E-23596 - 使用 NCPAP 循环给早产儿断奶

随机对照试验研究经鼻持续气道正压通气 (NCPAP) 循环与持续经鼻气道正压通气 (NCPAP) 相比对妊娠 25-28 周早产儿成功断奶的影响 背景：在加拿大，< 28 岁的早产儿妊娠周数占所有入院新生儿的 12%，他们的存活率从 65% 增加到 72%。 在艾伯塔省，早产率在过去几年一直在上升，尽管这些早产儿只占新生儿的一小部分，但它们不成比例地增加了死亡率、发病率和医疗费用。 他们的长期神经发育障碍率也高得不成比例。 新生儿通气和新生儿护理的进步，包括增加使用产前类固醇、产后表面活性剂、改进机械通气和早期使用全肠外营养，提高了极低出生体重 (ELBW) 早产儿的存活率。 尽管取得了这些进步，但这些婴儿的支气管肺发育不良 (BPD) 的发病率在南艾伯塔省仍然很高。

围产期危险因素和机械通气持续时间，包括吸氧量高、吸气峰压高、呼气末正压低、通气率高和低碳酸血症（48 至 96 小时二氧化碳分压 < 40 cm 水柱）与这些早产儿 BPD 的后期发展有关。 尽管压力引起的损伤可能在导致“新”BPD 的损伤中发挥作用，但肺泡过度扩张可能是一个更重要的促成因素。 肺不张也有助于 BPD，因为不张肺通气会通过反复再充气塌陷肺泡的巨大压力导致肺实质损伤。 尽管有各种预防和治疗策略，包括允许性高碳酸血症、高频通气、抗氧化剂、吲哚美辛、限制液体摄入和使用利尿剂，但 BPD 的患病率仍然高得令人无法接受。 与连续 NCPAP 相比，使用经鼻持续气道正压通气 (NCPAP) 循环（NCPAP 持续数小时与连续鼻腔通气交替进行几个小时）是否可以防止早产肺的最小呼吸机压力暴露增加 BPD 的发生率尚不清楚。 呼吸机上的高压或持续的 NCPAP 可能仍然是压力和容量引起的肺部损伤和呼吸肌衰竭的潜在机制。

长时间通气可能使膈肌肌原纤维容易萎缩或正常生长失败，这导致婴儿难以脱离机械呼吸机支持，包括经鼻持续气道正压通气 (NCPAP)。 隔膜收缩功能的年龄和妊娠依赖性变化包括随着成熟度的提高而降低的疲劳抵抗力和呼吸机引起的隔膜功能障碍 (VIDD)。 高负荷、快速呼吸和低氧化能力的结合表明患有呼吸系统疾病的婴儿存在呼吸肌疲劳。 即使是短期的受控机械通气也会对膈肌产生显着的重塑和功能改变，这可能会阻碍停止呼吸机支持的努力。

长期使用机械通气也与感染、声门下狭窄和误吸有关。 因此，临床医生努力尽早脱离呼吸机，并避免在婴儿拔管后重新插管。 拔管后呼吸衰竭的临床体征包括呼吸暂停（呼吸停止时间延长 20 秒或更长时间和/或伴发绀；突然、明显的苍白或张力减退；心动过缓）、呼吸性酸中毒或需氧量增加。 这些问题可能导致重新插管和通气，以及随之而来的发病率和经济成本。 NCPAP 似乎可以稳定上呼吸道，改善肺功能并减少呼吸暂停。 随机试验表明，拔管后预防性应用 NCPAP 可减少对额外通气支持的需求，并且与机械通气相比，BPD 的发生率较低。 NCPAP 通过提供气动夹板来支持新生儿的顺应性胸壁，以抵消吸气期间反常移动或呼气时塌陷的趋势。 NCPAP 已被用于预防拔管失败，并作为极早产儿呼吸窘迫综合征插管和通气的替代方法。 婴儿从 NCPAP 断奶的最佳方法仍然没有答案。 尽管一些新生儿重症监护病房尝试突然停止 NCPAP，但大多数都是通过逐渐减少花在婴儿流量驱动器 (IFD) 或 NCPAP 压力上的时间来临时断奶。 早期停用 NCPAP 可能会带来肺不张、呼吸暂停和心动过缓的风险。 NCPAP 脱机失败的最常见原因是呼吸性酸中毒、呼吸暂停、心动过缓和氧需求增加超过 60%。 同样，重新通气的最常见原因是呼吸性酸中毒。 在 2011 年一项针对呼吸窘迫综合征缓解的早产儿的前瞻性研究中，NCPAP 阻碍了全身和肺静脉回流，但并未影响全身动脉压或心率。 因此，重要的问题是在没有中度至重度呼吸暂停的情况下，补充氧气需求结束后继续 NCPAP 的基本原理。 机械通气和 NCPAP 都容易导致早产儿气压伤和边缘性人格障碍。 与依赖持续 NCPAP 的早产儿相比，接受自由流动氧气的 NCPAP 循环的早产儿患 BPD 的风险是否较低尚不清楚。 在 2011 年一项关于停止 NCPAP 的随机对照试验中，作者发现几乎所有呼吸室内空气的早产儿都能耐受 NCPAP 6 小时的暂停，呼吸暂停和心动过缓没有增加。 还观察到随后使用 NCPAP 的情况有所减少。 这些发现导致了进一步减少呼吸机引起的创伤和 BPD 的策略的发展。 该策略使用非侵入性间歇性持续气道正压通气，通过鼻塞交替使用 NCPAP 和连续鼻流 (CNF) 为 ELBW 婴儿。 这种通气方法称为 NCPAP 循环。 根据我们的主观临床经验，NCPAP 与 CNF 循环可缩短呼吸支持的持续时间，因此有望降低 BPD 的发生率。 骑自行车可减少 NCPAP 的持续时间和依赖性、创伤和/或鼻中隔偏曲、胃扩张引起的进食不耐受、疼痛/不适引起的激越和院内感染。 尚未在临床试验中研究与早产儿连续 NCPAP 相比，循环 NCPAP 的益处。 这项试点研究的目的是确定 NCPAP 循环预防再插管、减少呼吸支持持续时间以及 BPD 发病率的能力。

