Naprawa więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego w porównaniu z leczeniem zachowawczym pierwszego zwichnięcia rzepki

Tło Historyczne leczenie pierwszego zwichnięcia rzepki było w dużej mierze zachowawcze. Możliwości leczenia obejmują leczenie nieoperacyjne i szeroką gamę opcji operacyjnych. Leczenie nieoperacyjne, zwykle składające się z usztywnienia i/lub unieruchomienia, po którym następuje fizjoterapia, było problematyczne ze względu na relatywnie wysoki wskaźnik ponownego zwichnięcia(1). Siły zaangażowane w zdarzenie zwichnięcia rzepki mogą uszkodzić chrząstkę stawową stawu rzepkowo-udowego. W rezultacie zapobieganie nawrotom zwichnięć rzepki oraz związanej z nimi niesprawności i chorobowości wzbudziło duże zainteresowanie w środowisku ortopedów.

Historyczne podejścia chirurgiczne do nawracającego zwichnięcia rzepki miały mieszane wyniki. Wykazano, że izolowane „uwolnienie boczne” ma bardzo niski wskaźnik powodzenia(2), podczas gdy związane z nim powikłania zostały docenione. Procedury uwolnienia bocznego są obecnie częściej wykonywane w połączeniu z innymi procedurami wyrównania proksymalnego lub dystalnego(3). Wadą bardziej agresywnych procedur wyrównania kości, takich jak transfery guzków kości piszczelowej, jest słaba długoterminowa rekonwalescencja i niski odsetek „powrotów do sportu”(4,5).

Wzrosło zainteresowanie rekonstrukcją więzadła w przypadku zwichnięcia rzepki. Interesującym więzadłem jest przyśrodkowe więzadło rzepkowo-udowe (MPFL), które jest zasadniczo pogrubionym pasmem torebki przyśrodkowej kolana. MPFL zostało ustalone jako główne ograniczenie zwichnięcia rzepki. Więzadło to rozciąga się od punktu tuż przed przyczepem więzadła pobocznego przyśrodkowego do przyśrodkowej części rzepki i jest rutynowo przerywane w przypadku zwichnięcia rzepki. Celem zabiegów rekonstrukcyjnych jest zastąpienie i/lub powiększenie tego pasma tkanki. Chociaż wiele doniesień o wynikach rekonstrukcji MPFL było dobrych lub doskonałych, istnieje znaczne związane z tym ryzyko powikłań, przedłużonego powrotu do zdrowia i związanych z tym kosztów przeszczepu lub zachorowalności podczas zbioru autoprzeszczepu.

Alternatywnym podejściem do funkcjonalnej odbudowy MPFL i przedmiotem tej propozycji badania jest bezpośrednia naprawa MPFL. Odmiany tego podejścia były wcześniej badane. Do oceny ograniczeń tych badań wymagane jest podstawowe zrozumienie ustalonych wzorców urazów MPFL.

Badania oceniające uszkodzenie MPFL za pomocą MRI wykazały, że ostre zwichnięcia rzepki mają bardzo wysoką częstość występowania związanych z nimi uszkodzeń MPFL. Umiejscowienie uszkodzenia w więzadle można opisać na jeden z czterech sposobów: 1) przyczep rzepki, 2) przyczep kości udowej, 3) część śródmiąższowa więzadła lub 4) złożony wzór urazu. Kilka badań wykazało różne rozkłady procentowe urazów(6,7), ale jasne jest, że istnieją wszystkie wzorce. Wniosek ten jest zgodny z doświadczeniem autora w leczeniu tych urazów.

Wykrywanie miejsca urazu również może być wyzwaniem. Wykazano, że badanie artroskopowe jest nieskuteczne w określaniu lokalizacji urazu(8), a z doświadczenia autora wynika, że ​​ocena MRI jest często niedokładna, zwłaszcza w przypadku przewlekłego lub nawracającego zwichnięcia rzepki. Autor proponuje wykonanie czynnościowego testu śródoperacyjnego w celu określenia miejsca uszkodzenia więzadeł.

