E-23596 - Использование цикла NCPAP для отлучения от груди недоношенных детей

Рандомизированное контролируемое исследование по изучению влияния цикла непрерывного назального положительного давления в дыхательных путях (NCPAP) на успешное отлучение от груди по сравнению с постоянным положительным назальным давлением в дыхательных путях (NCPAP) у недоношенных детей со сроком гестации 25–28 недель. недели беременности составляют 12% всех госпитализаций новорожденных, а их выживаемость увеличилась с 65% до 72%. В Альберте уровень преждевременных родов за последние несколько лет увеличился, и, хотя эти недоношенные дети составляют небольшой процент рождений, они непропорционально увеличивают смертность, заболеваемость и стоимость медицинского обслуживания. Уровень их долговременной инвалидности по развитию нервной системы также непропорционально высок. Достижения в области неонатальной вентиляции и ухода за новорожденными, включая более широкое использование антенатальных стероидов, постнатального сурфактанта, улучшенную искусственную вентиляцию легких и раннее использование полного парентерального питания, улучшили выживаемость недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ). Несмотря на эти достижения, заболеваемость бронхолегочной дисплазией (БЛД) у этих детей остается высокой в ​​Южной Альберте.

Перинатальные факторы риска и продолжительность ИВЛ, в том числе высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, высокое пиковое давление на вдохе, более низкое положительное давление в конце выдоха, более высокая скорость вентиляции и гипокарбия (парциальное давление углекислого газа < 40 см водяного столба за 48–96 часов) связаны с более поздним развитием БЛД у этих недоношенных детей. Хотя травма, вызванная давлением, может играть роль в повреждении, ведущем к «новой» БЛД, альвеолярное перерастяжение, вероятно, является более важным фактором. Ателектаз также способствует БЛД, поскольку вентиляция ателектатического легкого приводит к повреждению легочной паренхимы из-за явного стресса многократного повторного раздувания спавшихся альвеол. Несмотря на различные профилактические и лечебные стратегии, включая пермиссивную гиперкапнию, высокочастотную вентиляцию легких, антиоксиданты, индометацин, ограничение жидкости и использование диуретиков, распространенность БЛД остается неприемлемо высокой. Неясно, может ли воздействие минимального давления ИВЛ на недоношенные легкие предотвратить рост заболеваемости БЛД при использовании циклического назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (НПДПД в течение нескольких часов, чередующегося с непрерывным назальным потоком) по сравнению с непрерывным НПДПД. Высокое давление на вентилятор или непрерывный NCPAP, возможно, остается основным механизмом повреждения легких, вызванного давлением и объемом, и истощения дыхательной мускулатуры.

Продолжительная вентиляция может предрасполагать диафрагмальные миофибриллы к атрофии или нарушению нормального роста, что усугубляет трудности при отлучении младенцев от искусственной вентиляции легких, включая постоянное положительное давление в носовых путях (NCPAP). Изменения сократительной функции диафрагмы, зависящие от возраста и беременности, включают снижение сопротивления усталости с прогрессирующим созреванием и дисфункцию диафрагмы, индуцированную вентилятором (VIDD). Сочетание высокой работы, учащенного дыхания и низкой окислительной способности предполагает утомление дыхательных мышц у новорожденного с респираторным заболеванием. Даже кратковременная управляемая искусственная вентиляция легких приводит к значительному ремоделированию и функциональным изменениям диафрагмы, что может помешать усилиям по прекращению поддержки ИВЛ.

