Reparatur des medialen Patellofemoralbandes im Vergleich zur konservativen Behandlung bei erstmaliger Patellaluxation

Hintergrund Die historische Behandlung der erstmaligen Patellaluxation war weitgehend konservativ. Die Behandlungsoptionen umfassen eine konservative Behandlung und eine Vielzahl von operativen Optionen. Die nichtoperative Behandlung, die in der Regel aus Versteifung und/oder Immobilisierung gefolgt von Physiotherapie besteht, war aufgrund einer relativ hohen berichteten Reluxationsrate(1) problematisch. Die Kräfte, die bei einem Patellaluxationsereignis auftreten, können den Gelenkknorpel des Patellafemoralgelenks schädigen. Infolgedessen hat die Prävention einer rezidivierenden Patellaluxation und der damit verbundenen Behinderung und Morbidität ein erhebliches Interesse in der orthopädischen Gemeinschaft geweckt.

Historische chirurgische Ansätze zur rezidivierenden Patellaluxation hatten gemischte Ergebnisse. Es hat sich gezeigt, dass die isolierte „laterale Freisetzung“ eine sehr geringe Erfolgsrate hat(2), während die damit verbundenen Komplikationen geschätzt wurden. Seitliche Freisetzungsverfahren werden jetzt häufiger in Verbindung mit anderen proximalen oder distalen Neuausrichtungsverfahren durchgeführt(3). Aggressivere Verfahren zur Neuausrichtung des Knochens, wie z. B. Tibia-Tuberkel-Transfers, haben den Nachteil, dass über eine schlechte langfristige funktionelle Wiederherstellung berichtet wird und niedrige „Return-to-Sport“-Raten(4,5).

Es besteht ein zunehmendes Interesse an der Bandrekonstruktion bei Patellaluxation. Das interessierende Band ist das mediale Patella-femorale Ligament (MPFL), das im Wesentlichen ein verdicktes Band der medialen Kapsel des Knies ist. Das MPFL wurde als primäre Einschränkung der Patellaluxation etabliert. Dieses Band erstreckt sich von einem Punkt unmittelbar vor der Befestigung des medialen Kollateralbandes am medialen Aspekt der Patella und wird routinemäßig bei einem Patellaluxationsereignis unterbrochen. Die Ziele von Rekonstruktionsverfahren bestehen darin, dieses Gewebeband zu ersetzen und/oder zu vergrößern. Während viele Berichte über die Ergebnisse der MPFL-Rekonstruktion gut bis ausgezeichnet waren, gibt es erhebliche damit verbundene Risiken von Komplikationen, verlängerter Genesung und damit verbundene Transplantatkosten oder Morbidität bei der Entnahme von Autotransplantaten.

Ein alternativer Ansatz zur funktionellen Wiederherstellung des MPFL und Gegenstand dieses Studienvorschlags ist eine direkte Reparatur des MPFL. Variationen dieses Ansatzes wurden zuvor untersucht. Ein grundlegendes Verständnis etablierter Verletzungsmuster des MPFL ist erforderlich, um die Einschränkungen dieser Studien zu bewerten.

Studien zur Bewertung von MPFL-Verletzungen durch MRT haben gezeigt, dass akute Patellaluxationen eine sehr hohe Inzidenz von damit verbundenen MPFL-Verletzungen aufweisen. Der Ort der Läsion im Band kann auf eine von vier Arten beschrieben werden: 1) an der Patellabefestigung, 2) an der femoralen Befestigung, 3) intrasubstanzieller Teil des Bands oder 4) ein kombiniertes Verletzungsmuster. Mehrere Studien haben unterschiedliche prozentuale Verteilungen von Verletzungen gezeigt(6,7), aber es ist klar, dass alle Muster existieren. Diese Schlussfolgerung steht im Einklang mit der Erfahrung des Autors bei der Behandlung dieser Verletzungen.

