E-23596 – Az NCPAP kerékpározás használata koraszülöttek leszoktatására

Véletlenszerű, kontrollált kísérlet az orr folyamatos pozitív légúti nyomásának (NCPAP) kerékpározásnak a sikeres elválasztásra gyakorolt ​​hatásának tanulmányozására, összehasonlítva a folyamatos nazális pozitív légúti nyomással (NCPAP) 25-28 hetes koraszülötteknél Háttér: Kanadában <28 koraszülött csecsemőknél a terhességi hetek az összes újszülött felvétel 12%-át teszik ki, és túlélésük 65%-ról 72%-ra nőtt. Albertában a koraszülések aránya nőtt az elmúlt néhány évben, és bár ezek a koraszülöttek a születések kis százalékát teszik ki, aránytalanul növelik a halálozást, a morbiditást és az orvosi ellátás költségeit. A hosszú távú idegrendszeri fejlődési fogyatékosság aránya is aránytalanul magas. Az újszülöttek lélegeztetése és az újszülöttgondozás terén elért fejlődés, beleértve a születés előtti szteroidok, a szülés utáni felületaktív anyagok fokozott alkalmazását, a jobb gépi lélegeztetést és a teljes parenterális táplálás korai alkalmazását, javította a rendkívül alacsony születési súlyú (ELBW) koraszülöttek túlélését. Ezen előrelépések ellenére a Bronchopulmonalis dysplasia (BPD) előfordulása ezeknél a csecsemőknél továbbra is magas Dél-Albertában.

A perinatális kockázati tényezők és a gépi lélegeztetés időtartama, beleértve a magas belélegzett oxigént, a magas belégzési csúcsnyomást, az alacsonyabb pozitív végkilégzési nyomást, a magasabb lélegeztetési sebességet és a hipokarbiát (a szén-dioxid parciális nyomása < 40 cm víz 48-96 órán belül) összefüggésbe hozható a BPD későbbi kialakulásával ezekben a koraszülöttekben. Bár a nyomás által kiváltott sérülés szerepet játszhat az „új” BPD-hez vezető sérülésben, az alveoláris túltágulás valószínűleg fontosabb tényező. Az atelektázia szintén hozzájárul a BPD-hez, mivel az atelektatikus tüdő lélegeztetése tüdőparenchyma sérüléséhez vezet az összeesett alveolusok ismételt felfújódása miatti puszta stressz miatt. A különféle megelőző és kezelési stratégiák ellenére, beleértve a permisszív hypercapniát, a nagyfrekvenciás lélegeztetést, az antioxidánsokat, az indometacint, a folyadékkorlátozást és a diuretikumok használatát, a BPD prevalenciája továbbra is elfogadhatatlanul magas. Nem világos, hogy a lélegeztetőgépben a koraszülött tüdőt érő minimális nyomásnak való kitettség megakadályozhatja-e a BPD növekvő előfordulását a folyamatos nazális pozitív légúti nyomás (NCPAP) ciklus (NCPAP néhány órás folyamatos orráramlással váltakozva) alkalmazásával, összehasonlítva a folyamatos NCPAP-val. A lélegeztetőgépre nehezedő nagy nyomás vagy a folyamatos NCPAP valószínűleg továbbra is a nyomás és térfogat által kiváltott tüdősérülések és a légzőizom kimerülésének hátterében áll.

A hosszan tartó lélegeztetés hajlamosíthatja a rekeszizomzati izomfibrillumok sorvadását vagy a normális növekedés kudarcát, ami hozzájárul a csecsemők mechanikus lélegeztetőgépes támogatásától való elválasztásának nehézségeihez, beleértve a nazális folyamatos pozitív légúti nyomást (NCPAP). A rekeszizom összehúzódási funkciójának életkortól és terhességtől függő változásai közé tartozik a csökkent fáradtságállóság az érés előrehaladtával és a lélegeztetőgép által kiváltott rekeszizom diszfunkció (VIDD). A magas munkavégzés, a gyors légzés és az alacsony oxidációs kapacitás kombinációja a légzőszervi betegségben szenvedő csecsemő légzőizom-fáradására utal. Még a rövid távú szabályozott gépi lélegeztetés is jelentős átalakulást és funkcionális változásokat idéz elő a membránban, ami akadályozhatja a lélegeztetőgép támogatásának megszüntetésére irányuló erőfeszítéseket.

