E-23596 - Utilisation du cycle NCPAP pour sevrer les prématurés

Essai contrôlé randomisé pour étudier l'effet du cycle de la pression nasale positive continue (PPCN) sur le sevrage réussi par rapport à la pression nasale positive continue (PPCN) chez les prématurés de 25 à 28 semaines de gestation Contexte : Au Canada, les bébés prématurés de < 28 ans semaines de gestation représentent 12 % de toutes les admissions de nouveau-nés et leur survie est passée de 65 % à 72 %. En Alberta, le taux de naissances prématurées a augmenté au cours des dernières années et bien que ces bébés prématurés représentent un faible pourcentage des naissances, ils augmentent de manière disproportionnée la mortalité, la morbidité et le coût des soins médicaux. Leur taux d'incapacité neurodéveloppementale à long terme est également disproportionnellement élevé. Les progrès de la ventilation néonatale et des soins néonatals, notamment l'utilisation accrue de stéroïdes prénatals, de surfactant postnatal, l'amélioration de la ventilation mécanique et l'utilisation précoce de la nutrition parentérale totale, ont amélioré la survie des prématurés de poids extrêmement faible à la naissance (ELBW). Malgré ces progrès, l'incidence de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) chez ces nourrissons demeure élevée dans le sud de l'Alberta.

Les facteurs de risque périnataux et la durée de la ventilation mécanique, y compris l'oxygène inspiré élevé, la pression inspiratoire de pointe élevée, la pression positive de fin d'expiration plus faible, le taux de ventilation plus élevé et l'hypocarbie (pression partielle de dioxyde de carbone < 40 cm d'eau à 48 à 96 heures) sont associée au développement ultérieur du TPL chez ces prématurés. Bien que les lésions induites par la pression puissent jouer un rôle dans la lésion conduisant à un « nouveau » trouble borderline, la surdistension alvéolaire est susceptible d'être un facteur contributif plus important. L'atélectasie contribue également au trouble borderline, car la ventilation du poumon atélectasique entraîne des lésions parenchymateuses pulmonaires par le simple stress du regonflement répété des alvéoles effondrées. Malgré diverses stratégies de prévention et de traitement, notamment l'hypercapnie permissive, la ventilation à haute fréquence, les antioxydants, l'indométhacine, la restriction hydrique et l'utilisation de diurétiques, la prévalence du trouble borderline continue d'être inacceptablement élevée. Il n'est pas clair si l'exposition à la pression minimale du ventilateur des poumons prématurés pourrait empêcher l'augmentation de l'incidence de la DBP avec l'utilisation du cycle de pression nasale positive continue (NCPAP) (NCPAP pendant quelques heures en alternance avec un débit nasal continu) par rapport à la NCPAP continue. Une pression élevée sur le ventilateur ou une NCPAP continue reste peut-être un mécanisme sous-jacent pour les lésions pulmonaires induites par la pression et le volume et l'épuisement des muscles respiratoires.

Une ventilation prolongée peut prédisposer les myofibrilles diaphragmatiques à l'atrophie inutilisée ou à l'échec de la croissance normale, ce qui contribue aux difficultés de sevrage des nourrissons du support de ventilateur mécanique, y compris la pression nasale positive continue (PPNC). Les changements liés à l'âge et à la gestation dans la fonction contractile du diaphragme comprennent une diminution de la résistance à la fatigue avec l'avancement de la maturation et un dysfonctionnement diaphragmatique induit par le ventilateur (VIDD). La combinaison d'un travail intense, d'une respiration rapide et d'une faible capacité oxydative suggère une fatigue des muscles respiratoires chez le nourrisson atteint d'une maladie respiratoire. Même la ventilation mécanique contrôlée à court terme produit un remodelage important et des altérations fonctionnelles du diaphragme, ce qui pourrait entraver les efforts visant à interrompre l'assistance ventilatoire.