Auch das Auffinden der Verletzungsstelle kann eine Herausforderung darstellen. Es hat sich gezeigt, dass eine arthroskopische Untersuchung bei der Bestimmung des Verletzungsortes unwirksam ist(8), und nach der Erfahrung des Autors ist die MRT-Auswertung häufig ungenau, insbesondere bei chronischer oder rezidivierender Patellaluxation. Der Autor schlägt einen funktionellen intraoperativen Test vor, um den Ort der Bandverletzung zu bestimmen.

Einige frühere Berichte umfassten die chirurgische Behandlung von MPFL-Verletzungen unter Verwendung nur einer Technik, mit ähnlichen Ergebnissen wie bei einer nichtoperativen Behandlung. Beispielsweise haben einige Studien die Behandlung aller Patellaluxationen mit einer Reparatur am Patellaansatz bewertet, eine Behandlung, die für Patienten mit Verletzungen an der femoralen Befestigung des Bandes möglicherweise einen begrenzten oder keinen Nutzen hat. Es gibt zwei begrenzte Berichte, die ziemlich ähnliche Techniken bewerten, und diese Berichte weisen auf einige der besten Ergebnisse in der Literatur bei der Behandlung von patellafemoraler Instabilität hin (9, 10). Diese Ergebnisse stimmen mit den Erfahrungen des Autors mit der Behandlung dieser Erkrankung überein.

Gegenstand dieser Studie ist die Bestimmung des Unterschieds zwischen nichtoperativen und chirurgischen Patientenergebnissen unter Verwendung zeitgemäßer chirurgischer Techniken; den Ort der Verletzung zu identifizieren und entweder eine direkte Reparatur oder eine angemessene Förderung zu wählen. Wir gehen davon aus, dass die minimal-invasive chirurgische Reparatur des MPFL die Behandlungsergebnisse verbessert und die rezidivierende Patellaluxation im Vergleich zur konservativen Behandlung minimiert. Unsere Nullhypothese ist, dass es keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen geben wird.

Methoden/Design Studiendesign – Das Studiendesign wird eine prospektive, randomisierte Parallelgruppenstudie mit verdeckter Zuordnung sein.

Teilnehmer - Mindestens 50 Probanden werden durch Überweisung von Hausärzten, Fachärzten, Notfallstationen und Physiotherapiekliniken in einem Umkreis von 50 Meilen um die Klinik rekrutiert. Es werden Männer, Frauen und Minderjährige im Alter von 10 bis 17 Jahren rekrutiert.

Einschlusskriterien:

• Eine erste patellofemorale traumatische Luxation
• Reduktionsbedarf
• Keine Frakturen bei der Röntgenuntersuchung des vorderen und seitlichen Knies und der axialen Patella
• Fehlen von Kniebandläsionen mit chirurgischer Indikation (mit Ausnahme des MPFL)
• Keine vorherige Knieoperation

Ausschlusskriterien:

• Eine frühere Episode einer patellofemoralen Luxation
• Frakturen in der Röntgenuntersuchung des frontalen und lateralen Knies und der axialen Patella Voroperationen am Knie
• Abstand zwischen Tuberositas tibiae und Trochlearille größer als 20 mm
• Aktuelle Schwangerschaft oder geplante Schwangerschaft während des Studienzeitraums. Rekrutierung - Das Rekrutierungsverfahren besteht aus zwei Phasen. Phase eins besteht aus einem kurzen Screening-Fragebogen und Phase zwei aus einer klinischen Untersuchung und einem Fragebogen. Die Rekrutierung bleibt offen, bis mindestens fünfzig Probanden, die die Aufnahmekriterien erfüllen, einer Teilnahme zustimmen.

Randomisierung – Nach dem Screening und der Annahme von Probanden im Rekrutierungsprozess werden die Probanden per Computer-Randomisierung und blinder Zuweisung zufällig entweder einer operativen Gruppe oder einer nicht-operativen Gruppe zugewiesen. Die Generierung von Zufallssequenzen erfolgt mithilfe der Random Allocation Software 1.0.0., und die Zuordnung wird verborgen, indem Zuordnungen in fortlaufend nummerierten, versiegelten Umschlägen platziert werden. Randomisierung, Zuweisung und Verschleierung werden von einem Verwaltungsassistenten durchgeführt, der kein Interesse an der Studie oder ihrem Ergebnis hat.