Длительное использование ИВЛ также было связано с инфекциями, подскладочным стенозом и аспирацией. Поэтому клиницисты стремятся как можно раньше отучить от аппарата ИВЛ и избегать повторной интубации после экстубации младенцев. Клинические признаки дыхательной недостаточности после экстубации включают апноэ (длительное прекращение дыхания на 20 секунд и более и/или ассоциированное с цианозом; внезапная выраженная бледность или гипотония; брадикардия), респираторный ацидоз или повышение потребности в кислороде. Эти проблемы могут привести к повторной интубации и вентиляции с сопутствующими осложнениями и экономическими затратами. NCPAP, по-видимому, стабилизирует верхние дыхательные пути, улучшает функцию легких и уменьшает апноэ. Рандомизированные исследования показали, что NCPAP, применяемый профилактически после экстубации, снижает потребность в дополнительной вентиляционной поддержке и связан с более низкой частотой развития БЛД по сравнению с ИВЛ. NCPAP поддерживает податливую грудную клетку новорожденного, обеспечивая пневматическую шину, чтобы противодействовать тенденции к парадоксальным движениям во время вдоха или коллапсу при выдохе. NCPAP использовался для предотвращения неудач при экстубации и в качестве альтернативы интубации и вентиляции легких при респираторном дистресс-синдроме у глубоко недоношенных детей. Оптимальный метод отлучения детей от NCPAP остается без ответа. Хотя в некоторых отделениях интенсивной терапии новорожденных пытаются резко прекратить NCPAP, в большинстве случаев отлучение от груди осуществляется на разовой основе путем постепенного уменьшения либо времени, затрачиваемого на драйвер младенческого потока (IFD), либо давления NCPAP. Раннее прекращение NCPAP может нести риск ателектаза легких, апноэ и брадикардии. Наиболее распространенной причиной неудачного отлучения от NCPAP является респираторный ацидоз, апноэ, брадикардия и повышение потребности в кислороде выше 60%. Точно так же наиболее частой причиной повторной вентиляции легких является респираторный ацидоз. В проспективном исследовании, проведенном в 2011 году у недоношенных детей с разрешившимся респираторным дистресс-синдромом, NCPAP препятствовал системному и легочному венозному возврату, но не влиял на системное артериальное давление или частоту сердечных сокращений. Таким образом, важным вопросом является обоснование продолжения NCPAP, когда потребность в дополнительном кислороде закончилась, при отсутствии апноэ от умеренной до тяжелой степени. Механическая вентиляция легких и NCPAP, как правило, вызывают баротравмы и, возможно, БЛД у недоношенных детей. Неясно, подвержены ли недоношенные дети, которые проходят NCPAP-циклирование со свободным потоком кислорода, меньшему риску развития БЛД по сравнению с теми, кто зависит от непрерывного NCPAP. В рандомизированном контролируемом исследовании прекращения NCPAP в 2011 году авторы обнаружили, что почти все недоношенные дети, дышащие комнатным воздухом, переносили 6-часовую паузу в NCPAP без увеличения частоты апноэ и брадикардии. Также наблюдалось снижение частоты последующего использования NCPAP. Эти результаты привели к разработке стратегии по дальнейшему снижению травм, вызванных аппаратом ИВЛ, и, таким образом, БЛД. Эта стратегия использовала неинвазивную прерывистую вентиляцию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях путем чередования NCPAP с непрерывным назальным потоком (CNF) через носовые канюли для детей с ELBW. Этот метод вентиляции называется циклом NCPAP. По нашему субъективному клиническому опыту, циклическое применение NCPAP с CNF сокращает продолжительность респираторной поддержки и, следовательно, можно ожидать снижения частоты развития БЛД. Езда на велосипеде уменьшает продолжительность NCPAP и зависимость, травму и/или искривление носовой перегородки, непереносимость пищи из-за растяжения желудка, возбуждение от боли/дискомфорта и внутрибольничную инфекцию. Преимущества циклического NCPAP по сравнению с непрерывным NCPAP у недоношенных детей не изучались в клинических испытаниях. Целью этого экспериментального исследования является установление способности цикла NCPAP предотвращать повторную интубацию, сокращать продолжительность респираторной поддержки и, таким образом, заболеваемость БЛД.

Обоснование данного исследования: в литературе нет данных о том, что недоношенные дети, получающие циклическое лечение NCPAP с чередованием непрерывного потока носового воздуха (CNF) по сравнению с NCPAP без чередования CNF, чувствуют себя лучше или хуже в ближайшем периоде новорожденности. Мы предполагаем, что цикл NCPAP или отлучение от груди постепенно сместит работу дыхания с поддерживающего вмешательства на ребенка, не вызывая утомления дыхательных мышц и травмирования развивающихся легких. В настоящее время этот режим респираторной поддержки используется в нашем отделении реанимации новорожденных. Это в значительной степени определяется личными предпочтениями с небольшим количеством клинических данных, только экспериментальными или неподтвержденными данными без каких-либо данных о долгосрочных результатах. Ретроспективное исследование, чтобы подтвердить преимущества циклической NCPAP с CNF по сравнению с непрерывной NCPAP, невозможно, поскольку продолжительность этой альтернативной терапии варьировала у младенцев разного гестационного возраста. Существует равновесие относительно роли циклического NCPAP с CNF по сравнению с постоянным NCPAP без CNF у недоношенных детей. Таким образом, было бы целесообразно изучить преимущества циклического применения NCPAP по сравнению с непрерывным NCPAP у недоношенных детей. В нашем пилотном исследовании будет рассмотрена важность цикла NCPAP как полезного режима отлучения от груди у детей с ELBW. Результаты этого экспериментального исследования будут использованы в будущих расчетах мощности и размера выборки для более крупного рандомизированного контролируемого исследования. Информация, полученная в результате этого исследования, также заполнит пробелы в существующих знаниях в неонатальной медицине и разрешит текущие противоречия, касающиеся использования циклического NCPAP с CNF по сравнению с непрерывным NCPAP у новорожденных с ELBW.

