최초 슬개골 탈구에 대한 보존적 치료와 비교한 내측슬개대퇴인대 봉합술

배경 첫 번째 슬개골 탈구에 대한 역사적인 치료는 대체로 보수적이었습니다. 치료 옵션에는 비수술적 치료와 다양한 수술 옵션이 포함됩니다. 일반적으로 보조기 및/또는 고정과 물리 치료로 구성된 비수술적 치료는 상대적으로 높은 재탈구 비율(1) 보고로 인해 문제가 되었습니다. 슬개골 탈구 사건과 관련된 힘은 슬개골 대퇴 관절의 관절 연골을 손상시킬 수 있습니다. 결과적으로, 재발성 슬개골 탈구 및 관련 장애 및 이환율의 예방은 정형외과 커뮤니티에서 상당한 관심을 불러일으켰습니다.

재발성 슬개골 탈구에 대한 역사적 외과적 접근법은 혼합된 결과를 가져왔습니다. 격리된 "측면 박리"는 성공률이 매우 낮은 것으로 나타났지만(2) 관련 합병증이 인정되었습니다. 측면 해제 절차는 이제 다른 근위 또는 원위 재정렬 절차와 함께 더 자주 수행됩니다(3). 경골 결절 이식과 같은 보다 공격적인 뼈 재정렬 절차는 보고된 장기 기능 회복이 불량하고 "스포츠로의 복귀" 비율이 낮다는 단점이 있습니다(4,5).

슬개골 탈구에 대한 인대 재건술에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 관심 인대는 기본적으로 무릎 내측 캡슐의 두꺼워진 밴드인 내측 슬개골-대퇴 인대(MPFL)입니다. MPFL은 슬개골 탈구에 대한 주요 제약으로 확립되었습니다. 이 인대는 슬개골의 내측 측면에 대한 내측 측부 인대의 부착 바로 앞쪽 지점에서 확장되며 일상적으로 슬개골 탈구 이벤트로 중단됩니다. 재건 절차의 목표는 이 조직 밴드를 교체 및/또는 확대하는 것입니다. MPFL 재건 결과에 대한 많은 보고서가 양호하거나 우수하지만 합병증, 장기간의 회복 및 관련 이식 비용 또는 자가 이식 수확 이환율과 관련된 상당한 위험이 있습니다.

MPFL 기능 복원에 대한 대안적 접근법이자 이 연구 제안의 주제는 MPFL의 직접 수리입니다. 이 접근법의 변형은 이전에 연구되었습니다. MPFL에 대한 확립된 부상 패턴에 대한 기본적인 이해는 이러한 연구의 한계를 평가하는 데 필요합니다.

MRI로 MPFL 손상을 평가한 연구에 따르면 급성 슬개골 탈구는 관련 MPFL 손상의 발생률이 매우 높은 것으로 나타났습니다. 인대 내 병변의 위치는 1) 슬개골 부착부, 2) 대퇴부 부착부, 3) 인대의 내부 물질 부분, 또는 4) 복합 손상 패턴 중 하나로 설명될 수 있습니다. 여러 연구에서 다양한 비율의 부상 분포를 입증했지만(6,7), 모든 패턴이 존재한다는 것은 분명합니다. 이 결론은 이러한 부상을 치료한 저자의 경험과 일치합니다.

부상 위치를 감지하는 것도 어려울 수 있습니다. 관절경 검사는 손상 위치를 결정하는 데 비효율적인 것으로 나타났으며(8) 저자의 경험에 따르면 MRI 평가는 특히 만성 또는 재발성 슬개골 탈구 설정에서 부정확한 경우가 많습니다. 저자는 인대 손상 위치를 결정하기 위해 기능적 수술 중 테스트를 제안합니다.

일부 이전 보고서에는 비수술적 치료와 유사한 결과로 한 가지 기술만을 사용한 MPFL 부상의 외과적 치료가 포함되었습니다. 예를 들어, 일부 연구에서는 슬개골 삽입부 수리로 모든 슬개골 탈구를 치료하는 것을 평가했는데, 이 치료는 인대의 대퇴부 부착부 손상이 있는 환자에게 제한적이거나 전혀 도움이 되지 않을 수 있습니다. 다소 유사한 기술을 평가하는 두 개의 제한적인 보고서가 있으며, 이 보고서는 슬개골-대퇴부 불안정성 관리에 대한 문헌에서 최상의 결과 중 일부를 나타냅니다(9,10). 이러한 결과는 이 상태의 치료에 대한 저자의 경험과 일치합니다.

