Восстановление медиальной пателлофеморальной связки по сравнению с консервативным лечением первого вывиха надколенника

История вопроса Традиционное лечение первого вывиха надколенника было в основном консервативным. Варианты лечения включают неоперативное лечение и большое разнообразие оперативных вариантов. Консервативное лечение, обычно состоящее из фиксации и/или иммобилизации с последующей физиотерапией, было проблематичным из-за относительно высокой зарегистрированной частоты повторного вывиха (1). Силы, возникающие при вывихе надколенника, могут повредить суставной хрящ бедренного сустава надколенника. В результате профилактика повторного вывиха надколенника и связанной с ним инвалидности и заболеваемости вызвала значительный интерес в ортопедическом сообществе.

Исторические хирургические подходы к рецидивирующему вывиху надколенника дали неоднозначные результаты. Было показано, что изолированное «латеральное высвобождение» имеет очень низкий уровень успеха (2), в то время как связанные с ним осложнения были оценены. Процедуры бокового релиза теперь чаще выполняются в сочетании с другими процедурами проксимальной или дистальной коррекции (3). Более агрессивные процедуры выравнивания кости, такие как перенос бугорка большеберцовой кости, имеют недостаток, заключающийся в сообщениях о плохом долгосрочном функциональном восстановлении и низкой частоте «возвращения в спорт» (4,5).

Возрастает интерес к реконструкции связок при вывихе надколенника. Представляющая интерес связка представляет собой медиальную надколенниково-бедренную связку (MPFL), которая по существу представляет собой утолщенный тяж медиальной капсулы коленного сустава. MPFL был установлен в качестве основного ограничения вывиха надколенника. Эта связка проходит от точки, расположенной непосредственно перед местом прикрепления медиальной коллатеральной связки к медиальной части надколенника, и обычно разрывается при вывихе надколенника. Цели процедур реконструкции состоят в том, чтобы заменить и/или увеличить эту полосу ткани. Хотя многие отчеты о результатах реконструкции MPFL были хорошими или отличными, существуют значительные связанные с этим риски осложнений, длительного восстановления и связанных с этим затрат на трансплантат или заболеваемости при заборе аутотрансплантата.

Альтернативным подходом к функциональному восстановлению MPFL и предметом данного исследования является прямое восстановление MPFL. Варианты этого подхода были изучены ранее. Базовое понимание установленных закономерностей повреждения MPFL необходимо для оценки ограничений этих исследований.

Исследования, оценивающие повреждение MPFL с помощью МРТ, показали, что острые вывихи надколенника имеют очень высокую частоту ассоциированного повреждения MPFL. Локализация поражения в связке может быть описана одним из четырех способов: 1) в месте прикрепления надколенника, 2) в месте прикрепления к бедренной кости, 3) внутрисуставной части связки или 4) комбинированная картина повреждения. Несколько исследований продемонстрировали различное процентное распределение травм (6,7), но ясно, что существуют все закономерности. Этот вывод согласуется с опытом автора в лечении этих повреждений.

Обнаружение места повреждения также может быть проблемой. Было показано, что артроскопическое исследование неэффективно для определения локализации повреждения (8), и, по опыту автора, оценка МРТ часто бывает неточной, особенно при хроническом или рецидивирующем вывихе надколенника. Автор предлагает функциональную интраоперационную пробу для определения места повреждения связок.

Некоторые предыдущие отчеты включали хирургическое лечение травм MPFL с использованием только одного метода с результатами, аналогичными консервативному лечению. Например, в некоторых исследованиях оценивалось лечение всех вывихов надколенника с восстановлением в месте прикрепления надколенника, лечение, которое может иметь ограниченную пользу или не иметь никакой пользы для пациентов с травмами в области прикрепления бедренной связки. Имеются два ограниченных отчета, в которых оцениваются несколько схожие методы, и эти отчеты указывают на одни из лучших результатов в литературе по лечению нестабильности надколенника и бедренной кости (9,10). Эти результаты согласуются с опытом автора в лечении этого состояния.

