Réparation du ligament fémoro-patellaire médial par rapport au traitement conservateur pour la première luxation de la rotule

Contexte Le traitement historique de la première luxation de la rotule a été largement conservateur. Les options de traitement comprennent un traitement non opératoire et une grande variété d'options opératoires. Le traitement non chirurgical, consistant généralement en un corset et/ou une immobilisation suivis d'une thérapie physique, a été problématique en raison d'un taux de reluxation rapporté relativement élevé(1). Les forces impliquées dans un événement de luxation de la rotule peuvent endommager le cartilage articulaire de l'articulation fémorale de la rotule. En conséquence, la prévention de la luxation récurrente de la rotule et de l'invalidité et de la morbidité associées a suscité un intérêt considérable dans la communauté orthopédique.

Les approches chirurgicales historiques de la luxation récurrente de la rotule ont eu des résultats mitigés. La « libération latérale » isolée a montré un taux de réussite très faible(2), tandis que les complications associées ont été appréciées. Les procédures de libération latérale sont désormais plus souvent réalisées en conjonction avec d'autres procédures de réalignement proximal ou distal (3). Les procédures de réalignement osseux plus agressives, telles que les transferts de tubérosité tibiale, ont l'inconvénient de rapporter de faibles récupérations fonctionnelles à long terme et de faibles taux de « retour au sport »(4,5).

Il y a eu un intérêt croissant pour la reconstruction ligamentaire pour la luxation de la rotule. Le ligament d'intérêt est le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), qui est essentiellement une bande épaissie de la capsule médiale du genou. Le MPFL a été établi comme la principale contrainte à la luxation de la rotule. Ce ligament s'étend à partir d'un point juste en avant de l'attache du ligament collatéral médial à la face médiale de la rotule, et est régulièrement rompu lors d'un événement de luxation de la rotule. Les objectifs des procédures de reconstruction sont de remplacer et/ou d'augmenter cette bande de tissu. Bien que de nombreux rapports sur les résultats de la reconstruction du MPFL aient été bons à excellents, il existe des risques associés importants de complication, de récupération prolongée et de coûts de greffe associés ou de morbidité de récolte d'autogreffe.

Une approche alternative à la restauration fonctionnelle du MPFL, et l'objet de cette proposition d'étude, est une réparation directe du MPFL. Des variantes de cette approche ont déjà été étudiées. Une compréhension de base des modèles de blessures établis pour le MPFL est nécessaire pour évaluer les limites de ces études.

Des études évaluant les lésions MPFL par IRM ont montré que les luxations aiguës de la rotule ont une incidence très élevée de lésions MPFL associées. L'emplacement de la lésion dans le ligament peut être décrit de l'une des quatre manières suivantes : 1) au niveau de l'attache rotulienne, 2) au niveau de l'attache fémorale, 3) dans la partie intrasubstance du ligament ou 4) selon un schéma de lésion combiné. Plusieurs études ont démontré des pourcentages variables de répartition des blessures(6,7), mais il est clair que toutes les tendances existent. Cette conclusion est conforme à l'expérience de l'auteur dans le traitement de ces blessures.

Détecter l'emplacement de la blessure peut également être un défi. L'examen arthroscopique s'est avéré inefficace pour déterminer l'emplacement de la blessure (8) et, d'après l'expérience de l'auteur, l'évaluation par IRM est souvent inexacte, en particulier dans le cadre d'une luxation chronique ou récurrente de la rotule. L'auteur propose un test fonctionnel peropératoire pour déterminer la localisation de la lésion ligamentaire.

Certains rapports antérieurs ont inclus le traitement chirurgical des blessures MPFL en utilisant une seule technique, avec des résultats similaires à un traitement non opératoire. Par exemple, certaines études ont évalué le traitement de toutes les luxations rotuliennes avec réparation au niveau de l'insertion rotulienne, un traitement qui peut avoir un bénéfice limité ou nul pour les patients présentant des lésions au niveau de l'attache fémorale du ligament. Il existe deux rapports limités évaluant des techniques quelque peu similaires, et ces rapports indiquent certains des meilleurs résultats de la littérature dans la prise en charge de l'instabilité rotulienne-fémorale (9,10). Ces résultats sont cohérents avec l'expérience de l'auteur avec le traitement de cette condition.

Le sujet de cette étude est de déterminer la différence entre les résultats des patients non opératoires et chirurgicaux en utilisant des techniques chirurgicales contemporaines ; identifier l'emplacement de la blessure et choisir entre la réparation directe ou l'avancement approprié. Nous émettons l'hypothèse que la réparation chirurgicale mini-invasive du MPFL améliorera les résultats pour les patients et minimisera la luxation rotulienne récurrente, par rapport au traitement conservateur. Notre hypothèse nulle est qu'il n'y aura pas de différence de résultats entre les deux groupes.

