E-23596 - Uso de ciclos NCPAP para el destete de bebés prematuros

Ensayo controlado aleatorizado para estudiar el efecto del ciclo de la presión positiva nasal continua en las vías respiratorias (NCPAP) en el destete exitoso en comparación con la presión nasal positiva continua en las vías respiratorias (NCPAP) en bebés prematuros de 25 a 28 semanas de gestación Antecedentes: en Canadá, los bebés prematuros de < 28 semanas de gestación constituyen el 12% de todas las admisiones de recién nacidos y su supervivencia ha aumentado del 65% al ​​72%. En Alberta, la tasa de nacimientos prematuros ha aumentado en los últimos años y, aunque estos bebés prematuros constituyen un pequeño porcentaje de los nacimientos, aumentan desproporcionadamente la mortalidad, la morbilidad y el costo de la atención médica. Su tasa de discapacidad del desarrollo neurológico a largo plazo también es desproporcionadamente alta. Los avances en la ventilación neonatal y la atención neonatal, incluido un mayor uso de esteroides prenatales, surfactante posnatal, ventilación mecánica mejorada y el uso temprano de nutrición parenteral total, han mejorado la supervivencia de los bebés prematuros de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW). A pesar de estos avances, la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP) en estos bebés sigue siendo alta en el sur de Alberta.

Los factores de riesgo perinatal y la duración de la ventilación mecánica, incluido el oxígeno inspirado alto, la presión inspiratoria máxima alta, la presión positiva al final de la espiración más baja, la tasa de ventilación más alta y la hipocarbia (presión parcial de dióxido de carbono < 40 cm de agua a las 48 a 96 horas) son asociado con el desarrollo posterior de DBP en estos bebés prematuros. Aunque la lesión inducida por presión podría jugar un papel en la lesión que conduce a una DBP 'nueva', es probable que la sobredistensión alveolar sea un factor contribuyente más importante. La atelectasia también contribuye a la displasia broncopulmonar, ya que la ventilación del pulmón atelectásico conduce a una lesión del parénquima pulmonar por el puro estrés de volver a inflar repetidamente los alvéolos colapsados. A pesar de varias estrategias preventivas y de tratamiento que incluyen hipercapnia permisiva, ventilación de alta frecuencia, antioxidantes, indometacina, restricción de líquidos y uso de diuréticos, la prevalencia de DBP continúa siendo inaceptablemente alta. No está claro si la exposición a la presión mínima del ventilador en los pulmones prematuros podría prevenir el aumento de la incidencia de DBP con el uso de ciclos nasales de presión positiva continua en las vías respiratorias (NCPAP, por sus siglas en inglés) (NCPAP durante algunas horas alternando con flujo nasal continuo) en comparación con la NCPAP continua. La alta presión en el ventilador o la NCPAP continua posiblemente siga siendo un mecanismo subyacente para la lesión inducida por presión y volumen en los pulmones y el agotamiento del músculo respiratorio.

La ventilación prolongada puede predisponer a las miofibrillas diafragmáticas a la atrofia por desuso o a la falla del crecimiento normal, lo que contribuye a las dificultades para desconectar a los bebés del soporte de ventilación mecánica, incluida la presión positiva nasal continua en las vías respiratorias (NCPAP). Los cambios dependientes de la edad y la gestación en la función contráctil del diafragma incluyen disminución de la resistencia a la fatiga con el avance de la maduración y disfunción diafragmática inducida por ventilador (VIDD). La combinación de mucho trabajo, respiración rápida y baja capacidad oxidativa sugiere fatiga de los músculos respiratorios en el lactante con enfermedad respiratoria. Incluso la ventilación mecánica controlada a corto plazo produce una remodelación significativa y alteraciones funcionales del diafragma, lo que podría dificultar los esfuerzos para interrumpir el soporte del ventilador.

