E-23596 - Gebruik van NCPAP-fietsen om te vroeg geboren baby's te spenen

Gerandomiseerde, gecontroleerde studie om het effect te bestuderen van cycli via de neus met continue positieve luchtwegdruk (NCPAP) op succesvol ontwennen in vergelijking met continue positieve luchtwegdruk via de neus (NCPAP) bij te vroeg geboren baby's met een zwangerschapsduur van 25-28 weken Achtergrond: in Canada, te vroeg geboren baby's van < 28 weken zwangerschap vormen 12% van alle opnames van pasgeborenen en hun overleving is gestegen van 65% naar 72%. In Alberta is het aantal vroeggeboorten de afgelopen jaren gestegen en hoewel deze vroeggeboren baby's een klein percentage van de geboorten uitmaken, dragen ze onevenredig bij aan de mortaliteit, morbiditeit en kosten van medische zorg. Hun percentage van langdurige neurologische ontwikkelingsstoornissen is ook onevenredig hoog. Vooruitgang in neonatale beademing en neonatale zorg, waaronder een toegenomen gebruik van antenatale steroïden, postnatale oppervlakteactieve stoffen, verbeterde mechanische beademing en vroeg gebruik van totale parenterale voeding, hebben de overleving van premature baby's met een extreem laag geboortegewicht (ELBW) verbeterd. Ondanks deze vooruitgang blijft de incidentie van bronchopulmonale dysplasie (BPD) bij deze baby's hoog in Zuid-Alberta.

Perinatale risicofactoren en de duur van mechanische beademing, waaronder hoge ingeademde zuurstof, hoge piekinademingsdruk, lagere positieve eind-uitademingsdruk, hogere ventilatiesnelheid en hypocarbia (partiële kooldioxidedruk < 40 cm water na 48 tot 96 uur) zijn geassocieerd met latere ontwikkeling van BPS bij deze te vroeg geboren baby's. Hoewel door druk veroorzaakt letsel een rol kan spelen bij het ontstaan ​​van 'nieuwe' borderline-stoornis, is alveolaire oververhitting waarschijnlijk een belangrijkere bijdragende factor. Atelectase draagt ​​ook bij aan BPS, aangezien ventilatie van de atelectatische long leidt tot longparenchymale schade door de enorme stress van het herhaaldelijk opnieuw opblazen van ingeklapte longblaasjes. Ondanks verschillende preventieve en behandelingsstrategieën, waaronder tolerante hypercapnie, hoogfrequente ventilatie, antioxidanten, indomethacine, vochtbeperking en gebruik van diuretica, blijft de prevalentie van BPS onaanvaardbaar hoog. Het is onduidelijk of minimale beademingsdrukblootstelling aan premature longen een toenemende incidentie van BPD zou kunnen voorkomen bij het gebruik van nasale continue positieve luchtwegdruk (NCPAP)-cycli (NCPAP gedurende een paar uur afgewisseld met continue neusstroom) in vergelijking met continue NCPAP. Hoge druk op het beademingsapparaat of continue NCPAP blijft mogelijk een onderliggend mechanisme voor door druk en volume veroorzaakt letsel aan de longen en uitputting van de ademhalingsspier.

Langdurige beademing kan myofibrillen in het middenrif vatbaar maken voor atrofie of falen van normale groei, wat bijdraagt ​​aan moeilijkheden bij het spenen van zuigelingen van mechanische beademingsondersteuning, waaronder nasale continue positieve luchtwegdruk (NCPAP). Leeftijds- en zwangerschapsafhankelijke veranderingen in de contractiele functie van het middenrif omvatten verminderde vermoeidheidsweerstand met voortschrijdende rijping en door ventilator veroorzaakte diafragmatische disfunctie (VIDD). De combinatie van veel werk, snelle ademhaling en lage oxidatieve capaciteit suggereert vermoeidheid van de ademhalingsspieren bij het kind met een luchtwegaandoening. Zelfs gecontroleerde mechanische beademing op korte termijn veroorzaakt significante hermodellering en functionele veranderingen van het middenrif, wat de inspanningen om de ondersteuning van de beademing te staken, zou kunnen belemmeren.

