Reparo do ligamento patelofemoral medial comparado ao tratamento conservador para primeira luxação da patela

Histórico O tratamento histórico para a primeira luxação da patela tem sido amplamente conservador. As opções de tratamento incluem tratamento conservador e uma grande variedade de opções cirúrgicas. O tratamento conservador, geralmente consiste em órtese e/ou imobilização seguida de fisioterapia, tem sido problemático devido a uma taxa de reluxação relatada relativamente alta(1). As forças envolvidas em um evento de luxação da patela podem danificar a cartilagem articular da articulação femoral da patela. Como resultado, a prevenção da luxação recorrente da patela e da incapacidade e morbidade associadas tem gerado interesse significativo na comunidade ortopédica.

Abordagens cirúrgicas históricas para luxação patelar recorrente tiveram resultados mistos. A "liberação lateral" isolada demonstrou ter uma taxa de sucesso muito baixa(2), enquanto as complicações associadas foram apreciadas. Os procedimentos de liberação lateral são agora mais frequentemente realizados em conjunto com outros procedimentos de realinhamento proximal ou distal(3). Procedimentos de realinhamento ósseo mais agressivos, como transferências do tubérculo tibial, têm a desvantagem de relatadas recuperações funcionais ruins a longo prazo e baixas taxas de "retorno ao esporte"(4,5).

Tem havido um interesse crescente na reconstrução ligamentar para luxação da patela. O ligamento de interesse é o ligamento patelofemoral medial (LPFM), que é essencialmente uma faixa espessada da cápsula medial do joelho. O LPFM foi estabelecido como a principal restrição ao deslocamento da patela. Este ligamento se estende de um ponto imediatamente anterior à fixação do ligamento colateral medial ao aspecto medial da patela e é rompido rotineiramente com um evento de luxação da patela. Os objetivos dos procedimentos de reconstrução são substituir e/ou aumentar essa faixa de tecido. Embora muitos relatos dos resultados da reconstrução do LPFM tenham sido bons a excelentes, há riscos associados significativos de complicação, recuperação prolongada e custos associados do enxerto ou morbidade da colheita do autoenxerto.

Uma abordagem alternativa para a restauração funcional do LPFM, objeto desta proposta de estudo, é o reparo direto do LPFM. Variações dessa abordagem já foram estudadas anteriormente. Uma compreensão básica dos padrões de lesão estabelecidos para o LPFM é necessária para avaliar as limitações desses estudos.

Estudos avaliando a lesão do LPFM por ressonância magnética mostraram que luxações agudas da patela têm uma incidência muito alta de lesão do LPFM associada. A localização da lesão no ligamento pode ser descrita de uma das quatro maneiras: 1) na inserção patelar, 2) na inserção femoral, 3) porção intrasubstância do ligamento ou 4) um padrão de lesão combinado. Vários estudos demonstraram distribuições percentuais variáveis ​​de lesões(6,7), mas está claro que todos os padrões existem. Essa conclusão é consistente com a experiência do autor no tratamento dessas lesões.

Detectar o local da lesão também pode ser um desafio. O exame artroscópico tem se mostrado ineficaz na determinação da localização da lesão(8) e, na experiência do autor, a avaliação por RM é frequentemente imprecisa, especialmente no cenário de luxação crônica ou recorrente da patela. O autor propõe um teste funcional intraoperatório para determinar a localização da lesão ligamentar.

Alguns relatos anteriores incluíram o tratamento cirúrgico de lesões do LPFM usando apenas uma técnica, com resultados semelhantes ao tratamento conservador. Por exemplo, alguns estudos avaliaram o tratamento de todas as luxações da patela com reparo na inserção patelar, um tratamento que pode ter benefício limitado ou nenhum benefício para pacientes com lesões na inserção femoral do ligamento. Existem dois relatórios limitados avaliando técnicas um tanto semelhantes, e esses relatórios indicam alguns dos melhores resultados na literatura no manejo da instabilidade patelar-femoral (9,10). Esses resultados são consistentes com a experiência do autor com o tratamento dessa condição.

