Mediaalisen polvilumpion nivelsiteen korjaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon ensimmäisen kerran polvilumpion sijoiltaan

Tausta Historiallinen hoito ensimmäistä kertaa polvilumpion sijoiltaan on ollut suurelta osin konservatiivista. Hoitovaihtoehtoja ovat ei-leikkaushoito ja laaja valikoima leikkausvaihtoehtoja. Ei-leikkauksellinen hoito, joka koostuu tavallisesti tukahduttamisesta ja/tai immobilisoinnista, jota seuraa fysioterapia, on ollut ongelmallista suhteellisen korkean raportoitujen uudelleensijoittumisasteen vuoksi(1). Polvilumpion dislokaatiotapahtumaan liittyvät voimat voivat vahingoittaa polvilumpion reisinivelen nivelrustoa. Tämän seurauksena toistuvan polvilumpion sijoiltaanmenon ja siihen liittyvän vamman ja sairastuvuuden ehkäisy on herättänyt merkittävää kiinnostusta ortopediyhteisössä.

Historiallisilla kirurgisilla lähestymistavoilla toistuvaan polvilumpion sijoiltaanmenoon on saatu vaihtelevia tuloksia. Eristetyllä "sivuttaisella vapautumisella" on osoitettu olevan erittäin alhainen onnistumisprosentti (2), kun taas siihen liittyviä komplikaatioita on arvostettu. Sivuttaisvapautustoimenpiteet suoritetaan nykyään useammin muiden proksimaalisten tai distaalisten uudelleensuuntaustoimenpiteiden yhteydessä(3). Aggressiivisempien luun uudelleensuuntaustoimenpiteiden, kuten sääriluun tuberkuloosin siirtojen, haittapuolena on raportoitu huono pitkän aikavälin toiminnallinen palautuminen ja alhainen "paluu urheiluun" (4,5).

Kiinnostus polvilumpion sijoiltaan nivelsiteiden rekonstruktioon on lisääntynyt. Kiinnostava nivelside on mediaalinen polvilumpio-femoraalinen ligamentti (MPFL), joka on olennaisesti polven mediaalisen kapselin paksuuntunut nauha. MPFL on todettu ensisijaiseksi rajoittimeksi polvilumpion sijoiltaan. Tämä nivelside ulottuu kohdasta, joka on juuri etupuolella mediaalisen sivunivelsiteen kiinnityksestä polvilumpion mediaaliseen osaan, ja se katkeaa rutiininomaisesti polvilumpion sijoiltaanmenon vuoksi. Rekonstruktiotoimenpiteiden tavoitteena on korvata ja/tai lisätä tämä kudosnauha. Vaikka monet raportit MPFL:n jälleenrakentamisen tuloksista ovat olleet hyviä tai erinomaisia, niihin liittyy merkittäviä komplikaatioriskejä, pitkittynyttä toipumista ja niihin liittyviä siirrännäisten kustannuksia tai autograftin sadonkorjuun sairastuvuutta.

Vaihtoehtoinen lähestymistapa MPFL:n toiminnalliseen palauttamiseen, ja tämän tutkimusehdotuksen aihe, on MPFL:n suora korjaaminen. Tämän lähestymistavan muunnelmia on tutkittu aiemmin. MPFL:n vakiintuneiden vammojen perusymmärrys on edellytys näiden tutkimusten rajoitusten arvioimiseksi.

MPFL-vaurioita magneettikuvauksella arvioivat tutkimukset ovat osoittaneet, että akuutilla polvilumpion sijoiltaan sijoittuneilla MPFL-vaurioilla on erittäin suuri esiintyvyys. Leesion sijaintia nivelsiteessä voidaan kuvata jollakin neljästä tavasta: 1) polvilumpion kiinnityskohdassa, 2) reisiluun kiinnittymisessä, 3) nivelsiteen substanssiosassa tai 4) yhdistettynä vauriokuviona. Useat tutkimukset ovat osoittaneet vaurioiden vaihtelevan prosentuaalisen jakauman (6,7), mutta on selvää, että kaikki mallit ovat olemassa. Tämä päätelmä on yhdenmukainen kirjoittajan kokemuksen kanssa näiden vammojen hoidosta.