A gépi lélegeztetés hosszan tartó használata fertőzésekkel, szubglottikus szűkülettel és aspirációval is összefüggésbe hozható. Ezért a klinikusok igyekeznek korán leszoktatni a lélegeztetőgépről, és elkerülni a reintubációt, miután a csecsemőket extubálták. Az extubáció utáni légzési elégtelenség klinikai tünetei közé tartozik az apnoe (hosszan tartó légzésleállás 20 másodpercig vagy tovább, és/vagy cianózissal társul; hirtelen, kifejezett sápadtság vagy hipotónia; bradycardia), légúti acidózis vagy növekvő oxigénigény. Ezek a problémák reintubációhoz és lélegeztetéshez vezethetnek, és ezzel együtt járnak morbiditási és gazdasági költségekkel. Úgy tűnik, hogy az NCPAP stabilizálja a felső légutakat, javítja a tüdőfunkciót és csökkenti az apnoét. Véletlenszerű kísérletek kimutatták, hogy az extubáció után profilaktikusan alkalmazott NCPAP csökkenti a további lélegeztetési támogatás szükségességét, és a mechanikus lélegeztetéshez képest alacsonyabb BPD előfordulási gyakorisággal jár. Az NCPAP támogatja az újszülött kompatibilis mellkasfalát pneumatikus sín segítségével, amely ellensúlyozza a belégzés során paradox mozgásra vagy a kilégzéskor való összeesésre való hajlamot. Az NCPAP-t az extubációs sikertelenség megelőzésére, valamint az intubáció és a lélegeztetés alternatívájaként alkalmazták légzési distressz szindróma esetén nagyon koraszülötteknél. A csecsemők NCPAP-ról való elválasztásának optimális módja továbbra is megválaszolatlan. Bár egyes újszülött intenzív osztályok megpróbálják hirtelen abbahagyni az NCPAP-t, a legtöbb esetben eseti alapon leszoktatják, fokozatosan csökkentve vagy az Infant Flow Driverrel (IFD) töltött időt, vagy az NCPAP-nyomást. Az NCPAP korai abbahagyása tüdőatelectasis, apnoe és bradycardia kockázatával járhat. Az NCPAP-ról való leszoktatás elmaradásának leggyakoribb oka a légúti acidózis, apnoe, bradycardia és a 60% fölé emelkedő oxigénszükséglet. Hasonlóképpen, az újralélegeztetés leggyakoribb oka a légúti acidózis. Egy 2011-es prospektív vizsgálatban, amelyet a légzési distressz szindrómában szenvedő koraszülötteknél végeztek, az NCPAP akadályozta a szisztémás és pulmonális vénás visszatérést, de nem veszélyeztette a szisztémás artériás nyomást vagy a pulzusszámot. A fontos kérdés ezért az NCPAP folytatásának indoklása, amikor a kiegészítő oxigénigény megszűnt, közepes vagy súlyos apnoe hiányában. A mechanikus lélegeztetés és az NCPAP egyaránt hajlamos barotraumákat és esetleg BPD-t okozni koraszülötteknél. Nem világos, hogy azok a koraszülöttek, akik NCPAP-cikluson mennek keresztül, szabad oxigénáramlással, kevésbé vannak-e kitéve a BPD-nek, mint azok, akik folyamatos NCPAP-függők. Egy 2011-es, az NCPAP abbahagyását célzó, randomizált, kontrollált vizsgálat során a szerzők azt találták, hogy szinte minden koraszülött, aki szobalevegőt lélegzik, elviselte az NCPAP 6 órás szünetét, anélkül, hogy az apnoe és a bradycardia fokozódott volna. Az NCPAP későbbi használatának csökkenését is megfigyelték. Ezek az eredmények egy olyan stratégia kidolgozásához vezettek, amely tovább csökkenti a lélegeztetőgép által kiváltott traumát és ezáltal a BPD-t. Ez a stratégia non-invazív, szakaszos, folyamatos pozitív légúti nyomású lélegeztetést alkalmazott, az NCPAP és a folyamatos orráramlás (CNF) váltakozásával az orrfogakon keresztül ELBW csecsemők számára. Ezt a lélegeztetési módszert NCPAP ciklusosnak nevezik. Szubjektív klinikai tapasztalataink szerint az NCPAP ciklikus alkalmazása CNF-fel csökkenti a légzéstámogatás időtartamát, és ezért várhatóan csökkenti a BPD előfordulását. A kerékpározás csökkenti az NCPAP időtartamát és a függőséget, az orrsövény traumáját és/vagy eltérését, a gyomorfeszülésből adódó táplálék-intoleranciát, a fájdalom/diszkomfort okozta izgatottságot és a nozokomiális fertőzést. Klinikai vizsgálatokban nem vizsgálták a kerékpározás előnyeit a folyamatos NCPAP-hoz képest koraszülötteknél. Ennek a kísérleti tanulmánynak a célja annak megállapítása, hogy az NCPAP-ciklus képes-e megakadályozni a reintubációt, csökkenteni a légzéstámogatás időtartamát és ezáltal a BPD előfordulását.