O objetivo deste estudo é determinar a diferença nos resultados não cirúrgicos e cirúrgicos dos pacientes usando técnicas cirúrgicas contemporâneas; identificando a localização da lesão e escolhendo reparo direto ou avanço apropriado. Nossa hipótese é que o reparo cirúrgico minimamente invasivo do LPFM melhorará os resultados dos pacientes e minimizará o deslocamento patelar recorrente, quando comparado ao tratamento conservador. Nossa hipótese nula é que não haverá diferença nos resultados entre os dois grupos.

Métodos/Projeto Desenho do estudo - O desenho do estudo será um estudo randomizado prospectivo de grupos paralelos com ocultação de alocação.

Participantes - Pelo menos 50 indivíduos serão recrutados por encaminhamento de prestadores de cuidados primários, especialistas, departamentos de atendimento de urgência e emergência e clínicas de fisioterapia em um raio de 50 milhas da clínica. Serão recrutados homens, mulheres e menores de 10 a 17 anos.

Critério de inclusão:

• Uma primeira luxação traumática femoropatelar
• Uma necessidade de redução
• Ausência de fraturas no exame de raio-x do joelho frontal e lateral e patela axial
• Ausência de lesões ligamentares do joelho com indicação cirúrgica (com exceção do LPFM)
• Nenhuma cirurgia anterior no joelho

Critério de exclusão:

• Um episódio prévio de luxação patelofemoral
• Fraturas ao exame radiográfico de frontal e lateral do joelho e axial da patela Cirurgia prévia do joelho
• Distância tuberosidade da tíbia-sulco troclear maior que 20mm
• Gravidez atual ou planeja engravidar durante o período do estudo. Recrutamento - O processo de recrutamento será constituído por duas fases. A primeira fase consistirá em um breve questionário de triagem, e a segunda fase consistirá em um exame clínico e um questionário. O recrutamento permanecerá aberto até que pelo menos cinquenta indivíduos que atendam aos critérios de inclusão concordem em participar.

Randomização - Após a triagem e aceitação dos indivíduos no processo de recrutamento, os indivíduos serão designados aleatoriamente para um grupo operatório ou não operatório por meio de sequenciamento randomizado por computador e alocação cega. A geração de sequência aleatória será feita usando o Random Allocation Software 1.0.0., e a alocação será ocultada colocando-se as alocações em envelopes lacrados e numerados sequencialmente. A randomização, alocação e ocultação serão realizadas por um assistente administrativo sem interesse no estudo ou em seu resultado.

Intervenções - Todos os indivíduos serão informados sobre seus respectivos protocolos de tratamento. O grupo operatório será informado sobre os riscos desta cirurgia, incluindo a possibilidade de luxações recorrentes, bem como os riscos mais gerais de infecção, TVP/EP, complicações anestésicas e possíveis complicações associadas (Tabela 1.1). O grupo não cirúrgico será avisado sobre a possível falha do tratamento, possibilidade de luxação recorrente e possível necessidade de cirurgia (Tabela 1.2).

Todos os indivíduos receberão radiografias de longa data e do nascer do sol para fins de diagnóstico. Uma ressonância magnética será obtida para identificar o local da lesão para ambos os grupos. Além disso, solicitaremos aos participantes que preencham um questionário Kujala Scoring e uma avaliação da atividade física como medida de linha de base, com a intenção de avaliar e comparar subjetivamente os dois tipos de tratamento. O tratamento para o grupo cirúrgico será realizado em centro cirúrgico ambulatorial, e o grupo não operatório receberá tratamento em clínica de fisioterapia de sua escolha.

Grupo de Tratamento Cirúrgico - Os indivíduos que são randomizados para o tratamento em grupo cirúrgico serão submetidos a reparo cirúrgico do ligamento patelofemoral medial. Isso será identificado usando uma ressonância magnética para o local da lesão. Se isso não puder ser identificado, o seguinte processo será usado para determinar o local da lesão: No exame físico, o ponto de maior sensibilidade entre a patela e o fêmur será identificado e esse será o local presumido da lesão traumática no ligamento patelofemoral medial.

A cirurgia será realizada inicialmente com uma artroscopia diagnóstica para avaliar corpos livres ou danos condrais em qualquer lugar da articulação patelofemoral. Um vídeo será gravado e fornecido ao paciente no pós-operatório. Se não houver corpos livres ou danos condrais a serem tratados, o ligamento patelofemoral medial será então reparado.