Myös vamman sijainnin tunnistaminen voi olla haaste. Artroskooppisen tutkimuksen on osoitettu olevan tehoton vamman sijainnin määrittämisessä(8), ja kirjoittajan kokemuksen mukaan MRI-arviointi on usein epätarkka, erityisesti kroonisen tai toistuvan polvilumpion sijoiltaan. Kirjoittaja ehdottaa toiminnallista intraoperatiivista testiä nivelsidevaurion sijainnin määrittämiseksi.

Jotkut aikaisemmat raportit ovat sisältäneet MPFL-vammojen kirurgisen hoidon vain yhdellä tekniikalla, ja tulokset ovat samankaltaisia ​​​​kuin ei-leikkauksellinen hoito. Joissakin tutkimuksissa on esimerkiksi arvioitu kaikkien polvilumpion sijoiltaanmenojen hoitoa korjaamalla polvilumpion liitoskohta. Hoidosta voi olla vain vähän tai ei ollenkaan hyötyä potilaille, joilla on vammoja nivelsiteen reisiluun kiinnityksessä. On olemassa kaksi rajoitettua raporttia, joissa arvioidaan jokseenkin samanlaisia ​​​​tekniikoita, ja nämä raportit osoittavat joitakin parhaista tuloksista kirjallisuudessa polvilumpion ja reisiluun epävakauden hoidossa (9, 10). Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia ​​kirjoittajan kokemuksen kanssa tämän tilan hoidosta.

Tämän tutkimuksen aiheena on määrittää ero ei-leikkauksen ja kirurgisen potilaan tuloksissa käyttämällä nykyaikaisia ​​kirurgisia tekniikoita; tunnistaa vamman sijainti ja valita joko suora korjaus tai sopiva edistyminen. Oletamme, että MPFL:n minimaalisesti invasiivinen kirurginen korjaus parantaa potilaiden tuloksia ja minimoi toistuvan polvilumpion sijoiltaan konservatiiviseen hoitoon verrattuna. Nollahypoteesimme on, että näiden kahden ryhmän tuloksissa ei ole eroa.

Menetelmät/suunnittelu Kokeilun suunnittelu – Tutkimussuunnitelma on mahdollinen rinnakkaisten ryhmien, satunnaistettu koe, jossa allokaatio piilotetaan.

Osallistujat - Vähintään 50 tutkittavaa rekrytoidaan lähetteen perusteella perusterveydenhuollon tarjoajilta, erikoislääkäreiltä, ​​ensiapu- ja ensiapuosastoilta sekä fysioterapiaklinikoilta 50 mailin säteellä klinikalta. Palvelukseen otetaan 10-17-vuotiaita miehiä, naisia ​​ja alaikäisiä.

Sisällyttämiskriteerit:

• Ensimmäinen patellofemoraalinen traumaattinen dislokaatio
• Vähennyksen tarve
• Murtumien puuttuminen etu- ja lateraalipolven sekä aksiaalisen polvilumpion röntgentutkimuksessa
• Polven nivelsiteiden vaurioiden puuttuminen kirurgisilla indikaatioilla (poikkeuksena MPFL)
• Ei aikaisempaa polvileikkausta

Poissulkemiskriteerit:

• Aiempi patellofemoraalinen dislokaatio
• Murtumat etu- ja lateraalipolven sekä polvilumpion röntgentutkimuksessa Polven aiempi leikkaus
• Sääriluun tuberosity-trochlear uran etäisyys yli 20 mm
• Nykyinen raskaus tai suunnittelet raskautta tutkimusjakson aikana. Rekrytointi - Rekrytointiprosessi koostuu kahdesta vaiheesta. Vaihe yksi koostuu lyhyestä seulontakyselystä ja toinen vaihe koostuu kliinisestä tutkimuksesta ja kyselystä. Rekrytointi on avoinna, kunnes vähintään 50 osallistujaa, jotka täyttävät valintakriteerit, suostuu osallistumaan.

Satunnaistaminen - Rekrytointiprosessissa olevien henkilöiden seulonnan ja hyväksymisen jälkeen koehenkilöt jaetaan satunnaisesti joko operatiiviseen tai ei-operatiiviseen ryhmään tietokoneella satunnaistetun sekvensoinnin ja sokean allokoinnin avulla. Satunnaisjonojen luominen suoritetaan käyttämällä Random Allocation Software 1.0.0:aa, ja allokointi piilotetaan sijoittamalla allokaatiot peräkkäin numeroituihin, suljettuihin kirjekuoreihin. Satunnaistamisen, allokoinnin ja salaamisen suorittaa hallinnollinen avustaja, joka ei ole kiinnostunut tutkimuksesta tai sen tuloksista.