L'utilisation prolongée de la ventilation mécanique a également été associée à des infections, une sténose sous-glottique et une aspiration. Par conséquent, les cliniciens s'efforcent de sevrer tôt du ventilateur et d'éviter la réintubation une fois que les nourrissons sont extubés. Les signes cliniques d'insuffisance respiratoire après extubation comprennent l'apnée (arrêt prolongé de la respiration pendant 20 secondes ou plus et/ou associé à une cyanose ; pâleur ou hypotonie brutale et marquée ; bradycardie), une acidose respiratoire ou une augmentation des besoins en oxygène. Ces problèmes peuvent conduire à une réintubation et à une ventilation avec la morbidité et les coûts économiques qui en découlent. La NCPAP semble stabiliser les voies respiratoires supérieures, améliorer la fonction pulmonaire et réduire l'apnée. Des essais randomisés ont montré que la NCPAP, appliquée à titre prophylactique après l'extubation, réduit le besoin d'assistance ventilatoire supplémentaire et est associée à une incidence plus faible de TPL par rapport à la ventilation mécanique. La NCPAP soutient la paroi thoracique souple du nouveau-né en fournissant une attelle pneumatique pour contrecarrer la tendance à bouger paradoxalement pendant l'inspiration ou à s'effondrer à l'expiration. La NCPAP a été utilisée pour prévenir l'échec de l'extubation et comme alternative à l'intubation et à la ventilation pour le syndrome de détresse respiratoire chez les nourrissons très prématurés. La méthode optimale de sevrage des nourrissons de NCPAP reste sans réponse. Bien que certaines unités de soins intensifs néonatals essaient d'arrêter brusquement la NCPAP, la plupart sevrent de manière ponctuelle en diminuant progressivement le temps passé sur le pilote de débit infantile (IFD) ou la pression NCPAP. L'arrêt précoce de la NCPAP peut entraîner un risque d'atélectasie pulmonaire, d'apnée et de bradycardie. La raison la plus courante de l'échec du sevrage sous NCPAP est l'acidose respiratoire, les apnées, les bradycardies et l'augmentation des besoins en oxygène au-dessus de 60 %. De même, la cause la plus courante de reventilation est l'acidose respiratoire. Dans une étude prospective menée en 2011 sur des prématurés atteints d'un syndrome de détresse respiratoire en voie de résolution, la NCPAP a entravé le retour veineux systémique et pulmonaire, mais n'a pas compromis la pression artérielle systémique ni la fréquence cardiaque. La question importante est donc la justification de la poursuite de la NCPAP lorsque les besoins supplémentaires en oxygène sont terminés, en l'absence d'apnée modérée à sévère. La ventilation mécanique et la NCPAP ont toutes deux tendance à provoquer des barotraumatismes et éventuellement un trouble borderline chez les prématurés. Il n'est pas clair si les nourrissons prématurés qui subissent un cycle NCPAP avec un flux libre d'oxygène sont moins à risque de TPL que ceux qui dépendent d'une NCPAP continue. Dans un essai contrôlé randomisé sur l'arrêt du NCPAP en 2011, les auteurs ont constaté que presque tous les prématurés respirant l'air ambiant toléraient une pause de 6 heures dans le NCPAP sans augmentation de l'apnée et de la bradycardie. Une réduction de l'utilisation ultérieure de NCPAP a également été observée. Ces découvertes ont conduit au développement d'une stratégie visant à réduire davantage les traumatismes induits par les ventilateurs et donc le trouble borderline. Cette stratégie utilisait une ventilation à pression positive continue intermittente non invasive en alternant NCPAP avec flux nasal continu (CNF) via des lunettes nasales pour les nourrissons ELBW. Cette méthode de ventilation est appelée cycle de NCPAP. Dans notre expérience clinique subjective, le cycle de NCPAP avec CNF réduit la durée de l'assistance respiratoire et devrait donc réduire l'incidence de la DBP. Le cyclisme réduit la durée de la NCPAP et la dépendance, les traumatismes et/ou la déviation de la cloison nasale, l'intolérance alimentaire due à la distension gastrique, l'agitation causée par la douleur/l'inconfort et l'infection nosocomiale. Les avantages du cycle NCPAP par rapport à la NCPAP continue chez les prématurés n'ont pas été étudiés dans les essais cliniques. Le but de cette étude pilote est d'établir la capacité du cycle NCPAP à prévenir la réintubation, à diminuer la durée de l'assistance respiratoire et, par conséquent, l'incidence de la DBP.