A tanulmány indoklása: Az irodalomban nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy azok a koraszülöttek, akiket folyamatos orrlevegő-áramlással (CNF) váltakozó NCPAP-ciklussal kezelnek, mint az NCPAP váltakozó CNF nélkül, jobban vagy rosszabbul teljesítenek a közvetlen újszülött időszakban. Azt gyanítjuk, hogy az NCPAP kerékpározás vagy az elválasztás fokozatosan áthelyezi a légzést a támogató beavatkozásról a baba felé anélkül, hogy a légzőizmokat elfáradna, és traumát okozna a fejlődő tüdőben. Jelenleg ezt a légzéstámogatási módot alkalmazzuk újszülött intenzív osztályunkon. Ezt nagyrészt a személyes preferenciák határozzák meg, kevés klinikai adattal, csak kísérleti vagy anekdotikus bizonyítékokkal, hosszú távú kimeneti adatok nélkül. Egy retrospektív vizsgálat, amely megerősítené a CNF-fel végzett ciklusos NCPAP előnyeit a folyamatos NCPAP-vel szemben, nem kivitelezhető, mivel ennek az alternatív terápiának az időtartama eltérő volt a különböző terhességi korú csecsemőknél. Egyenlőség alakult ki a ciklusos NCPAP-nak CNF-fel, illetve a CNF nélküli folyamatos NCPAP-val szemben koraszülötteknél. Ezért ésszerű lenne tanulmányozni az NCPAP kerékpározás előnyeit a folyamatos NCPAP-vel szemben koraszülötteknél. Kísérleti tanulmányunk az NCPAP kerékpározás, mint hasznos elválasztási mód fontosságával foglalkozik az ELBW csecsemőknél. Ennek a kísérleti tanulmánynak az eredményei a jövőbeni teljesítmény- és mintanagyság-számításokhoz fognak szolgálni egy nagyobb randomizált, kontrollált vizsgálathoz. Az ebből a tanulmányból nyert információk az újszülöttgyógyászatban meglévő ismeretek hiányosságait is pótolják, és megoldják a jelenlegi ellentmondásokat az NCPAP-ciklus CNF-fel való alkalmazásával, illetve a folyamatos NCPAP-val ELBW-csecsemőknél.

Hipotézis: Feltételezzük, hogy több csecsemő, aki NCPAP ciklust kap CNF-fel, 72 óra alatt leszoktatja sikeresen az orrágakat, mint a folyamatos NCPAP-ban.

A kísérleti tanulmány indoklása: Pilotanulmányunk egy kezdeti vagy előzetes vizsgálat, amelynek célja a kutatási hipotézis tesztelése, adatok gyűjtése, valamint a CNF-ciklusos NCPAP tudományos megközelítésének és módszertanának validálása a folyamatos NCPAP-val szemben. A tanulmány eredményeit egy randomizált, kontrollált vizsgálat megtervezésében és a működési támogatás igénylésében fogják alkalmazni.

Kutatási kérdés: A 25-28 hetes terhesség koraszülötteknél az NCPAP-ciklus CNF-fel történő alkalmazása lehetővé teszi-e a csecsemők sikeres leszoktatását az orrhegyre 72 óra alatt, összehasonlítva a folyamatos NCPAP-val?

Célkitűzés: Ennek a vizsgálatnak a célja annak meghatározása, hogy a CNF-et tartalmazó NCPAP-kezelés sikeresebb lesz-e a csecsemők 72 órán belüli orrhústól való elválasztásában, mint a koraszülötteknél a folyamatos NCPAP-kezelés.

Kutatási módszerek: 1. A vizsgálat felépítése: Javasolunk egy prospektív, nyílt, kísérleti, randomizált, kontrollált vizsgálatot két különböző módszerrel a légzéstámogatás extubáció után koraszülött csecsemőkben az újszülött intenzív osztályon. A légzéstámogatás két módszere az NCPAP és a CNF váltakozása a folyamatos NCPAP-val szemben.