Méthodes/Conception Conception de l'essai - La conception de l'étude sera un essai prospectif randomisé en groupes parallèles avec assignation secrète.

Participants - Au moins 50 sujets seront recrutés sur recommandation de prestataires de soins primaires, de spécialistes, de services de soins d'urgence et d'urgence et de cliniques de physiothérapie dans un rayon de 50 miles autour de la clinique. Des hommes, des femmes et des mineurs âgés de 10 à 17 ans seront recrutés.

Critère d'intégration:

• Une première luxation traumatique fémoro-patellaire
• Un besoin de réduction
• Une absence de fractures à l'examen radiographique du genou frontal et latéral et de la rotule axiale
• Une absence de lésions ligamentaires du genou avec indications chirurgicales (à l'exception du MPFL)
• Aucune opération antérieure du genou

Critère d'exclusion:

• Un épisode antérieur de luxation fémoro-patellaire
• Fractures à l'examen radiographique du genou frontal et latéral et de la rotule axiale Chirurgie antérieure du genou
• Distance tubérosité tibiale-sillon trochléaire supérieure à 20 mm
• Grossesse actuelle ou projet de devenir enceinte pendant la période d'étude. Recrutement - Le processus de recrutement comprendra deux phases. La première phase consistera en un court questionnaire de dépistage, et la deuxième phase consistera en un examen clinique et un questionnaire. Le recrutement restera ouvert jusqu'à ce qu'au moins cinquante sujets répondant aux critères d'inclusion acceptent de participer.

Randomisation - Après avoir sélectionné et accepté les sujets dans le processus de recrutement, les sujets seront assignés au hasard à un groupe opératoire ou à un groupe non opératoire au moyen d'un séquençage randomisé par ordinateur et d'une répartition en aveugle. La génération de séquences aléatoires sera effectuée à l'aide du logiciel d'allocation aléatoire 1.0.0., et l'allocation sera dissimulée en plaçant les allocations dans des enveloppes scellées numérotées séquentiellement. La randomisation, l'attribution et la dissimulation seront effectuées par un assistant administratif sans intérêt pour l'étude ou ses résultats.

Interventions - Tous les sujets seront informés de leurs protocoles de traitement respectifs. Le groupe opératoire sera informé des risques de cette chirurgie, y compris le risque de luxations récurrentes, ainsi que des risques plus généraux d'infection, de TVP/EP, de complications anesthésiques et des complications possibles associées (Tableau 1.1). Le groupe non opératoire sera informé de l'échec possible du traitement, de la possibilité d'une luxation récurrente et de la nécessité éventuelle d'une intervention chirurgicale (tableau 1.2).

Tous les sujets recevront des radiographies de longue date et du lever du soleil à des fins de diagnostic. Une IRM sera obtenue pour identifier le site de la lésion pour les deux groupes. De plus, nous demanderons aux sujets de remplir un questionnaire Kujala Scoring et une évaluation de l'activité physique comme mesure de base, dans le but d'évaluer et de comparer subjectivement les deux types de traitement. Le traitement du groupe chirurgical sera effectué dans un établissement chirurgical ambulatoire et le groupe non chirurgical recevra un traitement dans une clinique de physiothérapie de son choix.

Groupe de traitement chirurgical - Les sujets randomisés dans le groupe de traitement chirurgical subiront une réparation chirurgicale de leur ligament fémoro-patellaire médial. Cela sera identifié à l'aide d'une IRM pour le site de la lésion. Si cela ne peut pas être identifié, le processus suivant sera utilisé pour déterminer le site de la lésion : À l'examen physique, le point de sensibilité maximale entre la rotule et le fémur sera identifié et ce sera le site présumé de la lésion traumatique de la ligament fémoro-patellaire médial.

La chirurgie sera effectuée initialement avec une arthroscopie diagnostique pour évaluer les corps lâches ou les dommages chondraux n'importe où dans l'articulation fémoro-patellaire. Une vidéo sera prise de cela et fournie au patient après l'opération. S'il n'y a pas de corps étrangers ou de lésions chondrales à traiter, le ligament fémoro-patellaire médial sera alors réparé.

