E-23596 - Brug af NCPAP-cykling til at fravænne for tidligt fødte spædbørn

Randomiseret kontrolleret forsøg til undersøgelse af virkningen af ​​nasal kontinuerligt positivt luftvejstryk (NCPAP) cykling på vellykket fravænning sammenlignet med kontinuerligt nasal positivt luftvejstryk (NCPAP) hos præmature spædbørn i 25-28 ugers svangerskab Baggrund: I Canada, præmature børn på < 28 graviditetsuge udgør 12 % af alle nyfødte indlæggelser, og deres overlevelse er steget fra 65 % til 72 %. I Alberta er den præmature fødselsrate steget i løbet af de sidste mange år, og selvom disse præmature spædbørn udgør en lille procentdel af fødslerne, øger de dødeligheden, sygeligheden og udgifterne til lægebehandling uforholdsmæssigt meget. Deres frekvens af langvarig neuroudviklingshandicap er også uforholdsmæssig høj. Fremskridt inden for neonatal ventilation og neonatal pleje, herunder øget brug af prænatale steroider, postnatale overfladeaktive stoffer, forbedret mekanisk ventilation og tidlig brug af total parenteral ernæring har forbedret overlevelsen af ​​for tidligt fødte spædbørn med ekstrem lav fødselsvægt (ELBW). På trods af disse fremskridt er forekomsten af ​​bronkopulmonal dysplasi (BPD) hos disse spædbørn fortsat høj i det sydlige Alberta.

Perinatale risikofaktorer og varigheden af ​​mekanisk ventilation, herunder højt indåndet ilt, højt maksimalt inspiratorisk tryk, lavere positivt slutekspiratorisk tryk, højere ventilationshastighed og hypocarbia (partialtryk af kuldioxid < 40 cm vand efter 48 til 96 timer) er forbundet med senere udvikling af BPD hos disse for tidligt fødte spædbørn. Selvom tryk-induceret skade kan spille en rolle i den skade, der fører til "ny" BPD, er alveolær overudspilning sandsynligvis en vigtigere medvirkende faktor. Atelektasis bidrager også til BPD, da ventilation af den atelektatiske lunge fører til pulmonal parenkymal skade på grund af den rene belastning af gentagne gange genopblåsning af kollapsede alveoler. På trods af forskellige forebyggende og behandlingsstrategier, herunder permissiv hyperkapni, højfrekvent ventilation, antioxidanter, indometacin, væskerestriktion og brug af diuretika, er forekomsten af ​​BPD fortsat uacceptabel høj. Det er uklart, om minimum ventilatortrykseksponering for for tidlige lunger kan forhindre stigende forekomst af BPD ved brug af nasal kontinuert positivt luftvejstryk (NCPAP) cykling (NCPAP i et par timer alternerende med kontinuerlig nasal flow) sammenlignet med kontinuerlig NCPAP. Højt tryk på ventilatoren eller kontinuerlig NCPAP forbliver muligvis en underliggende mekanisme for tryk- og volumeninduceret skade på lungerne og udmattelse af åndedrætsmusklen.

Længerevarende ventilation kan disponere diafragmatiske myofibriller til at udelukke atrofi eller svigt af normal vækst, hvilket bidrager til vanskeligheder med at fravænne spædbørn fra mekanisk ventilatorstøtte, herunder nasal kontinuerligt positivt luftvejstryk (NCPAP). Alders- og graviditetsafhængige ændringer i membranens kontraktile funktion omfatter nedsat træthedsmodstand med fremadskridende modning og Ventilator Induced Diaphragmatic Dysfunction (VIDD). Kombinationen af ​​højt arbejde, hurtig vejrtrækning og lav oxidativ kapacitet tyder på træthed i respiratoriske muskler hos spædbarnet med luftvejssygdomme. Selv kortvarig styret mekanisk ventilation giver betydelige ombygninger og funktionelle ændringer af membranen, hvilket kan hæmme indsatsen for at afbryde ventilatorstøtten.