El uso prolongado de ventilación mecánica también se ha asociado con infecciones, estenosis subglótica y aspiración. Por lo tanto, los médicos se esfuerzan por desconectarse temprano del ventilador y evitar la reintubación una vez que se extuba a los bebés. Los signos clínicos de insuficiencia respiratoria después de la extubación incluyen apnea (cese prolongado de la respiración durante 20 segundos o más y/o asociado con cianosis; palidez o hipotonía abrupta y marcada; bradicardia), acidosis respiratoria o aumento de los requerimientos de oxígeno. Estos problemas pueden conducir a la reintubación y ventilación con la consiguiente morbilidad y costos económicos. La NCPAP parece estabilizar las vías respiratorias superiores, mejorar la función pulmonar y reducir la apnea. Los ensayos aleatorizados han demostrado que la PPNCVR, aplicada profilácticamente después de la extubación, reduce la necesidad de soporte ventilatorio adicional y se asocia con una menor incidencia de displasia broncopulmonar en comparación con la ventilación mecánica. NCPAP apoya la pared torácica compatible del recién nacido al proporcionar una férula neumática para contrarrestar la tendencia a moverse paradójicamente durante la inspiración o colapsar al expirar. La NCPAP se ha utilizado para prevenir el fracaso de la extubación y como alternativa a la intubación y la ventilación para el síndrome de dificultad respiratoria en lactantes muy prematuros. El método óptimo para destetar a los bebés de NCPAP sigue sin respuesta. Si bien algunas unidades de cuidados intensivos neonatales intentan la interrupción abrupta de la NCPAP, la mayoría se desconecta de forma ad hoc al disminuir gradualmente el tiempo que se pasa en el Infant Flow Driver (IFD) o la presión de la NCPAP. La interrupción temprana de la PPNCVR puede conllevar el riesgo de atelectasia pulmonar, apnea y bradicardia. La razón más común por la que no se realiza el destete de la PPNCVR es la acidosis respiratoria, las apneas, las bradicardias y el aumento de las necesidades de oxígeno por encima del 60 %. De manera similar, la razón más común para la reventilación es la acidosis respiratoria. En un estudio prospectivo realizado en 2011 sobre bebés prematuros con síndrome de dificultad respiratoria en resolución, la PPNCVR impidió el retorno venoso pulmonar y sistémico, pero no comprometió la presión arterial sistémica ni la frecuencia cardíaca. El tema importante, por lo tanto, es la justificación de continuar con la PPNCVR cuando haya terminado el requerimiento de oxígeno suplementario, en ausencia de apnea de moderada a grave. Tanto la ventilación mecánica como la NCPAP tienden a causar barotraumas y posiblemente BPD en bebés prematuros. No está claro si los recién nacidos prematuros que se someten a ciclos de PPNCVR con flujo libre de oxígeno tienen menos riesgo de DBP en comparación con los que dependen de la PPNCVR continua. En un ensayo controlado aleatorizado de interrupción de la PPNCVR en 2011, los autores encontraron que casi todos los bebés prematuros que respiraban aire ambiente toleraron una pausa de 6 horas en la PPNCVR sin aumento de la apnea ni de la bradicardia. También se observó una reducción en el uso posterior de PPNCVR. Estos hallazgos llevaron al desarrollo de una estrategia para reducir aún más el trauma inducido por el ventilador y, por lo tanto, la DBP. Esta estrategia usó ventilación con presión positiva continua intermitente no invasiva en las vías respiratorias al alternar la PPNCVR con flujo nasal continuo (CNF) a través de cánulas nasales para lactantes con ELBW. Este método de ventilación se denomina ciclado de NCPAP. En nuestra experiencia clínica subjetiva, el ciclo de NCPAP con CNF reduce la duración de la asistencia respiratoria y, por lo tanto, se espera que reduzca la incidencia de DBP. El ciclo reduce la duración de la PPNCVR y la dependencia, el traumatismo o la desviación del tabique nasal, la intolerancia a la alimentación debido a la distensión gástrica, la agitación por dolor/malestar e infección nosocomial. Los beneficios de la PPNCVR cíclica en comparación con la PPNCVR continua en bebés prematuros no se han estudiado en ensayos clínicos. El objetivo de este estudio piloto es establecer la capacidad del ciclo NCPAP para prevenir la reintubación, disminuir la duración de la asistencia respiratoria y, por lo tanto, la incidencia de DBP.

Justificación de este estudio: No hay evidencia en la literatura de que los bebés prematuros que son tratados con ciclos alternantes de NCPAP con flujo de aire nasal continuo (CNF) versus NCPAP sin alternancia de CNF mejoren o empeoren en el período inmediato del recién nacido. Especulamos que el ciclo o el destete de la NCPAP cambiará gradualmente el trabajo respiratorio de la intervención de apoyo al bebé sin producir fatiga en los músculos respiratorios ni traumatismos en los pulmones en desarrollo. Actualmente, este modo de asistencia respiratoria se está utilizando en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales. Está determinado en gran medida por preferencias personales con pocos datos clínicos, solo evidencia experimental o anecdótica sin datos de resultados a largo plazo. No es factible realizar un estudio retrospectivo para confirmar los beneficios de la PPNCVR cíclica con CNF versus la PPNCVR continua, ya que la duración de esta terapia alternativa ha variado en bebés de diferentes edades gestacionales. Existe un equilibrio con respecto al papel de la PPNCVR cíclica con CNF versus la PPNCVR continua sin CNF en bebés prematuros. Por lo tanto, sería prudente estudiar los beneficios de la PPNCVR cíclica frente a la PPNCVR continua en los recién nacidos prematuros. Nuestro estudio piloto abordará la importancia del ciclo NCPAP como un modo de destete útil en los bebés con ELBW. Los resultados de este estudio piloto informarán los cálculos futuros de potencia y tamaño de la muestra para un ensayo controlado aleatorio más grande. La información obtenida de este estudio también llenará los vacíos en el conocimiento existente en medicina neonatal y resolverá las controversias actuales sobre el uso de NCPAP cíclico con CNF versus NCPAP continuo en bebés con ELBW.