Interventiot – Kaikille koehenkilöille kerrotaan heidän hoitoprotokollastaan. Leikkausryhmää neuvotaan tämän leikkauksen riskeistä, mukaan lukien toistuvien dislokaatioiden mahdollisuus sekä yleisemmät infektioriskit, DVT/PE, anestesian komplikaatiot ja niihin liittyvät mahdolliset komplikaatiot (taulukko 1.1). Ei-leikkausryhmää informoidaan mahdollisesta hoidon epäonnistumisesta, toistuvan sijoiltaanmenon mahdollisuudesta ja mahdollisesta leikkauksen tarpeesta (taulukko 1.2).

Kaikille koehenkilöille lähetetään pitkäaikainen ja auringonnousun röntgenkuvaus diagnostisia tarkoituksia varten. MRI hankitaan leesion paikan tunnistamiseksi molemmille ryhmille. Lisäksi pyydämme koehenkilöitä täyttämään Kujala Scoring -kyselyn ja fyysisen aktiivisuuden arvioinnin perusmittauksena tarkoituksena arvioida ja vertailla näitä kahta hoitotyyppiä subjektiivisesti. Leikkausryhmän hoito suoritetaan avokirurgisessa laitoksessa ja ei-leikkausryhmä saa hoitoa valitsemassaan fysioterapiaklinikalla.

Kirurginen hoitoryhmä - Koehenkilöt, jotka on satunnaistettu leikkausryhmään, saavat kirurgisen korjauksen mediaaliseen patellofemoraaliseen nivelsiteeseensä. Tämä tunnistetaan käyttämällä MRI-skannausta vauriokohtaa varten. Jos tätä ei voida tunnistaa, leesion paikan määrittämiseen käytetään seuraavaa prosessia: Fyysisessä tarkastuksessa tunnistetaan polvilumpion ja reisiluun välinen maksimaalinen arkuuskohta, joka on oletettu traumaattisen vamman paikka. mediaalinen patellofemoraalinen ligamentti.

Leikkaus suoritetaan aluksi diagnostisella artroskopialla, jotta voidaan arvioida löystyneet kehot tai kondaalivauriot missä tahansa polvi-femoraalisen nivelen kohdassa. Tästä otetaan video, joka toimitetaan potilaalle leikkauksen jälkeen. Jos hoidettavia löystyneitä kehoja tai kondraalivaurioita ei ole, mediaalinen patellofemoraalinen nivelside korjataan.

Oletetun vammakohdan päälle tehdään noin 2 cm:n pituinen viilto. Mediaalinen patellofemoraalinen nivelside tunnistetaan ja siihen kiinnitetään merkkiompelu. Mediaalisen polvilumpion reisiluun nivelsiteen veto tässä kohdassa vahvistaa, että tämä on ensisijaisen vamman paikka määrittämällä, onko vedolla kiinteä päätepiste. Jos kiinteää päätepistettä ei ole, toissijainen viilto vaihtoehtoiseen paikkaan, joko polvilumpion tai reisiluun, tehdään ja mediaalinen polvilumpion nivelside tunnistetaan kyseisestä paikasta.

Mediaalisen polvilumpion nivelsiteen korjauksia tehdään kaikissa kirurgisesti avatuissa kohdissa, olipa kyseessä sitten reisiluu tai polvilumpio tai molemmat. Kirurginen korjaus koostuu luun poistamisesta mediaalisen patellofemoraalisen ligamentin anatomisesta sijainnista. Yhden 5 mm:n metallisen ommelankkurin sijoittaminen FiberWire-tyyppisillä ompeleilla ja mediaalisen patellofemoraalisen nivelsiteen korjaaminen FiberWire-ompeleilla kiinnittämään nivelsiteet anatomiseen paikkaansa. Korjaustyöt ommellaan sitten korjauspaikalla Vicryl-ompeleella #1.

Tämän jälkeen viilloihin levitetään paikallispuudutetta. Niitä kastellaan runsaasti ja ne korjataan imeytyvillä ompeleilla.