2. A tantárgyak specifikációi: Beállítások: A vizsgálatot a Calgary állambeli Foothills Medical Center III. szintű újszülött intenzív osztályán végzik.

Célcsoport: Minden koraszülött, 25-28 hetes terhességi korban, újszülött intenzív osztályon.

Mintaválasztás: A csecsemőket a felvételi és kizárási kritériumok szerint azonosítják (lásd alább). Miután megkapták a szülő(k) tájékozott beleegyezését, véletlenszerű besorolásra kerülnek, és bevonják őket a vizsgálatba.

3. Véletlenszerűsítés: Ezt egy számítógépes véletlenszám-generátor segítségével érik el. Véletlenszerű 2-es és 4-es blokkméreteket fogunk használni, hogy növeljük annak valószínűségét, hogy az egyes csoportokba egyenlően kerüljenek be. A véletlenszerűsítési eljárás a helyszínen történik, elrejtik, és olyan egészségügyi személyzet végzi el, aki nem vesz részt a vizsgálatunkban. A kezelési kártyákat fóliába csomagoljuk, és átlátszatlan, sorszámmal ellátott, zárt borítékokba helyezzük, amelyeket az újszülött intenzív osztályon egy zárt fiókban tárolunk. A borítékokat a kiosztás időpontjában egymás után bontják fel. 4. Bevételi kritériumok: Minden koraszülött, aki a terhesség 25-28. hete között született, légzési distressz szindróma (RDS) miatt lélegeztetett, és legalább 72 órán keresztül NCPAP-re extubált. Az RDS-t klinikai kritériumok és radiológiai leletek határozzák meg. 5. Kizárási kritériumok: A súlyos veleszületett rendellenességekben szenvedő csecsemőket, beleértve a komplex szívbetegséget, a légzésdepresszió központi okait, a tartós pulmonális hipertóniát és a légszivárgást, kizárják a vizsgálatból. 6. Toborzás: A felvételi/kizárási kritériumoknak megfelelő csecsemőket azonosították, és a kutatók felkeresték szüleiket a korai klinikai folyamat során, miközben a baba még lélegeztetett, hogy tájékozott írásos beleegyezést kapjanak.

7. Beavatkozás: A csecsemők extubálására vonatkozó döntés meghozatalakor előre meghatározott extubációs kritériumokat használtunk. Az extubálás kritériumai a 16 cm-es víz maximális belégzési nyomása, 5 cm-es víz pozitív végső kilégzési nyomása, a szakaszos kötelező lélegeztetési sebesség 10-20 és a belélegzett oxigén aránya 0,30 vagy a kezelőorvos döntése alapján. Két órával az extubálás előtt a csecsemőket koffeinterápiában kezdték el. Minden csecsemőt Infant Flow Driver NCPAP-val extubáltunk a szokásos gyakorlat szerint. Azokat a csecsemőket, akik legalább 72 órán keresztül NCPAP-on maradnak, és megfelelnek az NCPAP-ról való elválasztás kritériumainak, véletlenszerűen besorolták vagy az elválasztási sémára kerékpározással, vagy a folyamatos NCPAP-kezelésre, kerékpározás nélkül.

Elválasztási rend az intervenciós karban: Az elválasztási protokoll a következő volt: - 10 óra NCPAP-on, majd 2 óra binazális Hudson orrkanülön 1 liter/perc áramlással 12 óra 8 óra NCPAP-on, majd 4 óra binasális Hudson orrkanül 1 literes sebességgel percenkénti áramlás 12 órán át 6 órán át NCPAP-on, majd 6 órán át binazális Hudson orrkanülön 1 liter/perc áramlással 24 órán keresztül, 4 órán át NCPAP-on, majd 8 órán át kétnazális Hudson orrkanülön 1 liter per perc áramlással 24 órán keresztül Minden csecsemő 12 órás periódusonként klinikailag értékelték, vérgázokkal és mellkas röntgenfelvétellel az első ciklus végén és a beavatkozás végén. Folyamatos NCPAP-kúra: Miután a csecsemőt véletlenszerűen besorolták ebbe a csoportba, Infant Flow Driver CPAP-ra helyezték 4 cm-es víznyomás mellett 72 órán keresztül folyamatosan. A 72 óra elteltével a csecsemőt 1 liter/perc sebességgel NP-re választották el. Ha egy csecsemő megfelel a sikertelenségi kritériumoknak, a folyamatos NCPAP újraindult. A vérgázelemzést 12 órás időközönként végezték el, ami megfelel a légzéstámogatásról való leszokás alatt álló csecsemők megfigyelésének standardjainak. A csecsemő ACoRN-pontszáma 12 óránként vagy akut állapotromlás esetén hamarabb kerül ábrázolásra. A sikert úgy határozták meg, hogy a beavatkozást követően 72 órán keresztül nem alkalmazzák az NCPAP-t. Az NCPAP-ról való leszoktatás kritériumai: 1) ACoRN légzési pontszám ≤ 4 és 2) NCPAP nyomás 5 cm víznek és 3) kiegészítő oxigénigény kevesebb, mint 40% és 4) hidrogénpotenciál (pH) >7,25 és 5) eltűrhető pihenőidő NCPAP jól az ápolás során.

