Herstel van mediaal patellofemoraal ligament in vergelijking met conservatieve behandeling voor eerste keer patelladislocatie

Achtergrond De historische behandeling van een eerste patelladislocatie is grotendeels conservatief geweest. Behandelingsopties omvatten niet-operatieve behandeling en een grote verscheidenheid aan operatieve opties. Een niet-operatieve behandeling, die meestal bestaat uit bracing en/of immobilisatie gevolgd door fysiotherapie, is problematisch vanwege een relatief hoog aantal gerapporteerde herdislocaties(1). De krachten die betrokken zijn bij een patelladislocatiegebeurtenis kunnen het gewrichtskraakbeen van het patella-femurgewricht beschadigen. Als gevolg hiervan heeft de preventie van recidiverende patelladislocatie en de daarmee gepaard gaande invaliditeit en morbiditeit aanzienlijke belangstelling gewekt in de orthopedische gemeenschap.

Historische chirurgische benaderingen van recidiverende patelladislocatie hebben gemengde resultaten opgeleverd. Er is aangetoond dat de geïsoleerde "laterale release" een zeer laag slagingspercentage heeft(2), terwijl de bijbehorende complicaties op prijs worden gesteld. Laterale releaseprocedures worden nu vaker uitgevoerd in combinatie met andere proximale of distale herschikkingsprocedures(3). Meer agressieve procedures voor het opnieuw uitlijnen van botten, zoals het verplaatsen van de tibiale tuberkel, hebben het nadeel van een slecht functioneel herstel op de lange termijn en lage percentages "hervatting van de sport"(4,5).

Er is een toenemende belangstelling voor ligamentreconstructie voor patelladislocatie. Het betreffende ligament is het mediale patella-femorale ligament (MPFL), dat in wezen een verdikte band van het mediale kapsel van de knie is. De MPFL is vastgesteld als de primaire beperking voor patelladislocatie. Dit ligament strekt zich uit van een punt net anterieur aan de bevestiging van het mediale collaterale ligament tot het mediale aspect van de patella, en wordt routinematig verstoord met een patella-dislocatiegebeurtenis. De doelen van reconstructieprocedures zijn het vervangen en/of vergroten van deze weefselband. Hoewel veel rapporten over de resultaten van MPFL-reconstructie goed tot uitstekend zijn, zijn er significante risico's op complicaties, langdurig herstel en bijbehorende transplantaatkosten of autograft-oogstmorbiditeit.

Een alternatieve benadering van functioneel herstel van MPFL, en het onderwerp van dit onderzoeksvoorstel, is een directe reparatie van de MPFL. Variaties op deze benadering zijn eerder bestudeerd. Een basiskennis van gevestigde verwondingspatronen van de MPFL is vereist om de beperkingen van deze onderzoeken te evalueren.

Studies die MPFL-letsel met behulp van MRI evalueren, hebben aangetoond dat acute patelladislocaties een zeer hoge incidentie van geassocieerd MPFL-letsel hebben. De locatie van de laesie in het ligament kan op vier manieren worden beschreven: 1) bij de patellaaanhechting, 2) bij de femuraanhechting, 3) intrasubstantieel deel van het ligament, of 4) een gecombineerd letselpatroon. Verschillende onderzoeken hebben verschillende procentuele verdelingen van letsel aangetoond(6,7), maar het is duidelijk dat alle patronen bestaan. Deze conclusie komt overeen met de ervaring van de auteur bij het behandelen van deze verwondingen.

Het detecteren van de plaats van de verwonding kan ook een uitdaging zijn. Er is aangetoond dat artroscopisch onderzoek niet effectief is bij het bepalen van de locatie van de verwonding(8) en, in de ervaring van de auteur, is MRI-evaluatie vaak onnauwkeurig, vooral in de setting van chronische of recidiverende patelladislocatie. De auteur stelt een functionele intraoperatieve test voor om de locatie van de ligamentische verwonding te bepalen.

Sommige eerdere rapporten bevatten chirurgische behandeling van MPFL-verwondingen met slechts één techniek, met resultaten die vergelijkbaar zijn met niet-operatieve behandeling. Sommige onderzoeken hebben bijvoorbeeld de behandeling van alle patelladislocaties geëvalueerd met herstel van de patellaire insertie, een behandeling die mogelijk beperkt of geen voordeel heeft voor patiënten met verwondingen aan de femorale aanhechting van het ligament. Er zijn twee beperkte rapporten waarin enigszins vergelijkbare technieken worden geëvalueerd, en deze rapporten geven enkele van de beste resultaten in de literatuur aan bij de behandeling van patella-femorale instabiliteit (9,10). Deze resultaten komen overeen met de ervaring van de auteur met de behandeling van deze aandoening.

Het onderwerp van deze studie is het bepalen van het verschil in niet-operatieve en chirurgische patiëntuitkomsten met behulp van hedendaagse chirurgische technieken; het identificeren van de locatie van het letsel en het kiezen van directe reparatie of passende vooruitgang. Onze hypothese is dat minimaal invasief chirurgisch herstel van de MPFL de patiëntresultaten zal verbeteren en recidiverende patellaire dislocatie zal minimaliseren in vergelijking met conservatieve behandeling. Onze nulhypothese is dat er geen verschil in uitkomsten zal zijn tussen de twee groepen.