Langvarig brug af mekanisk ventilation har også været forbundet med infektioner, subglottisk stenose og aspiration. Derfor stræber klinikere efter at vænne sig tidligt fra respiratoren og undgå reintubation, når spædbørn er ekstuberet. Kliniske tegn på respirationssvigt efter ekstubation omfatter apnø (langvarig ophør af respiration i 20 sekunder eller mere og/eller forbundet med cyanose; pludselig, markant bleghed eller hypotoni; bradykardi), respiratorisk acidose eller stigende iltbehov. Disse problemer kan føre til reintubation og ventilation med deres medfølgende sygelighed og økonomiske omkostninger. NCPAP ser ud til at stabilisere de øvre luftveje, forbedre lungefunktionen og reducere apnø. Randomiserede forsøg har vist, at NCPAP, anvendt profylaktisk efter ekstubation, reducerer behovet for yderligere ventilatorstøtte og er forbundet med en lavere forekomst af BPD sammenlignet med mekanisk ventilation. NCPAP understøtter den nyfødtes eftergivende brystvæg ved at give en pneumatisk skinne for at modvirke tendensen til at bevæge sig paradoksalt under inspiration eller til at kollapse ved udånding. NCPAP er blevet brugt til at forhindre ekstubationssvigt og som et alternativ til intubation og ventilation for respiratory distress syndrome hos meget præmature spædbørn. Den optimale metode til at fravænne spædbørn fra NCPAP forbliver ubesvaret. Selvom nogle neonatale intensivafdelinger forsøger brat seponering af NCPAP, afvænner de fleste på ad hoc-basis ved gradvist at reducere enten den tid, der bruges på Infant Flow Driver (IFD) eller NCPAP-trykket. Tidlig seponering af NCPAP kan medføre risiko for pulmonal atelektase, apnø og bradykardi. Den mest almindelige årsag til manglende afvænning med NCPAP er respiratorisk acidose, apnøer, bradykardi og stigende iltbehov over 60 %. Tilsvarende er den mest almindelige årsag til genventilation respiratorisk acidose. I et prospektivt studie i 2011 på for tidligt fødte spædbørn med resolverende respiratory distress syndrome, hæmmede NCPAP systemisk og pulmonær venøs tilbagevenden, men kompromitterede ikke det systemiske arterielle tryk eller hjertefrekvens. Det vigtige spørgsmål er derfor begrundelsen for at fortsætte NCPAP, når det supplerende iltbehov er ophørt, i fravær af moderat til svær apnø. Mekanisk ventilation og NCPAP har begge tendens til at forårsage barotraumer og muligvis BPD hos præmature spædbørn. Det er uklart, om for tidligt fødte børn, der gennemgår NCPAP-cykling med frit flow af ilt, har mindre risiko for BPD sammenlignet med dem, der er afhængige af kontinuerlig NCPAP. I et randomiseret kontrolleret forsøg med seponering af NCPAP i 2011 fandt forfatterne, at næsten alle præmature spædbørn, der pustede luft i rummet, tolererede en pause på 6 timer i NCPAP uden stigning i apnø og bradykardi. En reduktion i den efterfølgende brug af NCPAP blev også observeret. Disse resultater førte til udviklingen af ​​en strategi til yderligere at reducere ventilatorinduceret traume og dermed BPD. Denne strategi brugte ikke-invasiv intermitterende kontinuerlig positiv luftvejstrykventilation ved at skifte NCPAP med kontinuerlig næsestrøm (CNF) via næseben til ELBW-spædbørn. Denne ventilationsmetode kaldes cykling af NCPAP. I vores subjektive kliniske erfaring reducerer cykling af NCPAP med CNF varigheden af ​​respiratorisk støtte og forventes derfor at reducere forekomsten af ​​BPD. Cykling reducerer varigheden af ​​NCPAP og afhængighed, traumer og/eller afvigelse af næseseptum, foderintolerance på grund af gastrisk udspilning, agitation fra smerte/ubehag og nosokomial infektion. Fordelene ved at cykle NCPAP sammenlignet med kontinuerlig NCPAP hos præmature spædbørn er ikke blevet undersøgt i kliniske forsøg. Formålet med denne pilotundersøgelse er at fastslå NCPAP-cyklens evne til at forhindre reintubation, reducere varigheden af ​​respiratorisk støtte og dermed forekomsten af ​​BPD.