Niektóre wcześniejsze doniesienia obejmowały chirurgiczne leczenie urazów MPFL przy użyciu tylko jednej techniki, z wynikami podobnymi do leczenia nieoperacyjnego. Na przykład w niektórych badaniach oceniano leczenie wszystkich zwichnięć rzepki za pomocą naprawy przyczepu rzepki, leczenie, które może mieć ograniczone korzyści lub nie przynosić korzyści pacjentom z urazami przyczepu więzadła udowego. Istnieją dwa ograniczone doniesienia oceniające nieco podobne techniki, a doniesienia te wskazują jedne z najlepszych wyników w piśmiennictwie w leczeniu niestabilności rzepkowo-udowej (9,10). Wyniki te są zgodne z doświadczeniem autora w leczeniu tego schorzenia.

Celem niniejszej pracy jest określenie różnic w wynikach pacjentów nieoperacyjnych i chirurgicznych przy użyciu współczesnych technik chirurgicznych; określenie lokalizacji urazu i wybór bezpośredniej naprawy lub odpowiedniego zaawansowania. Stawiamy hipotezę, że minimalnie inwazyjna chirurgiczna naprawa MPFL poprawi wyniki pacjentów i zminimalizuje nawracające zwichnięcia rzepki w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Nasza hipoteza zerowa jest taka, że ​​nie będzie różnicy w wynikach między dwiema grupami.

Metody/Projekt Projekt badania — Projekt badania będzie prospektywnym, randomizowanym badaniem w grupach równoległych z ukryciem przydziału.

Uczestnicy - Co najmniej 50 pacjentów zostanie zwerbowanych na podstawie skierowania od dostawców podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów, oddziałów pilnej opieki i oddziałów ratunkowych oraz klinik fizykoterapii w promieniu 50 mil od kliniki. Rekrutowani będą mężczyźni, kobiety i nieletni w wieku 10-17 lat.

Kryteria przyjęcia:

• Pierwsze urazowe zwichnięcie rzepkowo-udowe
• Potrzeba redukcji
• Brak złamań w badaniu rentgenowskim przedniego i bocznego kolana oraz rzepki osiowej
• Brak uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego ze wskazaniami chirurgicznymi (z wyjątkiem MPFL)
• Brak wcześniejszej operacji kolana

Kryteria wyłączenia:

• Wcześniejszy epizod zwichnięcia rzepkowo-udowego
• Złamania na zdjęciu rentgenowskim przedniego i bocznego kolana oraz rzepki osiowej Przebyta operacja kolana
• Odległość guzowatości kości piszczelowej od rowka bloczkowego większa niż 20 mm
• Obecna ciąża lub planowana ciąża w okresie badania. Rekrutacja - Proces rekrutacji będzie składał się z dwóch etapów. Faza pierwsza będzie się składać z krótkiego kwestionariusza przesiewowego, a faza druga z badania klinicznego i kwestionariusza. Rekrutacja pozostanie otwarta, dopóki co najmniej pięćdziesiąt osób spełniających kryteria włączenia nie wyrazi zgody na udział.

Randomizacja — po przeprowadzeniu selekcji i zaakceptowaniu pacjentów w procesie rekrutacji, uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy operacyjnej lub grupy nieoperacyjnej za pomocą losowego sekwencjonowania komputerowego i ślepej alokacji. Generowanie losowych sekwencji zostanie wykonane przy użyciu oprogramowania do losowej alokacji 1.0.0., a przydział zostanie ukryty poprzez umieszczenie przydziałów w kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych kopertach. Randomizacja, przydział i ukrywanie zostaną przeprowadzone przez asystenta administracyjnego, który nie jest zainteresowany badaniem ani jego wynikiem.