Предметом данного исследования является определение разницы в исходах консервативных и хирургических пациентов с использованием современных хирургических методов; определить место повреждения и выбрать либо прямой ремонт, либо соответствующее продвижение. Мы предполагаем, что минимально инвазивная хирургическая коррекция MPFL улучшит результаты лечения пациентов и сведет к минимуму повторный вывих надколенника по сравнению с консервативным лечением. Наша нулевая гипотеза состоит в том, что между двумя группами не будет разницы в результатах.

Методы/дизайн Дизайн исследования. Дизайн исследования будет представлять собой проспективное рандомизированное исследование с параллельными группами и сокрытием распределения.

Участники. Не менее 50 субъектов будут набраны по направлению от поставщиков первичной медико-санитарной помощи, специалистов, отделений неотложной помощи и неотложной помощи, а также клиник физиотерапии в радиусе 50 миль от клиники. Будут набраны мужчины, женщины и несовершеннолетние в возрасте от 10 до 17 лет.

Критерии включения:

• Первый пателлофеморальный травматический вывих
• Необходимость сокращения
• Отсутствие переломов при рентгенологическом исследовании передних и боковых отделов коленного сустава и аксиальной надколенника.
• Отсутствие повреждений связок коленного сустава с хирургическими показаниями (за исключением МПФЛ)
• Нет предыдущей операции на колене

Критерий исключения:

• Предшествующий эпизод пателлофеморального вывиха
• Переломы при рентгенологическом исследовании передней и боковой части колена и аксиальной надколенника Предшествующая операция на колене
• Расстояние между бугристостью большеберцовой кости и блоковой бороздой более 20 мм.
• Беременность в настоящее время или планирование беременности в период исследования. Подбор персонала. Процесс набора будет состоять из двух этапов. Первый этап будет состоять из короткой скрининговой анкеты, а второй этап будет состоять из клинического обследования и анкеты. Набор будет оставаться открытым до тех пор, пока не менее пятидесяти субъектов, отвечающих критериям включения, не согласятся на участие.

Рандомизация. После скрининга и принятия субъектов в процессе набора субъекты будут случайным образом распределены либо в оперативную группу, либо в неоперативную группу посредством компьютерного рандомизированного секвенирования и слепого распределения. Генерация случайной последовательности будет выполняться с помощью программного обеспечения случайного распределения 1.0.0., а распределение будет скрыто путем помещения распределений в последовательно пронумерованные запечатанные конверты. Рандомизация, распределение и сокрытие будут выполняться помощником по административным вопросам, не заинтересованным в исследовании или его результатах.

Вмешательства. Все субъекты будут проинформированы о соответствующих протоколах лечения. Оперативная группа будет проинформирована о рисках этой операции, включая вероятность повторных вывихов, а также о более общих рисках инфекции, ТГВ/ТЭЛА, осложнениях анестезии и связанных с ними возможных осложнениях (таблица 1.1). Неоперативную группу уведомят о возможной неудаче лечения, возможности повторного вывиха и возможной необходимости хирургического вмешательства (таблица 1.2).

Все испытуемые получат долговременные рентгеновские снимки и рентгеновские снимки на рассвете в диагностических целях. МРТ будет получена для определения места поражения для обеих групп. Кроме того, мы попросим испытуемых заполнить анкету Kujala Scoring и оценку физической активности в качестве базового измерения с целью оценки и субъективного сравнения двух типов лечения. Лечение хирургической группы будет проводиться в амбулаторном хирургическом учреждении, а неоперативная группа будет получать лечение в клинике физиотерапии по своему выбору.

Группа хирургического лечения. Субъекты, рандомизированные в группу хирургического лечения, будут подвергаться хирургическому восстановлению медиальной пателлофеморальной связки. Это будет определено с помощью МРТ-сканирования места поражения. Если это невозможно определить, для определения места поражения будет использоваться следующий процесс: при физикальном осмотре будет определена точка максимальной болезненности между надколенником и бедренной костью, которая будет предполагаемым местом травматического повреждения бедренной кости. медиальная пателлофеморальная связка.

Операция будет выполняться первоначально с диагностической артроскопией для оценки свободных тел или повреждения хряща в любом месте пателлофеморального сустава. Это будет снято на видео и предоставлено пациенту после операции. Если нет свободных тел или повреждений хряща, подлежащих лечению, тогда будет восстановлена ​​медиальная пателлофеморальная связка.