Гипотеза. Мы предполагаем, что больше детей, получающих NCPAP-циклирование с CNF, успешно приучаются к назальным канюлям в течение 72 часов по сравнению с непрерывным NCPAP.

Обоснование пилотного исследования. Наше пилотное исследование представляет собой начальное или предварительное исследование, предназначенное для проверки исследовательской гипотезы, сбора данных и проверки научного подхода и методологии для NCPAP с циклированием CNF по сравнению с непрерывным NCPAP. Результаты этого исследования будут использованы при разработке рандомизированного контролируемого исследования и при подаче заявки на операционный грант.

Вопрос исследования: Обеспечивает ли циклическое использование NCPAP с CNF у недоношенных детей в возрасте 25-28 недель гестации успешное отлучение младенцев от назальных канюлей в течение 72 часов по сравнению с непрерывным NCPAP?

Цель: Целью данного исследования является определение того, будет ли режим NCPAP с CNF более успешным в отношении приучения детей к носовым канюлям в течение 72 часов по сравнению с непрерывным режимом NCPAP у недоношенных детей.

Методы исследования: 1. Дизайн исследования: Мы предлагаем проспективное, открытое, пилотное, рандомизированное контролируемое исследование двух различных методов респираторной поддержки после экстубации у недоношенных детей в отделении интенсивной терапии новорожденных. Двумя методами респираторной поддержки являются чередование NCPAP и CNF по сравнению с непрерывным NCPAP.

2. Спецификации субъектов: Условия: Исследование будет проводиться в отделении интенсивной терапии новорожденных уровня III в Медицинском центре Футхиллс в Калгари, Альберта.

Целевая группа: все недоношенные дети в возрасте 25-28 недель гестации, госпитализированные в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Выборка выборки: Младенцы будут идентифицированы в соответствии с критериями включения и исключения (описанными ниже). После получения информированного согласия родителей они будут рандомизированы и включены в исследование.

3. Рандомизация: это достигается с помощью компьютеризированного генератора случайных чисел. Мы будем использовать случайные размеры блоков 2 и 4, чтобы увеличить вероятность равного зачисления в каждую группу. Процедура рандомизации будет происходить на месте, будет скрыта и будет проводиться медицинским персоналом, который не будет участвовать в нашем исследовании. Карты распределения лечения будут завернуты в фольгу и вложены в непрозрачные последовательно пронумерованные запечатанные конверты, которые будут храниться в запертом ящике в отделении интенсивной терапии новорожденных. Конверты будут открываться последовательно во время распределения. 4. Критерии включения: все недоношенные дети, рожденные между 25-28 неделями гестации, находящиеся на ИВЛ по поводу респираторного дистресс-синдрома (РДС) и экстубированные в NCPAP в течение как минимум 72 часов, имеют право на участие. РДС будет определяться клиническими критериями и рентгенологическими данными. 5. Критерии исключения: Младенцы с серьезными врожденными аномалиями, включая сложные пороки сердца, центральные причины угнетения дыхания, стойкую легочную гипертензию и утечку воздуха, будут исключены из исследования. 6. Набор: Были выявлены младенцы, отвечающие критериям включения/исключения, и исследователи обратились к их родителям во время раннего клинического курса, когда ребенок все еще находился на ИВЛ, для получения информированного письменного согласия.

7. Вмешательство. При принятии решения об экстубации младенцев использовались предварительно определенные критерии экстубации. Критериями для экстубации являются пиковое давление вдоха 16 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха 5 см вод. За два часа до экстубации младенцам начинали терапию кофеином. Все младенцы были экстубированы с помощью Infant Flow Driver NCPAP в соответствии со стандартной практикой. Младенцы, получавшие NCPAP не менее 72 часов и отвечающие критериям отлучения от NCPAP, были рандомизированы в группы либо для режима отлучения с циклами, либо для непрерывного режима NCPAP без циклов.