Interventionen - Alle Probanden werden über ihre jeweiligen Behandlungsprotokolle informiert. Die operative Gruppe wird über die Risiken dieser Operation aufgeklärt, einschließlich der Möglichkeit rezidivierender Luxationen, sowie der allgemeineren Risiken von Infektionen, TVT/LE, Anästhesiekomplikationen und damit verbundenen möglichen Komplikationen (Tabelle 1.1). Die nicht-operative Gruppe wird über das mögliche Versagen der Behandlung, die Möglichkeit einer erneuten Luxation und die mögliche Notwendigkeit einer Operation informiert (Tabelle 1.2).

Alle Probanden erhalten Langzeit- und Sonnenaufgangs-Röntgenaufnahmen zu diagnostischen Zwecken. Ein MRT wird erhalten, um den Ort der Läsion für beide Gruppen zu identifizieren. Darüber hinaus bitten wir die Probanden, einen Kujala-Scoring-Fragebogen und eine Bewertung der körperlichen Aktivität als Basismessung auszufüllen, um die beiden Behandlungsarten zu bewerten und subjektiv zu vergleichen. Die Behandlung für die chirurgische Gruppe wird in einer ambulanten chirurgischen Einrichtung durchgeführt, und die nicht operative Gruppe wird in einer Klinik für Physiotherapie ihrer Wahl behandelt.

Chirurgische Behandlungsgruppe – Probanden, die randomisiert der chirurgischen Behandlungsgruppe zugeteilt werden, werden einer chirurgischen Reparatur ihres medialen patellofemoralen Bandes unterzogen. Dies wird anhand eines MRT-Scans für die Stelle der Läsion identifiziert. Wenn dies nicht identifiziert werden kann, wird der Ort der Läsion wie folgt bestimmt: Bei der körperlichen Untersuchung wird der Punkt der maximalen Druckempfindlichkeit zwischen Patella und Femur identifiziert und dies ist die vermutete Stelle der traumatischen Verletzung des mediales patellofemorales Ligament.

Die Operation wird zunächst mit einer diagnostischen Arthroskopie durchgeführt, um das patellofemorale Gelenk auf lose Körper oder Knorpelschäden zu untersuchen. Davon wird ein Video gemacht und dem Patienten postoperativ zur Verfügung gestellt. Wenn keine losen Körper oder chondrale Schäden zu behandeln sind, wird das mediale patellofemorale Band repariert.

Über der vermuteten Verletzungsstelle wird ein etwa 2 cm langer Einschnitt vorgenommen. Das mediale patellofemorale Ligament wird identifiziert und eine Fadennaht wird daran angebracht. Der Zug am medialen patellofemoralen Ligament an dieser Stelle bestätigt, dass dies der Ort der primären Verletzung ist, indem bestimmt wird, ob es einen festen Endpunkt mit Zug gibt. Wenn es keinen festen Endpunkt gibt, wird eine sekundäre Inzision über der alternativen Stelle, entweder der Patella oder dem Femur, vorgenommen und das mediale patellofemorale Ligament wird an dieser Stelle identifiziert.

Reparaturen des medialen patellofemoralen Bandes werden an allen chirurgisch eröffneten Stellen durchgeführt, sei es entweder der Femur oder die Patella oder beides. Die chirurgische Reparatur besteht darin, den Knochen an der anatomischen Stelle des medialen patellofemoralen Bandes zu entrinden. Platzierung eines einzelnen 5-mm-Nahtankers aus Metall mit FiberWire-Nähten und Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes unter Verwendung der FiberWire-Nähte, um das Band an seiner anatomischen Stelle anzudocken. Die Reparaturen werden dann mit Vicryl-Naht Nr. 1 an der Reparaturstelle übernäht.

Anschließend wird das Lokalanästhetikum auf die Schnitte aufgetragen. Sie werden ausgiebig gespült und mit resorbierbaren Nähten repariert.