Será feita uma incisão de aproximadamente 2 cm de comprimento sobre o local presumido da lesão. O ligamento patelofemoral medial será identificado e uma sutura em tag será aplicada a ele. A tração no ligamento patelofemoral medial neste local confirmará que este é o local da lesão primária, determinando se há um ponto final firme com tração. Se não houver um ponto final firme, uma incisão secundária sobre o local alternativo, seja a patela ou o fêmur, será feita e o ligamento patelofemoral medial será identificado nesse local.

Os reparos do ligamento patelofemoral medial serão feitos em todos os locais abertos cirurgicamente, seja no fêmur ou na patela, ou em ambos. O reparo cirúrgico consistirá em fornecer decorticação do osso na localização anatômica do ligamento patelofemoral medial. Colocação de uma única âncora de sutura metálica de 5 mm com suturas do tipo FiberWire e um reparo do ligamento patelofemoral medial usando as suturas FiberWire para encaixar o ligamento em sua localização anatômica. Os reparos serão então suturados com sutura Vicryl nº 1 no local do reparo.

Em seguida, o anestésico local será aplicado nas incisões. Eles serão abundantemente irrigados e reparados com fios absorvíveis.

Os indivíduos serão colocados em uma joelheira articulada no pós-operatório com uma restrição de amplitude de movimento de 0-45 graus. O suporte de peso será permitido imediatamente após a cirurgia.

Os indivíduos iniciarão a fisioterapia na semana da cirurgia e começarão com o fortalecimento do quadríceps com restrição de amplitude de movimento de 0-45 nas primeiras quatro semanas após a cirurgia, seguido por amplitude de movimento total irrestrita após a sexta semana. As atividades esportivas completas poderão ser retomadas após oito semanas, desde que o paciente tenha pelo menos 85% da força no quadríceps em comparação com o lado contralateral. A progressão real será individualizada com base na reavaliação semanal do paciente e na presença de quaisquer complicações.

O acompanhamento pós-operatório será feito nos intervalos abaixo mencionados com pontuação de Kujala adequada e avaliação da atividade física (Tabela 2). As radiografias serão tiradas na primeira visita pós-operatória para confirmar a localização dos reparos das âncoras de sutura.

As consultas para exames físicos serão feitas em 7-10 dias, 1 mês e três meses após a cirurgia. Qualquer deslocamento recorrente relatado ou evento de subluxação será documentado durante a recuperação. Todos os indivíduos receberão visualizações de raio-x do nascer do sol aos 3 meses com translação lateral manual da patela, como parte do estudo.

Grupo de Tratamento Conservador - O protocolo de tratamento conservador é baseado em modelos de tratamento fisioterapêutico aceitos e é estabelecido em relação à tolerância do paciente para cicatrização, recuperação e resposta do tecido a modalidades e procedimentos. A progressão real será individualizada com base na reavaliação semanal do paciente e na presença de quaisquer complicações. A prevenção e minimização da luxação recorrente, subluxação dolorosa e osteoartrose são fundamentais nos cenários de tratamento precoce. As sequelas pós-traumáticas e pós-cirúrgicas de dor, inflamação, inchaço, hematomas e desativação muscular serão tratadas com padrões aceitáveis ​​de prática e medicamentos prescritos. A prevenção e a dissipação dessas sequelas, incluindo a modificação de atividades que colocam estresse excessivo ou carga na articulação patelofemoral, são os objetivos iniciais da reabilitação em conjunto com a progressão gradual da mobilidade e técnicas de reativação muscular. O protocolo é dividido em cinco fases: Fase I e II, 0-4 semanas; Fase III, 5-8 semanas; Fase IV- 9-12 semanas, Fase V- 13+ semanas (Tabela 3).

Além das consultas de fisioterapia, os indivíduos do grupo de tratamento conservador receberão consultas de exame físico e questionários de pontuação Kujala e avaliações de atividade física nos mesmos intervalos que o grupo de intervenção cirúrgica (Tabela 2). Todos os indivíduos receberão visualizações de raio-x do nascer do sol aos 3 meses com translação lateral manual da patela, como parte do estudo.

Cegueira-Devido à natureza do estudo, não é possível cegar os indivíduos após a atribuição aos grupos de tratamento. Todos os registros e dados serão coletados e armazenados de forma segura no escritório do Coordenador de Pesquisa Clínica. Os dados serão ocultados antes da análise estatística final por um estatístico independente.