Methoden/opzet Proefopzet - De onderzoeksopzet zal een prospectieve, gerandomiseerde proef met parallelle groepen zijn met verborgen toewijzing.

Deelnemers - Ten minste 50 proefpersonen zullen worden gerekruteerd door verwijzing van eerstelijnszorgverleners, specialisten, spoedeisende hulp en spoedeisende hulpafdelingen en fysiotherapieklinieken binnen een straal van 50 mijl rond de kliniek. Mannen, vrouwen en minderjarigen van 10 tot 17 jaar zullen worden aangeworven.

Inclusiecriteria:

• Een eerste patellofemorale traumatische dislocatie
• Nood aan reductie
• Een afwezigheid van fracturen op röntgenonderzoek van de frontale en laterale knie en axiale patella
• Afwezigheid van kniebandlaesies bij chirurgische indicaties (m.u.v. MPFL)
• Geen eerdere knieoperatie

Uitsluitingscriteria:

• Een eerdere episode van patellofemorale dislocatie
• Fracturen op röntgenonderzoek van de frontale en laterale knie en axiale patella Eerdere operatie aan de knie
• Tibiale tuberositas-trochleaire groefafstand groter dan 20 mm
• Huidige zwangerschap of plan om zwanger te worden tijdens de studieperiode. Werving - Het wervingsproces bestaat uit twee fasen. Fase één zal bestaan ​​uit een korte screeningsvragenlijst en fase twee zal bestaan ​​uit een klinisch onderzoek en vragenlijst. Werving blijft open totdat ten minste vijftig proefpersonen die aan de inclusiecriteria voldoen, ermee instemmen deel te nemen.

Randomisatie - Na screening en acceptatie van proefpersonen in het rekruteringsproces, worden proefpersonen willekeurig toegewezen aan een operatieve groep of een niet-operatieve groep door middel van computergerandomiseerde sequencing en blinde toewijzing. Willekeurige volgorde wordt gegenereerd met behulp van Random Allocation Software 1.0.0., en toewijzing wordt verborgen door toewijzingen in opeenvolgend genummerde, verzegelde enveloppen te plaatsen. Randomisatie, toewijzing en verzwijging worden uitgevoerd door een administratief assistent die geen interesse heeft in het onderzoek of de uitkomst ervan.

Interventies - Alle proefpersonen zullen worden ingelicht over hun respectieve behandelingsprotocollen. De operatiegroep zal worden geïnformeerd over de risico's van deze operatie, inclusief de kans op terugkerende dislocaties, evenals de meer algemene risico's van infectie, DVT/PE, anesthesiecomplicaties en bijbehorende mogelijke complicaties (Tabel 1.1). De niet-operatieve groep wordt geïnformeerd over het mogelijke falen van de behandeling, de mogelijkheid van terugkerende dislocatie en de mogelijke noodzaak van een operatie (tabel 1.2).

Alle proefpersonen zullen langdurige röntgenfoto's en röntgenfoto's bij zonsopgang ontvangen voor diagnostische doeleinden. Er zal een MRI worden verkregen om de plaats van de laesie voor beide groepen te identificeren. Daarnaast zullen we de proefpersonen vragen om een ​​Kujala Scoring-vragenlijst en fysieke activiteitsbeoordeling in te vullen als basismeting, met de bedoeling om de twee soorten behandeling te evalueren en subjectief te vergelijken. Behandeling voor de chirurgische groep zal worden uitgevoerd in een poliklinische chirurgische instelling en de niet-operatieve groep zal worden behandeld in een fysiotherapeutische kliniek naar keuze.

Chirurgische behandelingsgroep - Proefpersonen die willekeurig worden toegewezen aan de chirurgische groepsbehandeling zullen chirurgisch herstel van hun mediale patellofemorale ligament ondergaan. Dit zal worden geïdentificeerd met behulp van een MRI-scan voor de plaats van de laesie. Als dit niet kan worden vastgesteld, wordt het volgende proces gebruikt om de plaats van de laesie te bepalen: Bij lichamelijk onderzoek wordt het punt van maximale gevoeligheid tussen de patella en het dijbeen geïdentificeerd en dat zal de veronderstelde plaats zijn van traumatisch letsel aan de mediaal patellofemoraal ligament.

Chirurgie zal in eerste instantie worden uitgevoerd met een diagnostische artroscopie om te evalueren op losse lichamen of chondrale schade overal in het patellofemorale gewricht. Hiervan wordt een video gemaakt en postoperatief aan de patiënt verstrekt. Als er geen losse lichamen of chondrale schade zijn die moet worden behandeld, wordt het mediale patellofemorale ligament gerepareerd.