Justification de cette étude : Il n'y a aucune preuve dans la littérature que les nourrissons prématurés qui sont traités avec un cycle NCPAP alternant avec un flux d'air nasal continu (CNF) par rapport à un NCPAP sans CNF alterné s'en sortent mieux ou moins bien pendant la période néonatale immédiate. Nous supposons que le cycle NCPAP ou le sevrage déplacera progressivement le travail de respiration de l'intervention de soutien vers le bébé sans produire de fatigue des muscles respiratoires et de traumatisme des poumons en développement. Actuellement, ce mode d'assistance respiratoire est utilisé dans notre unité de soins intensifs néonatals. Il est largement déterminé par les préférences personnelles avec peu de données cliniques, uniquement des preuves expérimentales ou anecdotiques sans aucune donnée sur les résultats à long terme. Une étude rétrospective pour confirmer les avantages du cycle NCPAP avec CNF par rapport à la NCPAP continue n'est pas réalisable car la durée de cette thérapie alternative a varié chez les nourrissons d'âges gestationnels différents. Il existe un équilibre concernant le rôle du cycle NCPAP avec CNF par rapport à la NCPAP continue sans CNF chez les prématurés. Par conséquent, il serait prudent d'étudier les avantages du cycle NCPAP par rapport à la NCPAP continue chez les prématurés. Notre étude pilote abordera l'importance du cycle NCPAP comme mode de sevrage utile chez les nourrissons ELBW. Les résultats de cette étude pilote éclaireront les futurs calculs de puissance et de taille d'échantillon pour un essai contrôlé randomisé plus vaste. Les informations obtenues à partir de cette étude combleront également les lacunes dans les connaissances existantes en médecine néonatale et résoudront les controverses actuelles concernant l'utilisation du cycle NCPAP avec CNF par rapport à la NCPAP continue chez les nourrissons ELBW.

Hypothèse : Nous émettons l'hypothèse que plus de nourrissons recevant un cycle NCPAP avec CNF réussiront à se sevrer aux lunettes nasales en 72 heures par rapport à la NCPAP continue.

Justification de l'étude pilote : notre étude pilote est une enquête initiale ou préliminaire conçue pour tester l'hypothèse de recherche, recueillir des données et valider l'approche scientifique et la méthodologie du NCPAP avec cycle CNF par rapport au NCPAP continu. Les résultats de cette étude seront appliqués à la conception d'un essai contrôlé randomisé et à la demande d'une subvention de fonctionnement.

Question de recherche : L'utilisation du cycle NCPAP avec CNF chez les prématurés de 25 à 28 semaines de gestation permet-elle un sevrage réussi des bébés aux lunettes nasales en 72 heures par rapport à la NCPAP continue ?

Objectif : Le but de cette étude est de déterminer si un régime de NCPAP avec CNF réussira mieux à sevrer les bébés aux lunettes nasales en 72 heures par rapport à la NCPAP continue chez les prématurés.

Méthodes de recherche : 1. Conception de l'étude : Nous proposons un essai contrôlé prospectif, ouvert, pilote et randomisé de deux méthodes différentes d'assistance respiratoire après extubation chez les prématurés dans l'unité de soins intensifs néonatals. Les deux méthodes d'assistance respiratoire alternent NCPAP et CNF par rapport à NCPAP continu.

2. Spécifications des sujets : Paramètres : L'étude sera menée dans l'unité de soins intensifs néonatals de niveau III du Foothills Medical Centre à Calgary, en Alberta.

Population cible : tous les prématurés âgés de 25 à 28 semaines d'âge gestationnel admis à l'unité de soins intensifs néonatals.