Meghibásodási kritériumok:

1. Az ACoRN légzési pontszám ≥5 vagy az előző pontszámhoz képest 2 ponttal növekszik egy 12 órás időszak alatt, ill
2. kiegészítő oxigén több mint 50%, ill
3. acidózis pH-nál <7,25 ill
4. apnoe bradycardiával vagy deszaturációval, amely stimulációt igényel >1/óra ill
5. apnoés epizód, amely pozitív nyomású lélegeztetést igényel táskával és maszkkal 12 órán keresztül. A vizsgálat bármely pontján a retubáció kritériumai közé tartozik

1) Acidózis pH-nál ≤7,2 vagy két egymást követő pH-nál 7,25 vagy 2) Frakcionális belélegzett oxigén több mint 50%, vagy szén-dioxid parciális nyomása ≥70 vagy 3) Súlyos visszatérő apnoe (≥2 apnoe, amely időszakos pozitív nyomású lélegeztetést igényel).

Az oxigénkoncentrációt a klinikai csapat titrálja, hogy a bőrön keresztüli oxigéntelítettség elérje a 88 és 92% közötti értéket az újszülött intenzív osztályunk irányelvei szerint.

Adatgyűjtés:

Elsődleges eredmény: azoknak a csecsemőknek a száma, akik a beavatkozás 72 órájában elhagyták az NCPAP-t, és 72 órán keresztül nem kaptak NCPAP-t.

Másodlagos eredmény:

1. Az NCPAP teljes időtartama a beavatkozás után,
2. BPD a fogantatás utáni kor 36 hetében,
3. ROP 3. és több stádium Kiegészítő adatgyűjtés: terhességi kor, születési súly, RDS, születés előtti szteroidok, felületaktív kezelés, szepszis, intraventricularis vérzés, ductus arteriosisok, tüdőgyulladás, tüdővérzés, nekrotizáló enterocolitis. Egy adatgyűjtési űrlapot használunk a szülés előtti anamnézisre, a születési adatokra, a lélegeztetés részleteire, a beavatkozás részleteire, a szövődményekre és az eredményekre vonatkozó információk gyűjtésére.

Statisztikai megfontolások Mintanagyság: Mivel ez egy kísérleti vizsgálat volt, a kutatók azt tervezték, hogy minden csoportba 20 koraszülöttet vonnak be randomizálással. A tanulmány eredményei segítenek megtervezni egy teljes randomizált, kontrollált vizsgálatot. A teljes vizsgálati mintanagyság becsléséhez: A mintanagyságra vonatkozó becslések a kísérleti tanulmányunk eredményein alapulnak.

Adatelemzés: Az adatok elemzése statisztikai csomag statisztikai elemző rendszerrel (SAS) történt biostatisztika segítségével. Az arányok különbségének vizsgálatát elvégeztük, és a különbségre 95%-os konfidencia intervallumot adtak meg. A Student-féle t-próbát olyan folytonos változókra alkalmaztuk, ahol az adatok normális eloszlásúak, és a Chi-négyzet-próbát a kategorikus adatokhoz.

Etikai megfontolások: A tanulmányt benyújtották a Calgary Egyetem kutatásetikai bizottságának. A betegadatok bizalmas kezelését a vizsgálat során végig betartották. A vizsgálat száma csak az egyes betegeket azonosította. A szülőktől írásos beleegyezést kaptak a vizsgálatba való beiratkozás előtt. A vizsgálatban való részvétel önkéntes volt, és a szülők a vizsgálati időszak alatt bármikor visszavonhatták csecsemőiket.

A vizsgálat megvalósíthatósága: 2009-ben összesen 110 csecsemő született 25 és 28 hetes terhesség között a Foothills Medical Centerben. Ezért a kutatók azt tervezték, hogy a vizsgálatot két éven belül befejezik.