Koehenkilöt sijoitetaan saranoituun polvitukeen leikkauksen jälkeen liikerajoituksen ollessa 0–45 astetta. Painon kantaminen sallitaan välittömästi leikkauksen jälkeen.

Koehenkilöt aloittavat fysioterapian leikkausviikolla ja alkavat nelipäisen lihasten vahvistamisella rajoittamalla liikerataa välillä 0-45 ensimmäisten neljän viikon ajan leikkauksen jälkeen, minkä jälkeen jatkuva täysi liikerata viikon kuudennen jälkeen. Täysi urheilutoiminta voidaan aloittaa uudelleen kahdeksan viikon kuluttua, jos potilaan nelipäisen lihasvoiman voimasta on vähintään 85 % kontralateraaliseen puolelle verrattuna. Todellinen eteneminen yksilöidään potilaan viikoittaisen uudelleenarvioinnin ja mahdollisten komplikaatioiden perusteella.

Leikkauksen jälkeiset seurannat tehdään alla mainituin väliajoin asianmukaisen Kujala-pisteytyksen ja fyysisen aktiivisuuden arvioinnin kera (taulukko 2). Ensimmäisellä leikkauksen jälkeisellä käynnillä otetaan röntgenkuvat ommelankkurin korjauksen sijainnin varmistamiseksi.

Fyysisiin tutkimuksiin varataan aika 7-10 päivän, 1 kuukauden ja kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kaikki raportoidut toistuvat dislokaatio- tai subluksaatiotapahtumat dokumentoidaan toipumisen aikana. Kaikki tutkittavat saavat osana tutkimusta auringonnousun röntgenkuvat 3 kuukauden kuluttua polvilumpion manuaalisella lateraalisella käännöksellä.

Konservatiivinen hoitoryhmä - Konservatiivinen hoitoprotokolla perustuu hyväksyttyihin fysioterapian hoitomalleihin, ja se on määritetty suhteessa potilaan sietokykyyn kudosten paranemiselle, palautumiselle ja menetelmille ja toimenpiteille. Todellinen eteneminen yksilöidään potilaan viikoittaisen uudelleenarvioinnin ja mahdollisten komplikaatioiden perusteella. Toistuvien dislokaatioiden, kivuliaiden subluksaatioiden ja osteoartroosin ehkäisy ja minimoiminen on ensiarvoisen tärkeää varhaisessa hoitoskenaariossa. Trauman jälkeisiä ja leikkauksen jälkeisiä kivun, tulehduksen, turvotuksen, mustelmien ja lihasten deaktivoitumisen seurauksia hoidetaan hyväksyttävillä käytännöillä ja määrätyillä lääkkeillä. Näiden jälkivaikutusten ehkäisy ja hävittäminen, mukaan lukien liiallista rasitusta tai rasitusta polvi-femoraalista niveltä kuormittavat toiminnot ovat kuntoutuksen alkuperäisiä tavoitteita yhdessä liikkuvuuden asteittaisen etenemisen ja lihasten uudelleenaktivointitekniikoiden kanssa. Protokolla on jaettu viiteen vaiheeseen: Vaihe I ja II, 0-4 viikkoa; Vaihe III, 5-8 viikkoa; Vaihe IV - 9-12 viikkoa, vaihe V - 13+ viikkoa (taulukko 3).

Fysioterapia-aikojen lisäksi konservatiivisen hoidon ryhmän koehenkilöille jaetaan fyysiset tarkastukset ja Kujalan tulospisteytyskyselyt ja fyysisen aktiivisuuden arvioinnit samoin väliajoin kuin leikkausryhmälle (taulukko 2). Kaikki tutkittavat saavat osana tutkimusta auringonnousun röntgenkuvat 3 kuukauden kuluttua polvilumpion manuaalisella lateraalisella käännöksellä.

Sokkouttaminen – Tutkimuksen luonteesta johtuen koehenkilöiden sokkouttaminen hoitoryhmiin jakamisen jälkeen ei ole mahdollista. Kaikki tietueet ja tiedot kerätään ja säilytetään turvallisesti kliinisen tutkimuksen koordinaattorin toimistossa. Riippumaton tilastotieteilijä sokkouttaa tiedot ennen lopullista tilastollista analyysiä.