Die Probanden werden postoperativ in eine Gelenkknieorthese mit einer Bewegungseinschränkung von 0-45 Grad gelegt. Unmittelbar nach der Operation ist eine Gewichtsbelastung erlaubt.

Die Probanden beginnen in der Woche nach der Operation mit der Physiotherapie und beginnen mit der Stärkung des Quadrizeps mit einer Einschränkung des Bewegungsbereichs von 0-45 für die ersten vier Wochen nach der Operation, gefolgt von einem uneingeschränkten vollen Bewegungsbereich nach der sechsten Woche. Volle sportliche Aktivitäten dürfen nach acht Wochen wieder aufgenommen werden, vorausgesetzt, der Patient hat mindestens 85 % der Kraft im Quadrizeps im Vergleich zur kontralateralen Seite. Der tatsächliche Fortschritt wird auf der Grundlage der wöchentlichen Neubewertung des Patienten und des Vorhandenseins von Komplikationen individualisiert.

Postoperative Nachuntersuchungen werden in den unten genannten Intervallen mit angemessener Kujala-Bewertung und körperlicher Aktivitätsbewertung durchgeführt (Tabelle 2). Beim ersten postoperativen Besuch werden Röntgenaufnahmen gemacht, um den Ort der Nahtankerreparaturen zu bestätigen.

Termine für körperliche Untersuchungen werden 7-10 Tage, 1 Monat und 3 Monate nach der Operation vereinbart. Jedes gemeldete rezidivierende Luxations- oder Subluxationsereignis wird während der Genesung dokumentiert. Alle Probanden erhalten im Rahmen der Studie nach 3 Monaten Röntgenaufnahmen bei Sonnenaufgang mit manueller lateraler Translation der Patella.

Konservative Behandlungsgruppe – Das konservative Behandlungsprotokoll basiert auf anerkannten physikalischen Behandlungsmodellen und ist in Bezug auf die Patiententoleranz für Gewebeheilung, Erholung und Reaktion auf Modalitäten und Verfahren festgelegt. Der tatsächliche Fortschritt wird auf der Grundlage der wöchentlichen Neubewertung des Patienten und des Vorhandenseins von Komplikationen individualisiert. Prävention und Minimierung von rezidivierender Luxation, schmerzhafter Subluxation und Osteoarthrose sind in frühen Behandlungsszenarien von größter Bedeutung. Die posttraumatischen und postoperativen Folgen von Schmerzen, Entzündungen, Schwellungen, Blutergüssen und Muskeldeaktivierung werden mit akzeptablen Praxisstandards und verschriebenen Medikamenten behandelt. Die Prävention und Auflösung dieser Folgen, einschließlich der Änderung von Aktivitäten, die das Patellofemoralgelenk übermäßig belasten oder belasten, sind die anfänglichen Ziele der Rehabilitation im Einklang mit der schrittweisen Progression der Mobilität und muskulären Reaktivierungstechniken. Das Protokoll ist in fünf Phasen unterteilt: Phase I und II, 0–4 Wochen; Phase III, 5-8 Wochen; Phase IV – 9–12 Wochen, Phase V – 13+ Wochen (Tabelle 3).

Zusätzlich zu den Physiotherapieterminen erhalten die Probanden in der konservativen Behandlungsgruppe in den gleichen Intervallen wie die chirurgische Interventionsgruppe Termine für körperliche Untersuchungen und Kujala-Fragebögen zur Ergebnisbewertung sowie körperliche Aktivitätsbewertungen (Tabelle 2). Alle Probanden erhalten im Rahmen der Studie nach 3 Monaten Röntgenaufnahmen bei Sonnenaufgang mit manueller lateraler Translation der Patella.

Verblindung – Aufgrund der Art der Studie ist eine Verblindung der Probanden nach der Zuweisung zu Behandlungsgruppen nicht möglich. Alle Aufzeichnungen und Daten werden gesammelt und sicher im Büro des Klinischen Forschungskoordinators aufbewahrt. Die Daten werden vor der endgültigen statistischen Analyse durch einen unabhängigen Statistiker verblindet.