Une incision sera faite d'environ 2 cm de longueur sur le site supposé de la blessure. Le ligament fémoro-patellaire médial sera identifié et une suture d'étiquette lui sera appliquée. La traction sur le ligament fémoro-patellaire médial à cet endroit confirmera qu'il s'agit du site de la blessure primaire en déterminant s'il existe un point final ferme avec la traction. S'il n'y a pas de point final ferme, une incision secondaire sur l'emplacement alternatif, soit la rotule ou le fémur, sera pratiquée et le ligament fémoro-patellaire médial sera identifié à cet emplacement.

Les réparations du ligament fémoro-patellaire médial seront faites à tous les sites ouverts chirurgicalement que ce soit le fémur ou la rotule, ou les deux. La réparation chirurgicale consistera à réaliser une décortication de l'os au niveau anatomique du ligament fémoro-patellaire médial. Mise en place d'un seul ancrage de suture métallique de 5 mm avec des sutures de type FiberWire et réparation du ligament fémoro-patellaire médial à l'aide des sutures FiberWire pour ancrer le ligament dans son emplacement anatomique. Les réparations seront ensuite cousues avec une suture Vicryl #1 sur le site de la réparation.

Ensuite, l'anesthésie locale sera appliquée sur les incisions. Ils seront abondamment irrigués et réparés au fil résorbable.

Les sujets seront placés dans une genouillère à charnière après l'opération avec une plage de restriction de mouvement de 0 à 45 degrés. La mise en charge sera autorisée immédiatement après la chirurgie.

Les sujets commenceront la thérapie physique la semaine de la chirurgie et commenceront par le renforcement du quadriceps avec une restriction de l'amplitude de mouvement de 0 à 45 pendant les quatre premières semaines après l'opération, suivie d'une amplitude de mouvement complète sans restriction après la sixième semaine. Les activités sportives complètes seront autorisées à reprendre après huit semaines, à condition que le patient ait au moins 85% de la force de son quadriceps par rapport au côté controlatéral. La progression réelle sera individualisée en fonction de la réévaluation hebdomadaire du patient et de la présence de complications.

Les suivis postopératoires seront effectués aux intervalles mentionnés ci-dessous avec un score de Kujala approprié et une évaluation de l'activité physique (tableau 2). Des radiographies seront prises lors de la première visite postopératoire pour confirmer l'emplacement des réparations d'ancrage de suture.

Les rendez-vous pour les examens physiques seront pris à 7-10 jours, 1 mois et trois mois après la chirurgie. Tout événement récurrent de luxation ou de subluxation signalé sera documenté pendant la récupération. Tous les sujets recevront des radiographies du lever du soleil à 3 mois avec translation latérale manuelle de la rotule, dans le cadre de l'étude.

Groupe de traitement conservateur - Le protocole de traitement conservateur est basé sur des modèles de soins de physiothérapie acceptés et est établi par rapport à la tolérance du patient pour la guérison des tissus, la récupération et la réponse aux modalités et aux procédures. La progression réelle sera individualisée en fonction de la réévaluation hebdomadaire du patient et de la présence de complications. La prévention et la minimisation des luxations récurrentes, des subluxations douloureuses et de l'arthrose sont primordiales dans les scénarios de prise en charge précoce. Les séquelles post-traumatiques et post-chirurgicales de la douleur, de l'inflammation, de l'enflure, des ecchymoses et de la désactivation musculaire seront gérées avec des normes de pratique acceptables et des médicaments prescrits. La prévention et la dissipation de ces séquelles, y compris la modification d'activités qui sollicitent ou chargent excessivement l'articulation fémoro-patellaire, sont les objectifs initiaux de la rééducation, de concert avec une progression progressive de la mobilité et des techniques de réactivation musculaire. Le protocole est divisé en cinq phases : Phase I et II, 0-4 semaines ; Phase III, 5-8 semaines ; Phase IV- 9-12 semaines, Phase V- 13+ semaines (Tableau 3).

En plus des rendez-vous de physiothérapie, les sujets du groupe de traitement conservateur recevront des rendez-vous d'examen physique et des questionnaires de notation des résultats de Kujala et des évaluations d'activité physique aux mêmes intervalles que le groupe d'intervention chirurgicale (tableau 2). Tous les sujets recevront des radiographies du lever du soleil à 3 mois avec translation latérale manuelle de la rotule, dans le cadre de l'étude.

Mise en aveugle - En raison de la nature de l'étude, la mise en aveugle des sujets après leur affectation à des groupes de traitement n'est pas possible. Tous les dossiers et données seront recueillis et stockés en toute sécurité dans le bureau du coordonnateur de la recherche clinique. Les données seront aveuglées avant l'analyse statistique finale par un statisticien indépendant.