Langdurig gebruik van mechanische beademing is ook in verband gebracht met infecties, subglottische stenose en aspiratie. Daarom streven clinici ernaar om vroeg van de beademing af te komen en hertubatie te vermijden zodra baby's zijn geëxtubeerd. Klinische tekenen van respiratoire insufficiëntie na extubatie zijn apneu (langdurige onderbreking van de ademhaling gedurende 20 seconden of langer en/of geassocieerd met cyanose; abrupte, duidelijke bleekheid of hypotonie; bradycardie), respiratoire acidose of toenemende zuurstofbehoefte. Deze problemen kunnen leiden tot reïntubatie en beademing met de bijbehorende morbiditeit en economische kosten. NCPAP lijkt de bovenste luchtwegen te stabiliseren, de longfunctie te verbeteren en apneu te verminderen. Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat NCPAP, profylactisch toegepast na extubatie, de behoefte aan aanvullende beademingsondersteuning vermindert en geassocieerd is met een lagere incidentie van BPS in vergelijking met mechanische beademing. NCPAP ondersteunt de soepele borstwand van de pasgeborene door middel van een pneumatische spalk die de neiging tegengaat om paradoxaal te bewegen tijdens inspiratie of om in te zakken bij expiratie. NCPAP is gebruikt om falen van extubatie te voorkomen en als alternatief voor intubatie en beademing voor respiratory distress syndrome bij zeer premature baby's. De optimale methode om zuigelingen van NCPAP te spenen blijft onbeantwoord. Hoewel sommige neonatale intensive care-afdelingen abrupt stoppen met NCPAP, ontwennen de meeste op ad-hocbasis door de tijd die wordt besteed aan de Infant Flow Driver (IFD) of de NCPAP-druk geleidelijk te verminderen. Voortijdige stopzetting van NCPAP kan het risico van pulmonale atelectase, apneu en bradycardie met zich meebrengen. De meest voorkomende reden voor het niet afbouwen van NCPAP is respiratoire acidose, apneus, bradycardie en een toenemende zuurstofbehoefte van meer dan 60%. Evenzo is de meest voorkomende reden voor herventilatie respiratoire acidose. In een prospectieve studie in 2011 bij te vroeg geboren baby's met het verdwijnen van het respiratory distress syndrome, belemmerde NCPAP de systemische en pulmonale veneuze terugkeer, maar bracht het de systemische arteriële druk of hartslag niet in gevaar. De belangrijkste kwestie is daarom de grondgedachte van het voortzetten van NCPAP wanneer de aanvullende zuurstofbehoefte is beëindigd, bij afwezigheid van matige tot ernstige apneu. Mechanische beademing en NCPAP veroorzaken beide vaak barotrauma's en mogelijk BPS bij te vroeg geboren baby's. Het is onduidelijk of te vroeg geboren baby's die NCPAP-cycli ondergaan met vrije zuurstofstroom minder risico lopen op BPS in vergelijking met degenen die afhankelijk zijn van continue NCPAP. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie van stopzetting van NCPAP in 2011 ontdekten de auteurs dat bijna alle te vroeg geboren baby's die kamerlucht inademden een pauze van 6 uur in NCPAP tolereerden zonder toename van apneu en bradycardie. Er werd ook een vermindering van het daaropvolgende gebruik van NCPAP waargenomen. Deze bevindingen leidden tot de ontwikkeling van een strategie om beademingstrauma's en dus BPS verder te verminderen. Deze strategie maakte gebruik van niet-invasieve intermitterende continue positieve luchtwegdrukventilatie door NCPAP af te wisselen met continue neusstroom (CNF) via neustanden voor ELBW-zuigelingen. Deze manier van beademen wordt cyclisch van NCPAP genoemd. In onze subjectieve klinische ervaring vermindert cycli van NCPAP met CNF de duur van ademhalingsondersteuning en zou daarom naar verwachting de incidentie van BPS verminderen. Fietsen vermindert de duur van NCPAP en afhankelijkheid, trauma en/of afwijking van het neustussenschot, voedselintolerantie als gevolg van maagzwelling, agitatie door pijn/ongemak en nosocomiale infectie. De voordelen van cyclische NCPAP in vergelijking met continue NCPAP bij te vroeg geboren baby's zijn niet onderzocht in klinische onderzoeken. Het doel van deze pilotstudie is om het vermogen van NCPAP-cycli vast te stellen om reïntubatie te voorkomen, de duur van ademhalingsondersteuning te verkorten en daarmee de incidentie van BPS.