이 연구의 주제는 현대 수술 기술을 사용하여 비수술 및 수술 환자 결과의 차이를 결정하는 것입니다. 부상 위치를 확인하고 직접 수리 또는 적절한 개선을 선택합니다. 우리는 MPFL의 최소 침습 수술 수리가 보존 치료와 비교할 때 환자 결과를 개선하고 재발성 슬개골 탈구를 최소화할 것이라는 가설을 세웁니다. 우리의 귀무 가설은 두 그룹 간에 결과에 차이가 없을 것이라는 것입니다.

방법/설계 시험 설계 - 연구 설계는 할당 은폐가 있는 전향적인 병렬 그룹 무작위 시험입니다.

참가자 - 진료소 반경 50마일 이내의 1차 진료 제공자, 전문의, 긴급 진료 및 응급실, 물리 치료 클리닉의 추천을 통해 최소 50명의 피험자를 모집합니다. 10-17세의 남성, 여성 및 미성년자를 모집합니다.

포함 기준:

• 첫 번째 슬개대퇴 외상성 탈구
• 감소의 필요성
• 정면 및 측면 무릎 및 축 슬개골의 X-레이 검사에서 골절 부재
• 수술 적응증이 있는 무릎 인대 병변의 부재(MPFL 제외)
• 이전 무릎 수술 없음

제외 기준:

• 슬개 대퇴 탈구의 이전 에피소드
• 정면 및 측면 무릎 및 축 슬개골의 X-레이 검사 골절 무릎 수술 전
• 경골 결절-활차 홈 거리가 20mm 이상
• 현재 임신 ​​중이거나 연구 기간 동안 임신할 계획입니다. 채용 - 채용 프로세스는 두 단계로 구성됩니다. 1단계는 간단한 선별 설문지로 구성되며 2단계는 임상 검사 및 설문지로 구성됩니다. 모집은 포함 기준을 충족하는 최소 50명의 피험자가 참여하기로 동의할 때까지 열려 있습니다.

무작위화 - 모집 과정에서 피험자를 선별하고 수락한 후 피험자는 컴퓨터 무작위 시퀀싱 및 블라인드 할당을 통해 수술 그룹 또는 비수술 그룹에 무작위로 할당됩니다. 무작위 시퀀스 생성은 Random Allocation Software 1.0.0.을 사용하여 수행되며 할당은 순차적으로 번호가 매겨지고 봉인된 봉투에 배치되어 숨겨집니다. 무작위화, 할당 및 은폐는 연구 또는 그 결과에 관심이 없는 행정 보조원에 의해 수행됩니다.

개입 - 모든 피험자는 각자의 치료 프로토콜에 대해 브리핑을 받습니다. 수술 그룹은 감염, DVT/PE, 마취 합병증 및 관련 가능한 합병증의 보다 일반적인 위험뿐만 아니라 재발성 탈구의 가능성을 포함하여 이 수술의 위험에 대해 조언을 받습니다(표 1.1). 비수술군은 치료 실패 가능성, 재발성 탈구 가능성, 수술 필요성 가능성에 대해 조언을 받는다(표 1.2).

모든 피험자는 진단 목적으로 장기 및 일출 X-레이를 받습니다. 두 그룹의 병변 부위를 식별하기 위해 MRI를 얻을 것입니다. 또한 두 가지 유형의 치료를 평가하고 주관적으로 비교할 의도로 Kujala Scoring 설문지와 신체 활동 평가를 기본 측정으로 작성하도록 피험자에게 요청할 것입니다. 수술군은 외래 수술시설에서, 비수술군은 원하는 물리치료실에서 치료를 받게 된다.

수술 치료 그룹 - 수술 그룹 치료에 무작위 배정된 피험자는 내측 슬개대퇴 인대의 외과적 치료를 받게 됩니다. 이것은 병변 부위에 대한 MRI 스캔을 사용하여 식별됩니다. 이를 확인할 수 없는 경우 다음 과정을 사용하여 병변 부위를 결정합니다. 신체 검사에서 슬개골과 대퇴골 사이의 최대 압통점을 확인하고 이 부위를 외상성 손상 부위로 추정합니다. 내측슬개대퇴인대.

슬개 대퇴 관절의 어느 곳에서나 느슨한 신체 또는 연골 손상을 평가하기 위해 진단 관절 경 검사로 수술을 처음 수행합니다. 이를 동영상으로 촬영하여 수술 후 환자에게 제공합니다. 느슨한 몸체나 치료할 연골 손상이 없으면 내측 슬개 대퇴 인대를 수리합니다.