Над предполагаемым местом травмы будет сделан разрез длиной примерно 2 см. Будет идентифицирована медиальная пателлофеморальная связка, и на нее будет наложен шов-метка. Тракция медиальной бедренно-надколенниковой связки в этом месте подтвердит, что это место первичного повреждения, определяя, есть ли прочная конечная точка тракции. Если четкой конечной точки нет, будет сделан вторичный разрез в альтернативном месте, надколеннике или бедренной кости, и в этом месте будет идентифицирована медиальная пателлофеморальная связка.

Восстановление медиальной надколенниково-бедренной связки будет производиться на всех участках, открытых хирургическим путем, будь то бедренная кость или надколенник, или и то, и другое. Хирургическая коррекция заключается в декортикации кости в месте анатомического расположения медиальной пателлофеморальной связки. Наложение одного 5-миллиметрового металлического шовного анкера с помощью швов типа FiberWire и восстановление медиальной пателлофеморальной связки с помощью швов FiberWire для закрепления связки в ее анатомическом положении. Затем ремонт будет прошит викриловой нитью № 1 на месте ремонта.

После этого на разрезы наносят местный анестетик. Их обильно промывают и зашивают рассасывающимися швами.

Субъекты будут помещены в шарнирный коленный бандаж после операции с ограничением движения от 0 до 45 градусов. Ношение веса будет разрешено сразу после операции.

Субъекты начнут физиотерапию на неделе после операции и начнут с укрепления четырехглавой мышцы с ограничением диапазона движений от 0 до 45 в течение первых четырех недель после операции, за которым следует неограниченный полный диапазон движений после шестой недели. Полноценную спортивную деятельность можно будет возобновить через восемь недель при условии, что сила четырехглавой мышцы у пациента составляет не менее 85% по сравнению с противоположной стороной. Фактическое прогрессирование будет индивидуализировано на основе еженедельной переоценки пациента и наличия каких-либо осложнений.

Послеоперационное наблюдение будет проводиться с указанными ниже интервалами с соответствующей оценкой Kujala и физической активности (таблица 2). Рентгеновские снимки будут сделаны во время первого послеоперационного визита, чтобы подтвердить место ремонта шовного анкера.

Назначения для медицинских осмотров будут производиться через 7-10 дней, через 1 месяц и через три месяца после операции. Любой зарегистрированный повторный вывих или случай подвывиха будет задокументирован во время восстановления. Все субъекты получат рентгеновские снимки восхода солнца через 3 месяца с ручным боковым перемещением надколенника в рамках исследования.

Группа консервативного лечения. Протокол консервативного лечения основан на общепринятых моделях физиотерапии и устанавливается относительно переносимости пациентом процессов заживления тканей, восстановления и реакции на методы и процедуры. Фактическое прогрессирование будет индивидуализировано на основе еженедельной переоценки пациента и наличия каких-либо осложнений. Профилактика и минимизация повторяющихся вывихов, болезненных подвывихов и остеоартроза имеют первостепенное значение в сценариях раннего лечения. Посттравматические и послеоперационные последствия боли, воспаления, отека, синяков и мышечной дезактивации будут лечиться с помощью приемлемых стандартов практики и назначенных лекарств. Профилактика и устранение этих последствий, включая модификацию действий, которые создают чрезмерную нагрузку или нагрузку на пателлофеморальный сустав, являются первоначальными целями реабилитации в сочетании с постепенным прогрессированием подвижности и методами мышечной реактивации. Протокол разделен на пять фаз: фаза I и II, 0-4 недели; Фаза III, 5-8 недель; Фаза IV - 9-12 недель, Фаза V - 13+ недель (таблица 3).

В дополнение к назначениям физиотерапии субъектам в группе консервативного лечения будут назначены физикальные осмотры и опросники для оценки результатов Куджала, а также оценки физической активности с теми же интервалами, что и в группе хирургического вмешательства (таблица 2). Все субъекты получат рентгеновские снимки восхода солнца через 3 месяца с ручным боковым перемещением надколенника в рамках исследования.

Ослепление. Из-за характера исследования ослепление субъектов после распределения по группам лечения невозможно. Все записи и данные будут собираться и надежно храниться в офисе координатора клинических исследований. Данные будут ослеплены перед окончательным статистическим анализом независимым статистиком.