Sélection de l'échantillon : Les nourrissons seront identifiés selon des critères d'inclusion et d'exclusion (décrits ci-dessous). Après avoir obtenu le consentement éclairé de leur(s) parent(s), ils seront randomisés et inclus dans l'étude.

3.Randomisation : Ceci sera réalisé à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires informatisé. Nous utiliserons des tailles de bloc aléatoires de 2 et 4 pour augmenter la probabilité d'inscription égale dans chaque groupe. La procédure de randomisation aura lieu sur place, sera dissimulée et entreprise par le personnel de santé qui ne sera pas impliqué dans notre étude. Les cartes d'allocation de traitement seront emballées dans du papier d'aluminium et insérées dans des enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement qui seront conservées dans un tiroir verrouillé dans l'unité de soins intensifs néonatals. Les enveloppes seront ouvertes séquentiellement au moment de l'attribution. 4. Critères d'inclusion : Tous les prématurés nés entre 25 et 28 semaines de gestation, ventilés pour le syndrome de détresse respiratoire (SDR) et extubés au NCPAP pendant au moins 72 heures sont éligibles. Le SDR sera défini par des critères cliniques et des résultats radiologiques. 5. Critères d'exclusion : les nourrissons présentant des anomalies congénitales majeures, y compris une maladie cardiaque complexe, des causes centrales de dépression respiratoire, une hypertension pulmonaire persistante et des fuites d'air, seront exclus de l'étude. 6. Recrutement : Les nourrissons répondant aux critères d'inclusion/exclusion ont été identifiés et les enquêteurs ont approché leurs parents au début de l'évolution clinique alors que le bébé est encore ventilé pour obtenir un consentement écrit éclairé.

7. Intervention : Des critères d'extubation prédéfinis ont été utilisés pour guider la décision d'extuber les nourrissons. Les critères d'extubation sont une pression inspiratoire maximale de 16 cm d'eau, une pression expiratoire positive de 5 cm d'eau, un débit de ventilation obligatoire intermittent de 10 à 20 et une fraction d'oxygène inspiré de 0,30 ou selon la décision du médecin traitant. Deux heures avant l'extubation, les nourrissons ont commencé un traitement à la caféine. Tous les nourrissons ont été extubés sur Infant Flow Driver NCPAP conformément à la pratique standard. Les nourrissons, qui restent sous NCPAP pendant au moins 72 heures et répondent aux critères de sevrage de la NCPAP, ont été randomisés pour recevoir soit le régime de sevrage avec cycle, soit le régime NCPAP continu sans cycle.

Régime de sevrage dans le bras d'intervention : Le protocole de sevrage était le suivant : 10 heures sous NCPAP suivies de 2 heures sous canule nasale binasale d'Hudson à un débit de 1 litre par minute pendant 12 heures 8 heures sous NCPAP suivies de 4 heures sous canule nasale binasale d'Hudson à 1 litre par minute de débit pendant 12 heures 6 heures sous NCPAP suivies de 6 heures avec la canule nasale binasale de Hudson à un débit de 1 litre par minute pendant 24 heures 4 heures sous NCPAP suivies de 8 heures avec la canule nasale binasale de Hudson à un débit de 1 litre par minute pendant 24 heures Chaque nourrisson a été évalué après chaque période de 12 heures cliniquement, avec des gaz sanguins et une radiographie pulmonaire à la fin du premier cycle et à la fin de l'intervention. Régime NCPAP continu : Une fois que le nourrisson a été randomisé dans ce groupe, il a été placé sous Infant Flow Driver CPAP à une pression de 4 cm d'eau pendant 72 heures en continu. Au bout de 72 heures, le nourrisson a été sevré au NP à 1 litre par minute. Si un nourrisson répond aux critères d'échec, la NCPAP continue a été redémarrée. L'analyse des gaz sanguins a été effectuée à des intervalles de 12 heures, ce qui est conforme à la norme de soins pour la surveillance des nourrissons qui sont sevrés de l'assistance respiratoire. Le score ACoRN du nourrisson sera tracé toutes les 12 heures ou plus tôt en cas de détérioration aiguë. Le succès a été défini comme étant resté hors NCPAP pendant 72 heures après l'intervention. Critères de sevrage du NCPAP : 1) Score respiratoire ACoRN≤4 et 2) Pressions NCPAP égales à 5 cm d'eau et 3) Besoin supplémentaire en oxygène inférieur à 40 % et 4) Potentiel d'hydrogène (pH) > 7,25 et 5) Temps d'arrêt tolérant NCPAP bien pendant les soins infirmiers.