Begrundelse for denne undersøgelse: Der er ingen evidens i litteraturen for, at for tidligt fødte spædbørn, der behandles med NCPAP cykling alternerende med kontinuerlig nasal luftstrøm (CNF) versus NCPAP uden alternerende CNF klarer sig bedre eller dårligere i den umiddelbare nyfødte periode. Vi spekulerer i, at NCPAP-cykling eller fravænning gradvist vil flytte arbejdet med at trække vejret fra den støttende intervention til babyen uden at producere træthed af åndedrætsmuskler og traumer til de udviklende lunger. I øjeblikket bruges denne form for respiratorisk støtte på vores neonatale intensivafdeling. Det er i vid udstrækning bestemt af personlige præferencer med få kliniske data, kun eksperimentelle eller anekdotiske beviser uden nogen langsigtede udfaldsdata. En retrospektiv undersøgelse for at bekræfte fordelene ved at cykle NCPAP med CNF versus kontinuerlig NCPAP er ikke gennemførlig, da varigheden af ​​denne alternative behandling har varieret hos spædbørn i forskellige svangerskabsalder. Der er ligevægt med hensyn til rollen af ​​at cykle NCPAP med CNF versus kontinuerlig NCPAP uden CNF hos præmature spædbørn. Derfor ville det være klogt at undersøge fordelene ved NCPAP-cykling versus kontinuerlig NCPAP hos for tidligt fødte børn. Vores pilotundersøgelse vil behandle vigtigheden af ​​NCPAP-cykling som en nyttig fravænningsmetode hos ELBW-spædbørn. Resultaterne af denne pilotundersøgelse vil informere fremtidige effekt- og stikprøvestørrelsesberegninger for et større randomiseret kontrolleret forsøg. Information opnået fra denne undersøgelse vil også udfylde huller i den eksisterende viden inden for neonatal medicin og vil løse aktuelle kontroverser vedrørende brugen af ​​NCPAP-cykling med CNF versus kontinuerlig NCPAP hos ELBW-spædbørn.

Hypotese: Vi antager, at flere spædbørn, der modtager NCPAP-cykling med CNF, med succes vil vænne sig til næseben på 72 timer sammenlignet med kontinuerlig NCPAP.

Begrundelse for pilotundersøgelse: Vores pilotundersøgelse er en indledende eller foreløbig undersøgelse designet til at teste forskningshypoteser, indsamle data og validere den videnskabelige tilgang og metodologi for NCPAP med CNF-cykling versus kontinuerlig NCPAP. Resultaterne af denne undersøgelse vil blive anvendt til at designe et randomiseret kontrolleret forsøg og ved ansøgning om driftstilskud.

Forskningsspørgsmål: Muliggør brugen af ​​NCPAP-cykling med CNF hos præmature spædbørn i 25-28 ugers svangerskab vellykket fravænning af babyer til næseben på 72 timer sammenlignet med kontinuerlig NCPAP?

Formål: Formålet med denne undersøgelse er at bestemme, om et regime på NCPAP med CNF vil være mere succesfuldt til at fravænne babyer til næseben på 72 timer sammenlignet med kontinuerlig NCPAP hos præmature spædbørn.

Forskningsmetoder: 1. Studiedesign: Vi foreslår et prospektivt, åbent, pilot-, randomiseret kontrolleret forsøg med to forskellige metoder til respiratorisk støtte efter ekstubation hos for tidligt fødte spædbørn på neonatal intensivafdeling. De to metoder til åndedrætsstøtte er alternerende NCPAP og CNF versus kontinuerlig NCPAP.

2. Emner specifikationer: Indstillinger: Undersøgelsen vil blive udført på niveau III neonatal intensiv afdeling på Foothills Medical Center i Calgary, Alberta.

Målpopulation: Alle præmature spædbørn 25-28 ugers svangerskabsalder indlagt på neonatal intensivafdeling.