Er wordt een incisie gemaakt van ongeveer 2 cm lang over de vermoedelijke plaats van de verwonding. Het mediale patellofemorale ligament zal worden geïdentificeerd en er zal een tag-hechting op worden aangebracht. Tractie op het mediale patellofemorale ligament op deze locatie zal bevestigen dat dit de plaats van het primaire letsel is door te bepalen of er een stevig eindpunt met tractie is. Als er geen stevig eindpunt is, wordt een secundaire incisie gemaakt over de alternatieve locatie, hetzij de patella of het dijbeen, en wordt het mediale patellofemorale ligament op die locatie geïdentificeerd.

Reparaties van het mediale patellofemorale ligament zullen worden uitgevoerd op alle plaatsen die chirurgisch zijn geopend, of het nu gaat om het dijbeen of de patella, of beide. Chirurgisch herstel zal bestaan ​​uit het verwijderen van het bot op de anatomische locatie van het mediale patellofemorale ligament. Plaatsing van een enkel metalen hechtdraadanker van 5 mm met hechtingen van het type FiberWire en een reparatie van het mediale patellofemorale ligament met behulp van de FiberWire-hechtingen om het ligament op zijn anatomische locatie vast te zetten. De reparaties worden vervolgens genaaid met nr. 1 Vicryl-hechtdraad op de plaats van de reparatie.

Hierna wordt de lokale verdoving op de incisies aangebracht. Ze zullen overvloedig worden geïrrigeerd en gerepareerd met resorbeerbare hechtingen.

De proefpersonen worden postoperatief in een scharnierende kniebrace geplaatst met een bewegingsbeperking van 0-45 graden. Gewichtsbelasting is direct na de operatie toegestaan.

De proefpersonen beginnen in de week van de operatie met fysiotherapie en beginnen met het versterken van de quadriceps met een bewegingsbeperking van 0-45 gedurende de eerste vier weken na de operatie, gevolgd door onbeperkte volledige bewegingsvrijheid na week zes. Volledige sportactiviteiten mogen na acht weken worden hervat, op voorwaarde dat de patiënt ten minste 85% van de kracht in zijn quadriceps heeft in vergelijking met de contralaterale zijde. De werkelijke progressie zal geïndividualiseerd zijn op basis van de wekelijkse herbeoordeling van de patiënt en de aanwezigheid van eventuele complicaties.

Postoperatieve follow-ups zullen plaatsvinden op de hieronder vermelde intervallen met de juiste Kujala-score en beoordeling van fysieke activiteit (Tabel 2). Bij het eerste postoperatieve bezoek worden röntgenfoto's gemaakt om de locatie van de hechtingsankerreparaties te bevestigen.

Afspraken voor lichamelijk onderzoek worden 7-10 dagen, 1 maand en 3 maanden na de operatie gemaakt. Elke gerapporteerde recidiverende dislocatie of subluxatiegebeurtenis zal tijdens het herstel worden gedocumenteerd. Alle proefpersonen zullen na 3 maanden röntgenfoto's van de zonsopgang ontvangen met handmatige laterale translatie van de patella, als onderdeel van het onderzoek.

Conservatieve behandelingsgroep - Het conservatieve behandelingsprotocol is gebaseerd op geaccepteerde fysiotherapeutische zorgmodellen en is vastgesteld in relatie tot de tolerantie van de patiënt voor weefselgenezing, herstel en respons op modaliteiten en procedures. De werkelijke progressie zal geïndividualiseerd zijn op basis van de wekelijkse herbeoordeling van de patiënt en de aanwezigheid van eventuele complicaties. Preventie en minimalisering van terugkerende dislocaties, pijnlijke subluxatie en osteoartrose zijn van het grootste belang in scenario's voor vroege behandeling. De posttraumatische en postoperatieve gevolgen van pijn, ontsteking, zwelling, blauwe plekken en spierdeactivatie zullen worden behandeld met aanvaardbare praktijknormen en voorgeschreven medicatie. Preventie en dissipatie van deze gevolgen, inclusief het aanpassen van activiteiten die overmatige stress of belasting op het patellofemorale gewricht uitoefenen, zijn de initiële doelen van revalidatie in combinatie met geleidelijke progressie van mobiliteit en spierreactiveringstechnieken. Het protocol is verdeeld in vijf fasen: Fase I en II, 0-4 weken; Fase III, 5-8 weken; Fase IV - 9-12 weken, Fase V - 13+ weken (Tabel 3).

Naast afspraken voor fysiotherapie krijgen proefpersonen in de conservatieve behandelingsgroep afspraken voor lichamelijk onderzoek en Kujala-scorevragenlijsten en beoordelingen van fysieke activiteit met dezelfde tussenpozen als de chirurgische interventiegroep (tabel 2). Alle proefpersonen zullen na 3 maanden röntgenfoto's van de zonsopgang ontvangen met handmatige laterale translatie van de patella, als onderdeel van het onderzoek.

Blindering - Vanwege de aard van het onderzoek is blindering van proefpersonen na toewijzing aan behandelingsgroepen niet haalbaar. Alle records en gegevens worden verzameld en veilig opgeslagen in het kantoor van de Clinical Research Coordinator. De gegevens worden geblindeerd vóór de definitieve statistische analyse door een onafhankelijke statisticus.