Режим отлучения в группе вмешательства: Протокол отлучения был следующим: - 10 часов на NCPAP, затем 2 часа на биназальной назальной канюле Хадсона со скоростью потока 1 литр в минуту в течение 12 часов 8 часов на NCPAP, затем 4 часа на биназальной назальной канюле Хадсона на 1 литре поток в минуту в течение 12 часов 6 часов на NCPAP, затем 6 часов на биназальной назальной канюле Хадсона со скоростью потока 1 литр в минуту в течение 24 часов 4 часа на NCPAP с последующим 8 часами на биназальной назальной канюле Хадсона со скоростью потока 1 литр в минуту в течение 24 часов Каждый младенец оценивали после каждого 12-часового периода клинически, с газами крови и рентгенограммой грудной клетки в конце первого цикла и в конце вмешательства. Непрерывный режим NCPAP: После того, как младенца рандомизировали в эту группу, его/ее помещали на режим Infant Flow Driver CPAP при давлении 4 см водяного столба в течение 72 часов непрерывно. По истечении 72 часов младенца переводили на NP со скоростью 1 литр в минуту. Если младенец соответствовал критериям отказа, непрерывный NCPAP был возобновлен. Анализ газов крови проводился с 12-часовыми интервалами, что соответствует стандарту наблюдения за младенцами, которых отлучают от респираторной поддержки. Оценка ACoRN младенца будет строиться каждые 12 часов или раньше, если есть острое ухудшение. Успех определялся как отказ от NCPAP в течение 72 часов после вмешательства. Отлучение от NCPAP. Критерии: 1) дыхательный балл ACoRN ≤4 и 2) давление NCPAP, равное 5 см вод. NCPAP хорошо во время сестринского ухода.

Критерии отказа:

1. Респираторный балл ACoRN ≥5 или увеличение предыдущего балла на 2 балла за 12-часовой период или
2. дополнительный кислород более 50% или
3. ацидоз с pH<7,25 или
4. апноэ с брадикардией или десатурацией, требующей стимуляции > 1 раза в час или
5. эпизод апноэ, требующий вентиляции с положительным давлением с помощью мешка и маски в течение 12 часов. Критерии повторной интубации в любой момент исследования включают:

1) Ацидоз с pH ≤7,2 или два последовательных pH≤7,25 или 2) Фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе более 50% или Парциальное давление углекислого газа ≥70 или 3) Тяжелое рецидивирующее апноэ (≥2 апноэ, требующих прерывистой вентиляции с положительным давлением).

Концентрация кислорода будет титроваться клинической командой для достижения чрескожного насыщения кислородом от 88 до 92% в соответствии с политикой нашего отделения интенсивной терапии новорожденных.

Сбор информации:

Первичный результат: количество детей, которые отказались от NCPAP в конце 72 часов вмешательства и не получали NCPAP в течение 72 часов.

Вторичный результат:

1. Общая продолжительность NCPAP после вмешательства,
2. БЛД на 36 неделе постконцептуального возраста,
3. РН 3 стадии и выше Сбор дополнительных данных: срок беременности, масса тела при рождении, РДС, антенатальная стероидная терапия, лечение сурфактантом, сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние, открытый артериальный проток, пневмония, легочное кровотечение, некротизирующий энтероколит. Форма сбора данных будет использоваться для сбора информации об антенатальном анамнезе, данных о рождении и подробностях вентиляции, подробностях вмешательства, осложнениях и исходах.

Статистические соображения. Размер выборки. Поскольку это было пилотное исследование, исследователи планировали включить в каждую группу по 20 недоношенных детей путем рандомизации. Результаты этого исследования помогут спланировать полное рандомизированное контролируемое исследование. Для полной оценки размера выборки исследования: Оценки размера выборки будут основаны на результатах, полученных в ходе нашего пилотного исследования.

Анализ данных: данные были проанализированы с использованием системы статистического анализа пакета статистических данных (SAS) при содействии специалиста по биостатистике. Был проведен тест на разницу в пропорциях и предоставлен 95% доверительный интервал для разницы. Критерий Стьюдента использовался для непрерывных переменных, где данные нормально распределены, и критерий хи-квадрат для категориальных данных.

Этические соображения: исследование было представлено в совет по этике исследований Университета Калгари. Конфиденциальность данных пациентов соблюдалась на протяжении всего исследования. Номер исследования идентифицировал только каждого пациента. Перед включением в исследование от родителей было получено письменное информированное согласие. Участие в исследовании было добровольным, и родителям разрешалось забирать своих детей в любое время в течение периода исследования.

Технико-экономическая обоснованность исследования: В 2009 г. в медицинском центре Foothills в общей сложности родилось 110 младенцев в сроке между 25 и 28 неделями беременности. Поэтому исследователи планировали завершить исследование в течение двух лет.