Prøveudvælgelse: Spædbørn vil blive identificeret i henhold til inklusions- og eksklusionskriterier (beskrevet nedenfor). Efter at have indhentet informeret samtykke fra deres forælder(e), vil de blive randomiseret og inkluderet i undersøgelsen.

3.Randomisering: Dette vil blive opnået ved hjælp af en computerstyret tilfældig talgenerator. Vi vil bruge tilfældige blokstørrelser på 2 og 4 for at øge sandsynligheden for lige tilmelding i hver gruppe. Randomiseringsproceduren vil finde sted på stedet, vil blive skjult og udført af sundhedspersonale, som ikke vil være involveret i vores undersøgelse. Behandlingstildelingskort vil blive pakket ind i folie og indsat i uigennemsigtige sekventielt nummererede forseglede kuverter, som opbevares i en låst skuffe på neonatal intensivafdelingen. Konvolutter vil blive åbnet sekventielt på tidspunktet for tildelingen. 4. Inklusionskriterier: Alle for tidligt fødte spædbørn født mellem 25-28 ugers svangerskab, ventileret for respiratory distress syndrome (RDS) og ekstuberet til NCPAP i mindst 72 timer er kvalificerede. RDS vil blive defineret af kliniske kriterier og radiologiske fund. 5. Eksklusionskriterier: Spædbørn med alvorlige medfødte anomalier, herunder kompleks hjertesygdom, centrale årsager til respirationsdepression, vedvarende pulmonal hypertension og luftlækager vil blive udelukket fra undersøgelsen. 6. Rekruttering: Spædbørn, der opfylder inklusions-/udelukkelseskriterierne, blev identificeret, og efterforskerne henvendte sig til deres forældre under det tidlige kliniske forløb, mens barnet stadig er ventileret for at opnå informeret skriftligt samtykke.

7. Intervention: Foruddefinerede ekstubationskriterier blev brugt til at vejlede beslutningen om at ekstubere spædbørn. Kriterierne for ekstubation er maksimalt inspiratorisk tryk på 16 cm vand, positivt endeekspiratorisk tryk på 5 cm vand, intermitterende obligatorisk ventilationshastighed på 10 til 20 og fraktion af indåndet ilt 0,30 eller baseret på behandlende læges beslutning. To timer før ekstubation blev spædbørn startet på koffeinterapi. Alle spædbørn blev ekstuberet til Infant Flow Driver NCPAP i henhold til standardpraksis. Spædbørn, som forbliver på NCPAP i mindst 72 timer og opfylder kriterierne for fravænning fra NCPAP, blev randomiseret til enten fravænningskuren med cykling eller den kontinuerlige NCPAP-kur uden cykling.

Fravænningsregime i interventionsarm: Fravænningsprotokollen var som følger:- 10 timer på NCPAP efterfulgt af 2 timer på binasal Hudsons næsekanyle ved 1 liter pr. minut flow i 12 timer 8 timer på NCPAP efterfulgt af 4 timer på binasal Hudsons næsekanyle ved 1 liter minut flow i 12 timer 6 timer på NCPAP efterfulgt af 6 timer på binasal Hudsons næsekanyle ved 1 liter per minut flow i 24 timer 4 timer på NCPAP efterfulgt af 8 timer på binasal Hudsons næsekanyle ved 1 liter per minut flow i 24 timer Hvert spædbarn blev vurderet efter hver 12-timers periode klinisk med blodgasser og et røntgenbillede af thorax i slutningen af ​​den første cyklus og ved slutningen af ​​interventionen. Kontinuerlig NCPAP-kur: Efter at spædbarnet er randomiseret til denne gruppe, blev han/hun anbragt på Infant Flow Driver CPAP ved et tryk på 4 cm vand i 72 timer kontinuerligt. Efter 72 timer blev spædbarnet fravænnet til NP med 1 liter pr. minut. Hvis et spædbarn opfylder fejlkriterierne, blev kontinuerlig NCPAP genstartet. Blodgasanalyse blev udført med 12-timers intervaller, hvilket er i overensstemmelse med standarden for pleje til overvågning af spædbørn, der bliver vænnet fra respiratorisk støtte. Spædbarnets ACoRN-score vil blive plottet hver 12. time eller tidligere, hvis der er en akut forværring. Succes blev defineret som at forblive fra NCPAP i 72 timer efter interventionen. Fravænning fra NCPAP Kriterier: 1) ACoRN respirationsscore≤4 og 2) NCPAP-tryk svarende til 5 cm vand og 3) Supplerende iltbehov mindre end 40 % og 4) potentiale for brint (pH) >7,25 og 5) Tolererer afspadsering NCPAP godt under sygepleje.