本研究的理由：文献中没有证据表明接受 NCPAP 循环交替持续鼻腔气流 (CNF) 治疗的早产儿与没有交替 CNF 的 NCPAP 治疗的早产儿在新生儿期表现更好或更差。 我们推测 NCPAP 循环或断奶会逐渐将呼吸工作从支持性干预转移到婴儿身上，而不会产生呼吸肌疲劳和对发育中的肺部造成创伤。 目前，我们的新生儿重症监护病房正在使用这种呼吸支持模式。 它主要由个人偏好决定，临床数据很少，只有实验或轶事证据，没有任何长期结果数据。 由于这种替代疗法的持续时间在不同胎龄的婴儿中有所不同，因此一项回顾性研究来确认循环 NCPAP 与 CNF 与连续 NCPAP 的益处是不可行的。 在早产儿中，循环 NCPAP 与 CNF 与连续 NCPAP 与无 CNF 的作用是平衡的。 因此，谨慎的做法是研究 NCPAP 循环与连续 NCPAP 对早产儿的益处。 我们的试点研究将探讨 NCPAP 循环作为 ELBW 婴儿有用的断奶模式的重要性。 该试点研究的结果将为未来更大的随机对照试验的功效和样本量计算提供信息。 从这项研究中获得的信息也将填补新生儿医学现有知识的空白，并将解决当前关于在 ELBW 婴儿中使用 CNF 循环 NCPAP 与连续 NCPAP 的争议。

假设：我们假设与连续的 NCPAP 相比，更多接受 CNF 循环 NCPAP 的婴儿将在 72 小时内成功戒掉鼻塞。

试点研究的基本原理：我们的试点研究是一项初步或初步调查，旨在检验研究假设、收集数据并验证 CNF 循环与连续 NCPAP 的 NCPAP 的科学方法和方法。 这项研究的结果将用于设计随机对照试验和申请运营补助金。

研究问题：与连续 NCPAP 相比，在妊娠 25-28 周的早产儿中使用 CNF 循环 NCPAP 能否使婴儿在 72 小时内成功断奶至鼻塞？

目的：本研究的目的是确定与早产儿的连续 NCPAP 相比，NCPAP 联合 CNF 方案是否会在 72 小时内更成功地使婴儿断奶至鼻塞。

研究方法： 1. 研究设计：我们提出一项前瞻性、开放标签、试点、随机对照试验，对新生儿重症监护病房早产儿拔管后的两种不同呼吸支持方法进行研究。 呼吸支持的两种方法是交替 NCPAP 和 CNF 与连续 NCPAP。

2. 受试者规格： 地点：研究将在阿尔伯塔省卡尔加里山麓医疗中心的 III 级新生儿重症监护室进行。

目标人群：所有入住新生儿重症监护病房的胎龄 25-28 周的早产儿。

样本选择：婴儿将根据纳入和排除标准（如下所述）进行识别。 在获得父母的知情同意后，他们将被随机分配并纳入研究。

3.随机化：这将使用计算机化的随机数生成器来实现。 我们将使用 2 和 4 的随机块大小来增加平等注册到每个组的可能性。 随机化程序将在现场进行，由不参与我们研究的卫生人员隐瞒和执行。 治疗分配卡将用箔纸包裹并插入不透明的按顺序编号的密封信封中，这些信封将保存在新生儿重症监护病房的上锁抽屉中。 信封将在分配时按顺序打开。 4. 纳入标准：所有在妊娠 25-28 周之间出生、因呼吸窘迫综合征 (RDS) 通气且拔管 NCPAP 至少 72 小时的早产儿均符合条件。 RDS 将由临床标准和放射学发现来定义。 5.排除标准：患有复杂性心脏病、中枢性呼吸抑制、持续性肺动脉高压和漏气等重大先天异常的婴儿将被排除在研究之外。 6. 招募：确定符合纳入/排除标准的婴儿，研究人员在婴儿仍处于通气状态的早期临床过程中与他们的父母接触，以获得书面知情同意书。