Hipótesis: Tenemos la hipótesis de que más bebés que reciben ciclos de NCPAP con CNF se destetarán con éxito a las cánulas nasales en 72 horas en comparación con los NCPAP continuos.

Justificación del estudio piloto: Nuestro estudio piloto es una investigación inicial o preliminar diseñada para probar hipótesis de investigación, recopilar datos y validar el enfoque científico y la metodología para NCPAP con ciclo CNF versus NCPAP continuo. Los resultados de este estudio se aplicarán al diseño de un ensayo controlado aleatorio y al solicitar una subvención operativa.

Pregunta de investigación: ¿El uso de ciclos de PPNCVR con CNF en bebés prematuros de 25 a 28 semanas de gestación permite el destete exitoso de los bebés a las cánulas nasales en 72 horas en comparación con la PPNCRP continua?

Objetivo: El propósito de este estudio es determinar si un régimen de NCPAP con CNF tendrá más éxito en el destete de los bebés a las cánulas nasales en 72 horas en comparación con NCPAP continuo en bebés prematuros.

Métodos de investigación: 1. Diseño del estudio: Proponemos un ensayo prospectivo, abierto, piloto, aleatorizado y controlado de dos métodos diferentes de soporte respiratorio después de la extubación en bebés prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los dos métodos de soporte respiratorio son NCPAP y CNF alternados versus NCPAP continuo.

2. Especificaciones de los sujetos: Lugares: El estudio se llevará a cabo en la unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel III en el Centro Médico Foothills en Calgary, Alberta.

Población objetivo: todos los bebés prematuros de 25 a 28 semanas de edad gestacional ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Selección de la muestra: Los bebés se identificarán de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión (descritos a continuación). Después de obtener el consentimiento informado de sus padres, serán aleatorizados e incluidos en el estudio.

3. Aleatorización: esto se logrará utilizando un generador de números aleatorios computarizado. Usaremos tamaños de bloques aleatorios de 2 y 4 para aumentar la probabilidad de inscripción equitativa en cada grupo. El procedimiento de aleatorización ocurrirá en el sitio, será ocultado y realizado por personal de salud que no estará involucrado en nuestro estudio. Las tarjetas de asignación de tratamiento se envolverán en papel de aluminio y se insertarán en sobres sellados opacos numerados secuencialmente que se mantendrán en un cajón cerrado con llave en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los sobres se abrirán secuencialmente en el momento de la asignación. 4. Criterios de inclusión: Son elegibles todos los bebés prematuros nacidos entre las semanas 25 y 28 de gestación, ventilados por síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y extubados a NCPAP durante al menos 72 horas. El SDR se definirá por criterios clínicos y hallazgos radiológicos. 5. Criterios de exclusión: Se excluirán del estudio los bebés con anomalías congénitas importantes, incluidas enfermedades cardíacas complejas, causas centrales de depresión respiratoria, hipertensión pulmonar persistente y fugas de aire. 6. Reclutamiento: se identificaron los bebés que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión y los investigadores se acercaron a sus padres durante el curso clínico temprano mientras el bebé todavía estaba ventilado para obtener el consentimiento informado por escrito.

7. Intervención: Se utilizaron criterios de extubación predefinidos para orientar la decisión de extubar a los lactantes. Los criterios para la extubación son presión inspiratoria máxima de 16 cm de agua, presión espiratoria final positiva de 5 cm de agua, tasa de ventilación mandatoria intermitente de 10 a 20 y fracción de oxígeno inspirado 0,30 o según decisión del médico tratante. Dos horas antes de la extubación, los bebés comenzaron con la terapia con cafeína. Todos los bebés fueron extubados a Infant Flow Driver NCPAP según la práctica estándar. Los lactantes, que permanecieron en NCPAP durante al menos 72 horas y cumplieron con los criterios de destete de NCPAP, se asignaron al azar al régimen de destete con ciclos o al régimen de NCPAP continuo sin ciclos.