Interwencje — wszyscy uczestnicy zostaną poinformowani o odpowiednich protokołach leczenia. Grupa operacyjna zostanie poinformowana o ryzyku związanym z tą operacją, w tym o prawdopodobieństwie nawracających zwichnięć, a także o bardziej ogólnym ryzyku infekcji, ZŻG/ZP, powikłań znieczulenia i związanych z nimi możliwych powikłań (Tabela 1.1). Grupa nieoperacyjna zostanie poinformowana o możliwym niepowodzeniu leczenia, możliwości nawrotu zwichnięcia i ewentualnej konieczności operacji (tab. 1.2).

Wszyscy badani otrzymają zdjęcia rentgenowskie w pozycji stojącej i o wschodzie słońca w celach diagnostycznych. MRI zostanie uzyskane w celu identyfikacji miejsca uszkodzenia dla obu grup. Dodatkowo poprosimy badanych o wypełnienie kwestionariusza Kujala Scoring i ocenę aktywności fizycznej jako pomiaru podstawowego, z zamiarem oceny i subiektywnego porównania tych dwóch rodzajów leczenia. Leczenie grupy chirurgicznej będzie prowadzone w ambulatoryjnej placówce chirurgicznej, a grupa nieoperacyjna będzie leczona w wybranej przez siebie poradni fizjoterapeutycznej.

Grupa leczenia chirurgicznego — Pacjenci przydzieleni losowo do grupy leczenia chirurgicznego zostaną poddani chirurgicznej naprawie więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. Zostanie to zidentyfikowane za pomocą skanu MRI w miejscu zmiany. Jeśli nie można tego zidentyfikować, do określenia miejsca uszkodzenia zostanie zastosowana następująca procedura: Podczas badania fizykalnego zostanie zidentyfikowany punkt maksymalnej czułości między rzepką a kością udową, który będzie zakładanym miejscem urazowego uszkodzenia kości więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe.

Operacja zostanie przeprowadzona początkowo z artroskopią diagnostyczną w celu oceny luźnych ciał lub uszkodzenia chrząstki w dowolnym miejscu stawu rzepkowo-udowego. Film zostanie nagrany z tego i przekazany pacjentowi po operacji. Jeśli nie ma luźnych ciał ani uszkodzeń chrząstki do leczenia, przyśrodkowe więzadło rzepkowo-udowe zostanie naprawione.

Nacięcie zostanie wykonane na długości około 2 cm nad założonym miejscem urazu. Przyśrodkowe więzadło rzepkowo-udowe zostanie zidentyfikowane i zostanie na nie nałożony szew. Trakcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego w tym miejscu potwierdzi, że jest to miejsce pierwotnego urazu, określając, czy istnieje mocny punkt końcowy z trakcją. Jeśli nie ma mocnego punktu końcowego, zostanie wykonane dodatkowe nacięcie nad alternatywnym miejscem, rzepką lub kością udową, i zostanie zidentyfikowane przyśrodkowe więzadło rzepkowo-udowe w tym miejscu.

Naprawy więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego zostaną wykonane we wszystkich miejscach otwartych chirurgicznie, niezależnie od tego, czy będzie to kość udowa, rzepka, czy jedno i drugie. Naprawa chirurgiczna polegać będzie na wykonaniu dekortykacji kości w anatomicznym miejscu więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. Założenie pojedynczej kotwy metalowej 5 mm ze szwami typu FiberWire oraz naprawa więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego szwami FiberWire w celu zamocowania więzadła w miejscu anatomicznym. Naprawy będą następnie nadzorowane szwem #1 Vicryl w miejscu naprawy.

Następnie na nacięcia zostanie nałożony miejscowy środek znieczulający. Zostaną obficie nawodnione i naprawione za pomocą wchłanialnych szwów.

Po operacji pacjenci zostaną umieszczeni w zawiasowej ortezie stawu kolanowego z ograniczeniem zakresu ruchu 0-45 stopni. Obciążenie będzie dozwolone natychmiast po operacji.