Critères d'échec :

1. Score respiratoire ACoRN ≥ 5 ou augmentation par rapport au score précédent de 2 points sur une période de 12 heures ou
2. oxygène supplémentaire supérieur à 50 % ou
3. acidose avec pH<7,25 ou
4. apnée avec bradycardie ou désaturation nécessitant une stimulation >1/heure ou
5. épisode apnéique nécessitant une ventilation à pression positive avec ballon et masque sur une période de 12 heures. Les critères de réintubation à tout moment de l'étude comprennent

1) Acidose avec pH ≤ 7,2 ou deux pH ≤ 7,25 consécutifs ou 2) Oxygène inspiré fractionné supérieur à 50 % ou Pression partielle de dioxyde de carbone ≥ 70 ou 3) Apnée récurrente sévère (≥ 2 apnées nécessitant une ventilation intermittente à pression positive).

La concentration en oxygène sera titrée par l'équipe clinique pour atteindre une saturation transcutanée en oxygène comprise entre 88 et 92 %, conformément à la politique de notre unité de soins intensifs néonatals.

Collecte de données:

Résultat principal : Nombre de bébés qui sont sortis du NCPAP à la fin des 72 heures de l'intervention et qui sont restés hors du NCPAP pendant 72 heures.

Résultat secondaire :

1. Durée totale du NCPAP après l'intervention,
2. BPD à 36 semaines d'âge post-conceptionnel,
3. ROP stade 3 et plus Collecte de données supplémentaires : âge gestationnel, poids à la naissance, RDS, stéroïdes anténataux, traitement par surfactant, septicémie, hémorragie intraventriculaire, persistance du canal artériel, pneumonie, hémorragie pulmonaire, entérocolite nécrosante. Un formulaire de collecte de données sera utilisé pour recueillir des informations concernant les antécédents prénatals, les données de naissance et les détails de la ventilation, les détails de l'intervention, les complications et les résultats.

Considérations statistiques Taille de l'échantillon : étant donné qu'il s'agissait d'une étude pilote, les enquêteurs ont prévu d'inscrire 20 enfants prématurés dans chaque groupe par randomisation. Les résultats de cette étude aideront à planifier un essai contrôlé randomisé complet. Pour l'estimation de la taille de l'échantillon de l'étude complète : Les estimations de la taille de l'échantillon seront basées sur les résultats obtenus à partir de notre étude pilote.

Analyse des données : les données ont été analysées à l'aide d'un système d'analyse statistique (SAS) avec l'aide d'un biostatisticien. Un test de différence de proportions a été effectué et un intervalle de confiance à 95 % pour la différence a été fourni. Le test t de Student a été utilisé pour les variables continues où les données sont normalement distribuées et le test du chi carré pour les données catégorielles.

Considérations éthiques : L'étude a été soumise au comité d'éthique de la recherche de l'Université de Calgary. La confidentialité des données des patients a été respectée tout au long de l'étude. Le numéro d'étude identifiait chaque patient uniquement. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des parents avant l'inscription à l'étude. La participation à l'étude était volontaire et les parents étaient autorisés à retirer leurs enfants à tout moment pendant la période d'étude.

Faisabilité de l'étude : En 2009, un total de 110 nourrissons sont nés entre 25 et 28 semaines de gestation au Foothills Medical Centre. Par conséquent, les enquêteurs ont prévu de terminer l'étude dans un délai de deux ans.