Rationale voor deze studie: Er is geen bewijs in de literatuur dat premature baby's die worden behandeld met NCPAP-cycli afgewisseld met continue nasale luchtstroom (CNF) versus NCPAP zonder alternerende CNF het beter of slechter doen in de onmiddellijke pasgeborene. We speculeren dat NCPAP fietsen of spenen het ademhalingswerk geleidelijk zal verschuiven van de ondersteunende interventie naar de baby zonder vermoeidheid van de ademhalingsspieren en trauma aan de zich ontwikkelende longen te veroorzaken. Momenteel wordt deze vorm van ademhalingsondersteuning gebruikt op onze neonatale intensive care-afdeling. Het wordt grotendeels bepaald door persoonlijke voorkeuren met weinig klinische gegevens, alleen experimenteel of anekdotisch bewijs zonder gegevens over langetermijnresultaten. Een retrospectief onderzoek ter bevestiging van de voordelen van cyclische NCPAP met CNF versus continue NCPAP is niet haalbaar aangezien de duur van deze alternatieve therapie varieerde bij baby's met verschillende zwangerschapsduur. Er is evenwicht over de rol van cyclische NCPAP met CNF versus continue NCPAP zonder CNF bij te vroeg geboren baby's. Daarom zou het verstandig zijn om de voordelen van NCPAP-cycli versus continue NCPAP bij te vroeg geboren baby's te bestuderen. Onze pilotstudie zal ingaan op het belang van NCPAP-fietsen als een nuttige manier van ontwennen bij ELBW-baby's. De resultaten van deze pilotstudie zullen toekomstige power- en steekproefomvangberekeningen vormen voor een grotere gerandomiseerde gecontroleerde studie. De informatie die uit deze studie wordt verkregen, zal ook hiaten opvullen in de bestaande kennis in neonatale geneeskunde en zal de huidige controverses over het gebruik van NCPAP-fietsen met CNF versus continue NCPAP bij ELBW-zuigelingen oplossen.

Hypothese: We veronderstellen dat meer baby's die NCPAP-cycli met CNF krijgen, binnen 72 uur met succes zullen wennen aan neustanden in vergelijking met continue NCPAP.

Reden voor pilotstudie: Onze pilotstudie is een initieel of voorbereidend onderzoek dat is ontworpen om de onderzoekshypothese te testen, gegevens te verzamelen en de wetenschappelijke benadering en methodologie voor NCPAP te valideren met CNF-cycli versus continue NCPAP. De resultaten van deze studie zullen worden toegepast bij het ontwerpen van een gerandomiseerde gecontroleerde studie en bij het aanvragen van een exploitatiesubsidie.

Onderzoeksvraag: Maakt het gebruik van NCPAP-cycli met CNF bij te vroeg geboren baby's met een zwangerschapsduur van 25-28 weken het succesvol spenen van baby's tot neustanden in 72 uur mogelijk in vergelijking met continue NCPAP?

Doel: Het doel van deze studie is om te bepalen of een regime op NCPAP met CNF meer succes zal hebben bij het spenen van baby's tot neustanden in 72 uur in vergelijking met continue NCPAP bij te vroeg geboren baby's.

Onderzoeksmethoden: 1. Onderzoeksopzet: We stellen een prospectieve, open-label, pilot, gerandomiseerde gecontroleerde studie voor van twee verschillende methoden van ademhalingsondersteuning na extubatie bij te vroeg geboren baby's op de neonatale intensive care-afdeling. De twee methoden van ademhalingsondersteuning zijn afwisselend NCPAP en CNF versus continue NCPAP.

2. Onderwerpspecificaties: Instellingen: De studie zal worden uitgevoerd op de niveau III neonatale intensive care-afdeling van het Foothills Medical Center in Calgary, Alberta.

Doelgroep: Alle premature baby's met een zwangerschapsduur van 25-28 weken die zijn opgenomen op de neonatale intensive care.