Pacjenci rozpoczną fizjoterapię w tygodniu operacji i rozpoczną od wzmocnienia mięśnia czworogłowego z ograniczeniem zakresu ruchu od 0 do 45 przez pierwsze cztery tygodnie po operacji, po którym następuje nieograniczony pełny zakres ruchu po szóstym tygodniu. Pełną aktywność sportową będzie można wznowić po ośmiu tygodniach, pod warunkiem, że pacjent będzie miał co najmniej 85% siły mięśnia czworogłowego w stosunku do strony przeciwnej. Rzeczywisty postęp zostanie zindywidualizowany na podstawie cotygodniowej ponownej oceny pacjenta i obecności jakichkolwiek powikłań.

Kontrole pooperacyjne będą przeprowadzane w podanych poniżej odstępach czasu z odpowiednią punktacją Kujala i oceną aktywności fizycznej (Tabela 2). Zdjęcia rentgenowskie zostaną wykonane podczas pierwszej wizyty pooperacyjnej w celu potwierdzenia lokalizacji naprawy kotwicy szwów.

Wizyty na badania przedmiotowe będą umawiane po 7-10 dniach, 1 miesiącu i 3 miesiącach po operacji. Każde zgłoszone powtarzające się zdarzenie zwichnięcia lub podwichnięcia zostanie udokumentowane podczas rekonwalescencji. W ramach badania wszyscy uczestnicy otrzymają zdjęcia rentgenowskie wschodu słońca po 3 miesiącach z ręcznym przesunięciem rzepki na bok.

Grupa leczenia zachowawczego — Protokół leczenia zachowawczego opiera się na przyjętych modelach opieki fizjoterapeutycznej i jest ustalany w odniesieniu do tolerancji pacjenta na gojenie się tkanek, powrót do zdrowia oraz reakcję na modalności i procedury. Rzeczywisty postęp zostanie zindywidualizowany na podstawie cotygodniowej ponownej oceny pacjenta i obecności jakichkolwiek powikłań. Zapobieganie i minimalizacja nawracających zwichnięć, bolesnych podwichnięć i choroby zwyrodnieniowej stawów ma nadrzędne znaczenie we wczesnych scenariuszach postępowania. Pourazowe i pooperacyjne następstwa bólu, stanów zapalnych, obrzęków, siniaków i dezaktywacji mięśni będą leczone zgodnie z akceptowalnymi standardami praktyki i przepisanymi lekami. Zapobieganie i rozpraszanie tych następstw, w tym modyfikacje działań, które powodują nadmierny nacisk lub obciążenie stawu rzepkowo-udowego, to początkowe cele rehabilitacji wraz ze stopniowym postępem w zakresie mobilności i technikami reaktywacji mięśni. Protokół jest podzielony na pięć faz: faza I i II, 0-4 tygodni; Faza III, 5-8 tygodni; Faza IV – 9-12 tygodni, Faza V – 13+ tygodni (Tabela 3).

Oprócz wizyt fizjoterapeutycznych osoby z grupy leczenia zachowawczego będą miały wizyty w badaniu fizykalnym i kwestionariusze punktacji wyniku Kujala oraz oceny aktywności fizycznej w tych samych odstępach czasu, co grupa interwencji chirurgicznej (Tabela 2). W ramach badania wszyscy uczestnicy otrzymają zdjęcia rentgenowskie wschodu słońca po 3 miesiącach z ręcznym przesunięciem rzepki na bok.

Zaślepienie — ze względu na charakter badania zaślepienie uczestników po przydzieleniu do grup terapeutycznych nie jest możliwe. Wszystkie zapisy i dane będą gromadzone i bezpiecznie przechowywane w biurze Koordynatora Badań Klinicznych. Dane zostaną zaślepione przed ostateczną analizą statystyczną przez niezależnego statystyka.