7. 干预：预定义的拔管标准用于指导婴儿拔管的决定。 拔管的标准是吸气峰压为 16 cm 水柱，呼气末正压为 5 cm 水柱，间歇指令通气率为 10 至 20 和吸入氧气分数为 0.30 或根据主治医师的决定。 拔管前两小时，婴儿开始接受咖啡因治疗。 根据标准做法，所有婴儿都拔管至 Infant Flow Driver NCPAP。 继续使用 NCPAP 至少 72 小时并符合 NCPAP 断奶标准的婴儿被随机分配到带循环的断奶方案或不带循环的连续 NCPAP 方案。

干预组的脱机方案：脱机方案如下：- 使用 NCPAP 10 小时，然后使用每分钟 1 升的双鼻哈德逊鼻插管 2 小时，持续 12 小时 使用 NCPAP 8 小时，然后使用每分钟 1 升的双鼻哈德逊鼻插管 4 小时每分钟流量持续 12 小时 使用 NCPAP 6 小时，然后使用双鼻 Hudson 鼻插管以 1 升/分钟流量持续 6 小时，持续 24 小时 使用 NCPAP 4 小时，然后使用双鼻 Hudson 鼻插管以每分钟 1 升流量持续 24 小时 8 小时 每个婴儿在临床上每 12 小时进行一次评估，在第一个周期结束时和干预结束时进行血气分析和胸片检查。 连续 NCPAP 方案：婴儿被随机分配到该组后，他/她被置于 Infant Flow Driver CPAP 上，压力为 4 厘米水柱，持续 72 小时。 在 72 小时结束时，婴儿断奶至每分钟 1 升的 NP。 如果婴儿符合失败标准，则重新启动连续 NCPAP。 每隔 12 小时进行一次血气分析，这符合监测正在脱离呼吸支持的婴儿的护理标准。 婴儿的 ACoRN 评分将每 12 小时绘制一次，如果出现急性恶化，则更早。 成功被定义为干预后 72 小时不使用 NCPAP。 NCPAP 断奶标准：1) ACoRN 呼吸评分≤4 和 2) NCPAP 压力等于 5 cm 水柱和 3) 补充氧气需求量低于 40% 和 4) 氢气 (pH) 电位 >7.25 和 5) 耐受休假时间NCPAP在护理期间表现良好。

失败标准：

1. ACoRN 呼吸评分≥5 或在 12 小时内比之前的评分增加 2 分，或
2. 补充氧气超过 50% 或
3. 酸中毒 pH<7.25 或
4. 呼吸暂停伴心动过缓或去饱和需要刺激 >1/小时或
5. 呼吸暂停发作需要在 12 小时内使用气囊和面罩进行正压通气。 在研究期间的任何时候重新插管的标准包括

1) 酸中毒 pH ≤7.2 或连续两次 pH≤7.25 或 2) 吸入氧分数超过 50% 或二氧化碳分压 ≥70 或 3) 严重的反复呼吸暂停（≥2 次呼吸暂停需要间歇性正压通气）。

根据我们新生儿重症监护病房的政策，临床团队将滴定氧气浓度，以实现 88% 至 92% 的经皮氧饱和度。

数据采集​​：

主要结果：在干预 72 小时结束时脱离 NCPAP 并保持脱离 NCPAP 72 小时的婴儿数量。

次要结果：

1. 干预后 NCPAP 的总持续时间，
2. BPD 在受孕后 36 周时，
3. ROP 第 3 阶段及更多 其他数据收集：胎龄、出生体重、RDS、产前类固醇、表面活性剂治疗、败血症、脑室内出血、动脉导管未闭、肺炎、肺出血、坏死性小肠结肠炎。 数据收集表将用于收集有关产前病史、出生数据和通气细节、干预细节、并发症和结果的信息。

统计考虑 样本量：由于这是一项试点研究，研究人员计划通过随机化的方式在每组中招募 20 名早产儿。 这项研究的结果将有助于规划一个完整的随机对照试验。 对于完整的研究样本量估计：样本量估计将基于从我们的试点研究中获得的结果。

数据分析：在生物统计学家的协助下使用统计包统计分析系统(SAS)分析数据。 进行了比例差异检验，并提供了差异的 95% 置信区间。 学生 t 检验用于数据呈正态分布的连续变量，卡方检验用于分类数据。

伦理考虑：该研究已提交给卡尔加里大学的研究伦理委员会。 在整个研究过程中强制执行患者数据的机密性。 研究编号仅标识每个患者。 在参加研究之前，从父母那里获得了书面知情同意书。 参与该研究是自愿的，父母可以在研究期间的任何时间退出他们的婴儿。

研究的可行性：2009 年，Foothills 医疗中心共有 110 名妊娠 25 至 28 周的婴儿出生。 因此，研究人员计划在两年内完成这项研究。