상처 부위에 약 2cm 길이로 절개합니다. 내측 슬개 대퇴 인대를 식별하고 태그 봉합을 적용합니다. 이 위치에서 내측 슬개 대퇴 인대에 대한 견인은 견인이 있는 확고한 끝점이 있는지 여부를 결정하여 이것이 주요 손상 부위임을 확인합니다. 확고한 종점이 없는 경우 대체 위치인 슬개골 또는 대퇴골에 2차 절개를 하고 해당 위치에서 내측 슬개대퇴 인대를 식별합니다.

내측 슬개 대퇴 인대의 수리는 대퇴골이든 슬개골이든 또는 둘 다이든 외과적으로 개방된 모든 부위에서 이루어집니다. 외과적 수리는 내측 슬개 대퇴 인대의 해부학적 위치에서 뼈의 박피술을 제공하는 것으로 구성됩니다. FiberWire 유형 봉합사가 있는 단일 5mm 금속 봉합사 앵커 배치 및 FiberWire 봉합사를 사용하여 내측 슬개 대퇴 인대를 수리하여 인대를 해부학적 위치에 도킹합니다. 수리는 수리 부위에서 #1 Vicryl 봉합사로 감독됩니다.

그런 다음 절개 부위에 국소 마취제를 바릅니다. 흡수성 봉합사로 충분히 관개하고 수리할 것입니다.

주제는 0-45도의 동작 제한 범위로 수술 후 경첩이 달린 무릎 보호대에 배치됩니다. 수술 직후 체중 부하가 허용됩니다.

피험자는 수술 주간에 물리 치료를 시작하고 수술 후 첫 4주 동안 0-45 범위의 운동 범위 제한과 함께 대퇴사두근 강화를 시작하고 6주 후에는 제한 없는 전체 운동 범위를 시작합니다. 완전한 스포츠 활동은 환자가 반대쪽과 비교하여 대퇴사두근의 근력이 최소 85%인 경우 8주 후에 재개할 수 있습니다. 실제 진행은 환자의 주간 재평가 및 합병증의 존재에 따라 개별화됩니다.

수술 후 후속 조치는 적절한 Kujala 점수 및 신체 활동 평가와 함께 아래 언급된 간격으로 이루어집니다(표 2). 봉합 앵커 수리 위치를 확인하기 위해 수술 후 첫 번째 방문 시 X-레이를 촬영합니다.

신체검사 예약은 수술 후 7-10일, 1개월, 3개월에 이루어집니다. 보고된 모든 재발성 탈구 또는 아탈구 사건은 회복 중에 문서화됩니다. 모든 피험자는 연구의 일환으로 슬개골의 수동 측면 변환과 함께 3개월에 일출 X-레이 보기를 받게 됩니다.

보존적 치료 그룹 - 보존적 치료 프로토콜은 수용된 물리 치료 치료 모델을 기반으로 하며 조직 치유, 회복 및 양식 및 절차에 대한 반응에 대한 환자의 내성과 관련하여 설정됩니다. 실제 진행은 환자의 주간 재평가 및 합병증의 존재에 따라 개별화됩니다. 재발성 탈구, 고통스러운 아탈구 및 골관절염의 예방 및 최소화는 초기 관리 시나리오에서 가장 중요합니다. 통증, 염증, 부기, 타박상 및 근육 비활성화의 외상 후 및 수술 후 후유증은 허용되는 진료 표준 및 처방된 약물로 관리됩니다. 슬개대퇴 관절에 과도한 스트레스나 하중을 가하는 활동을 수정하는 것을 포함하여 이러한 후유증의 예방 및 소실은 가동성 및 근육 재활성 기술의 점진적인 진행과 함께 재활의 초기 목표입니다. 프로토콜은 5단계로 나뉩니다: 1단계 및 2단계, 0-4주; 3상, 5-8주; IV상 - 9-12주, V상 - 13주 이상(표 3).

물리 치료 예약 외에도 보존적 치료 그룹의 피험자에게는 외과 개입 그룹과 동일한 간격으로 신체 검사 예약과 Kujala 결과 점수 설문지 및 신체 활동 평가가 제공됩니다(표 2). 모든 피험자는 연구의 일환으로 슬개골의 수동 측면 변환과 함께 3개월에 일출 X-레이 보기를 받게 됩니다.

눈가림 - 연구의 특성으로 인해 치료 그룹에 할당된 후 피험자를 눈가림하는 것은 가능하지 않습니다. 모든 기록과 데이터는 수집되어 임상 연구 코디네이터의 사무실에 안전하게 보관됩니다. 데이터는 독립적인 통계학자에 의한 최종 통계 분석 전에 눈이 멀게 됩니다.