Régimen de destete en el brazo de intervención: El protocolo de destete fue el siguiente: 10 horas con PPNCVR seguidas de 2 horas con cánula nasal de Hudson binasal a un flujo de 1 litro por minuto durante 12 horas 8 horas con PPNCVR seguidas de 4 horas con cánula nasal de Hudson binasal a 1 litro flujo por minuto durante 12 horas 6 horas con PPNCVR seguidas de 6 horas con cánula nasal de Hudson binasal con flujo de 1 litro por minuto durante 24 horas 4 horas con PPNCVR seguidas de 8 horas con cánula nasal de Hudson binasal con flujo de 1 litro por minuto durante 24 horas Cada bebé se evaluó clínicamente después de cada período de 12 horas, con gases en sangre y una radiografía de tórax al final del primer ciclo y al final de la intervención. Régimen de NCPAP continuo: después de que el bebé se asigna al azar a este grupo, se le administró CPAP Infant Flow Driver a una presión de 4 cm de agua durante 72 horas continuas. Al final de las 72 horas, el bebé fue destetado a NP a 1 litro por minuto. Si un lactante cumple los criterios de fracaso, se reiniciaba la PPNCVR continua. El análisis de gases en sangre se realizó a intervalos de 12 horas, lo que se ajusta al estándar de atención para monitorear a los bebés a los que se les retira la asistencia respiratoria. La puntuación ACoRN del bebé se trazará cada 12 horas o antes si hay un deterioro agudo. El éxito se definió como permanecer fuera de la PPNCVR durante 72 horas después de la intervención. Destete de NCPAP Criterios: 1) puntuación respiratoria ACoRN≤4 y 2) presiones NCPAP iguales a 5 cm de agua y 3) requerimiento de oxígeno suplementario inferior al 40 % y 4) potencial de hidrógeno (pH) >7,25 y 5) tolerar el tiempo libre NCPAP bien durante la atención de enfermería.

Criterios de falla:

1. Puntaje respiratorio ACoRN ≥5 o aumento del puntaje anterior en 2 puntos en un período de 12 horas o
2. oxígeno suplementario más del 50% o
3. acidosis con pH<7.25 o
4. apnea con bradicardia o desaturación que requiere estimulación >1/hora o
5. episodio de apnea que requirió Ventilación con Presión Positiva con Bolsa y Mascarilla en un período de 12 horas. Los criterios para reintubar en cualquier momento durante el estudio incluyen

1) Acidosis con pH ≤7.2 o dos pH≤7.25 consecutivos o 2) Oxígeno inspirado fraccional mayor al 50% o Presión parcial de dióxido de carbono ≥70 o 3) Apnea recurrente severa (≥2 apneas que requieren ventilación con presión positiva intermitente).

El equipo clínico valorará la concentración de oxígeno para lograr una saturación de oxígeno transcutánea de entre 88 y 92 % según la política de nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales.

Recopilación de datos:

Resultado primario: número de bebés que abandonaron el NCPAP al final de las 72 horas de la intervención y permanecieron sin NCPAP durante 72 horas.

Resultado secundario:

1. Duración total de la PPNCVR después de la intervención,
2. BPD a las 36 semanas de edad posconcepcional,
3. ROP estadio 3 y más Recopilación de datos adicionales: edad gestacional, peso al nacer, RDS, esteroides prenatales, tratamiento con surfactante, sepsis, hemorragia intraventricular, conducto arterioso permeable, neumonía, hemorragia pulmonar, enterocolitis necrosante. Se utilizará un formulario de recopilación de datos para recopilar información sobre el historial prenatal, los datos del nacimiento y los detalles de la ventilación, los detalles de la intervención, las complicaciones y el resultado.

Consideraciones estadísticas Tamaño de la muestra: dado que se trataba de un estudio piloto, los investigadores planearon inscribir a 20 bebés prematuros en cada grupo mediante aleatorización. Los resultados de este estudio ayudarán a planificar un ensayo controlado aleatorio completo. Para la estimación del tamaño de la muestra del estudio completo: Las estimaciones del tamaño de la muestra se basarán en los resultados obtenidos de nuestro estudio piloto.

Análisis de datos: Los datos se analizaron utilizando el paquete estadístico sistema de análisis estadístico (SAS) con la asistencia de un bioestadístico. Se realizó una prueba de diferencia de proporciones y se proporcionó un intervalo de confianza del 95% para la diferencia. Se utilizó la prueba t de Student para variables continuas donde los datos se distribuyen normalmente y la prueba de Chi cuadrado para datos categóricos.

Consideraciones éticas: El estudio fue presentado a la junta de ética de investigación de la Universidad de Calgary. La confidencialidad de los datos de los pacientes se hizo cumplir durante todo el estudio. El número de estudio identificó a cada paciente solamente. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres antes de la inscripción en el estudio. La participación en el estudio fue voluntaria y los padres podían retirar a sus bebés en cualquier momento durante el período de estudio.

Factibilidad del estudio: En el año 2009, un total de 110 bebés nacieron entre las semanas 25 y 28 de gestación en el Centro Médico Foothills. Por lo tanto, los investigadores planearon completar el estudio en dos años.