Steekproefselectie: baby's worden geïdentificeerd op basis van opname- en uitsluitingscriteria (hieronder beschreven). Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van hun ouder(s), worden ze gerandomiseerd en opgenomen in het onderzoek.

3.Randomisatie: dit wordt bereikt met behulp van een geautomatiseerde generator voor willekeurige getallen. We zullen willekeurige blokgroottes van 2 en 4 gebruiken om de kans op gelijke inschrijving in elke groep te vergroten. De randomisatieprocedure zal ter plaatse plaatsvinden, zal worden verborgen en uitgevoerd door gezondheidspersoneel dat niet betrokken zal zijn bij ons onderzoek. Kaarten voor behandelingstoewijzing worden in folie gewikkeld en in ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde verzegelde enveloppen gestoken die in een afgesloten lade op de neonatale intensive care worden bewaard. Enveloppen worden opeenvolgend geopend op het moment van toewijzing. 4. Inclusiecriteria: Alle premature baby's geboren tussen 25-28 weken zwangerschap, beademd voor respiratory distress syndrome (RDS) en geëxtubeerd naar NCPAP gedurende ten minste 72 uur komen in aanmerking. RDS zal worden bepaald door klinische criteria en radiologische bevindingen. 5. Uitsluitingscriteria: zuigelingen met ernstige aangeboren afwijkingen, waaronder complexe hartaandoeningen, centrale oorzaken van ademhalingsdepressie, aanhoudende pulmonale hypertensie en luchtlekken, worden van het onderzoek uitgesloten. 6. Werving: baby's die aan de opname-/uitsluitingscriteria voldeden, werden geïdentificeerd en onderzoekers benaderden hun ouders tijdens het vroege klinische verloop terwijl de baby nog beademd werd om geïnformeerde schriftelijke toestemming te verkrijgen.

7. Interventie: vooraf gedefinieerde extubatiecriteria werden gebruikt om de beslissing om baby's te extuberen te begeleiden. De criteria voor extubatie zijn maximale inspiratiedruk van 16 cm water, positieve eindexpiratoire druk van 5 cm water, intermitterende verplichte ventilatiesnelheid van 10 tot 20 en fractie ingeademde zuurstof 0,30 of op basis van de beslissing van de behandelende arts. Twee uur voorafgaand aan extubatie werden baby's gestart met cafeïnetherapie. Alle baby's werden volgens de standaardpraktijk geëxtubeerd naar Infant Flow Driver NCPAP. Baby's die ten minste 72 uur op NCPAP blijven en voldoen aan de criteria voor het ontwennen van NCPAP, werden gerandomiseerd naar het ontwenningsregime met fietsen of het continue NCPAP-regime zonder fietsen.

Ontwenningsregime in de interventiearm: Het ontwenningsprotocol was als volgt: 10 uur op NCPAP gevolgd door 2 uur op binasale Hudson's neuscanule met een flow van 1 liter per minuut gedurende 12 uur 8 uur op NCPAP gevolgd door 4 uur op binasale Hudson's neuscanule van 1 liter per minuut stroom gedurende 12 uur 6 uur op NCPAP gevolgd door 6 uur op binasale Hudson's neuscanule bij 1 liter per minuut stroom gedurende 24 uur 4 uur op NCPAP gevolgd door 8 uur op binasale Hudson's neuscanule bij 1 liter per minuut stroom gedurende 24 uur Elk kind werd na elke periode van 12 uur klinisch beoordeeld, met bloedgassen en een thoraxfoto aan het einde van de eerste cyclus en aan het einde van de interventie. Continu NCPAP-regime: Nadat de baby in deze groep was gerandomiseerd, werd hij/zij gedurende 72 uur continu op Infant Flow Driver CPAP geplaatst met een druk van 4 cm water. Na 72 uur werd het kind gespeend tot NP met 1 liter per minuut. Als een baby aan de faalcriteria voldoet, werd continue NCPAP opnieuw gestart. Bloedgasanalyse werd uitgevoerd met tussenpozen van 12 uur, wat in overeenstemming is met de zorgstandaard voor het monitoren van baby's die worden gespeend van ademhalingsondersteuning. De ACoRN-score van de baby wordt elke 12 uur uitgezet of eerder als er een acute verslechtering is. Succes werd gedefinieerd als het 72 uur na de interventie van NCPAP blijven. Ontwenning van NCPAP-criteria: 1) ACoRN-ademhalingsscore ≤4 en 2) NCPAP-drukken gelijk aan 5 cm water en 3) Aanvullende zuurstofbehoefte minder dan 40% en 4) potentieel van waterstof (pH) >7,25 en 5) Vrije tijd tolereren NCPAP goed tijdens verpleegkundige zorg.