Fejlkriterier:

1. ACoRN respirationsscore ≥5 eller stigning fra tidligere score med 2 point i en 12 timers periode eller
2. supplerende ilt mere end 50 % eller
3. acidose med pH<7,25 eller
4. apnø med bradykardi eller desaturation, der kræver stimulering >1/time eller
5. apnøepisode, der kræver positiv trykventilation med pose og maske i en 12 timers periode. Kriterier for at reintubere på ethvert tidspunkt under undersøgelsen omfatter

1) Acidose med pH ≤7,2 eller to på hinanden følgende pH≤7,25 eller 2) Fraktionelt indåndet oxygen mere end 50 % eller partialtryk af kuldioxid ≥70 eller 3) Alvorlig tilbagevendende apnø (≥2 apnøer, der kræver intermitterende positiv-tryksventilation).

Iltkoncentrationen vil blive titreret af det kliniske team for at opnå en transkutan iltmætning på mellem 88 og 92 % i henhold til politikken på vores neonatale intensivafdeling.

Dataindsamling:

Primært resultat: Antal babyer, der forlod NCPAP ved udgangen af ​​72 timer efter interventionen og forblev uden NCPAP i 72 timer.

Sekundært resultat:

1. Samlet varighed af NCPAP efter interventionen,
2. BPD ved 36 uger efter undfangelsesalderen,
3. ROP trin 3 og mere Yderligere dataindsamling: gestationsalder, fødselsvægt, RDS, antenatale steroider, overfladeaktivt behandling, sepsis, Intraventrikulær blødning, Patent ductus arterioser, lungebetændelse, lungeblødning, Nekrotiserende enterocolitis. En dataindsamlingsformular vil blive brugt til at indsamle oplysninger om svangerskabshistorien, fødselsdata og detaljer om ventilation, detaljer om intervention, komplikationer og udfald.

Statistiske overvejelser Prøvestørrelse: Da dette var en pilotundersøgelse, planlagde efterforskerne at indskrive 20 for tidligt fødte spædbørn i hver gruppe ved randomisering. Resultaterne af denne undersøgelse vil hjælpe med at planlægge et komplet randomiseret kontrolleret forsøg. For fuld undersøgelsesstikprøvestørrelsesestimation: Prøvestørrelsesestimaterne vil være baseret på resultaterne opnået fra vores pilotundersøgelse.

Dataanalyse: Data blev analyseret ved hjælp af statistisk pakke statistisk analysesystem (SAS) med bistand fra en biostatistiker. En test for forskel i proportioner blev udført, og et 95 % konfidensinterval for forskellen blev givet. Elevens t-test blev brugt til kontinuerte variable, hvor dataene er normalfordelt og Chi square-test til kategoriske data.

Etiske overvejelser: Undersøgelsen blev forelagt for det forskningsetiske råd ved University of Calgary. Fortroligheden af ​​patientdata blev håndhævet gennem hele undersøgelsen. Studienummer identificerede kun hver patient. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra forældre før tilmelding til undersøgelsen. Deltagelse i undersøgelsen var frivillig, og forældre fik lov til at trække deres spædbørn tilbage på et hvilket som helst tidspunkt i undersøgelsesperioden.

Gennemførlighed af undersøgelsen: I år 2009 blev i alt 110 spædbørn født mellem 25 og 28 ugers svangerskab på Foothills Medical Center. Derfor planlagde efterforskerne at afslutte undersøgelsen inden for to år.