Mislukkingscriteria:

1. ACoRN-ademhalingsscore ≥5 of stijging van vorige score met 2 punten in een periode van 12 uur of
2. aanvullende zuurstof meer dan 50% of
3. acidose met pH<7,25 of
4. apneu met bradycardie of desaturatie waarvoor stimulatie >1/uur nodig is of
5. apneu-episode die overdrukventilatie vereist met zak en masker in een periode van 12 uur. Criteria voor reïntubatie op elk moment tijdens het onderzoek zijn onder andere:

1) Acidose met pH ≤ 7,2 of twee opeenvolgende pH ≤ 7,25 of 2) Fractionele ingeademde zuurstof meer dan 50% of partiële kooldioxidedruk ≥ 70 of 3) Ernstige recidiverende apneu (≥ 2 apneu's die intermitterende overdrukventilatie vereisen).

De zuurstofconcentratie zal worden getitreerd door het klinische team om een ​​transcutane zuurstofverzadiging tussen 88 en 92% te bereiken volgens het beleid in onze neonatale intensive care-afdeling.

Gegevensverzameling:

Primair resultaat: aantal baby's dat na 72 uur na de interventie van de NCPAP afkwam en gedurende 72 uur van de NCPAP bleef.

Secundaire uitkomst:

1. Totale duur van NCPAP na de interventie,
2. BPD op 36 weken post-conceptionele leeftijd,
3. ROP stadium 3 en meer Aanvullende gegevensverzameling: zwangerschapsduur, geboortegewicht, RDS, antenatale steroïden, behandeling met oppervlakteactieve stoffen, sepsis, intraventriculaire bloeding, patente ductus arteriosen, longontsteking, longbloeding, necrotiserende enterocolitis. Een gegevensverzamelingsformulier zal worden gebruikt om informatie te verzamelen over de prenatale geschiedenis, geboortegegevens en details van ventilatie, details van interventie, complicaties en uitkomst.

Statistische overwegingen Steekproefomvang: aangezien dit een pilootstudie was, waren de onderzoekers van plan om 20 te vroeg geboren baby's in elke groep in te schrijven door middel van randomisatie. De resultaten van deze studie zullen helpen bij het plannen van een volledige gerandomiseerde gecontroleerde studie. Voor schatting van de volledige steekproefomvang: De schattingen van de steekproefomvang zullen gebaseerd zijn op de resultaten verkregen uit onze pilotstudie.

Gegevensanalyse: gegevens werden geanalyseerd met behulp van een statistisch pakket statistisch analysesysteem (SAS) met de hulp van een biostatisticus. Een test voor verschil in proporties werd uitgevoerd en een betrouwbaarheidsinterval van 95% voor het verschil werd verstrekt. Student's t-test werd gebruikt voor continue variabelen waarbij de gegevens normaal verdeeld zijn en Chi-kwadraat-test voor categorische gegevens.

Ethische overwegingen: De studie werd voorgelegd aan de ethische commissie voor onderzoek van de Universiteit van Calgary. Gedurende het hele onderzoek werd de vertrouwelijkheid van patiëntgegevens afgedwongen. Het studienummer identificeerde alleen elke patiënt. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de ouders voorafgaand aan inschrijving in het onderzoek. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig en ouders mochten hun baby's op elk moment tijdens de onderzoeksperiode terugtrekken.

Haalbaarheid van de studie: In het jaar 2009 werden in totaal 110 baby's geboren tussen 25 en 28 weken zwangerschap in het Foothills Medical Center. Daarom waren de onderzoekers van plan om de studie binnen twee jaar af te ronden.