Reparación del ligamento femororrotuliano medial en comparación con el tratamiento conservador para la primera luxación de rótula

Antecedentes El tratamiento histórico para la luxación de rótula por primera vez ha sido en gran parte conservador. Las opciones de tratamiento incluyen tratamiento no quirúrgico y una gran variedad de opciones quirúrgicas. El tratamiento no quirúrgico, que generalmente consiste en aparatos ortopédicos y/o inmovilización seguidos de fisioterapia, ha sido problemático debido a una tasa relativamente alta de redeslocación informada(1). Las fuerzas involucradas en un evento de luxación de la rótula pueden dañar el cartílago articular de la articulación femoral de la rótula. Como resultado, la prevención de la luxación rotuliana recurrente y la discapacidad y morbilidad asociadas ha generado un interés significativo en la comunidad ortopédica.

Los enfoques quirúrgicos históricos para la luxación rotuliana recurrente han tenido resultados mixtos. La "liberación lateral" aislada, ha demostrado tener una tasa de éxito muy baja(2), apreciándose complicaciones asociadas. Los procedimientos de liberación lateral ahora se realizan con mayor frecuencia junto con otros procedimientos de realineación proximal o distal (3). Los procedimientos de realineación ósea más agresivos, como las transferencias de tubérculos tibiales, tienen la desventaja de reportar recuperaciones funcionales deficientes a largo plazo y bajas tasas de "regreso al deporte" (4,5).

Ha habido un interés creciente en la reconstrucción de ligamentos para la luxación de rótula. El ligamento de interés es el ligamento rotuliano-femoral medial (MPFL), que es esencialmente una banda engrosada de la cápsula medial de la rodilla. El MPFL se ha establecido como la limitación principal para la luxación de la rótula. Este ligamento se extiende desde un punto justo anterior a la unión del ligamento colateral medial a la cara medial de la rótula, y habitualmente se rompe con un evento de luxación de la rótula. Los objetivos de los procedimientos de reconstrucción son reemplazar y/o aumentar esta banda de tejido. Si bien muchos informes de los resultados de la reconstrucción del MPFL han sido de buenos a excelentes, existen riesgos asociados significativos de complicación, recuperación prolongada y costos asociados del injerto o morbilidad por recolección del autoinjerto.

Un enfoque alternativo para la restauración funcional de MPFL, y el tema de esta propuesta de estudio, es una reparación directa de MPFL. Las variaciones de este enfoque se han estudiado previamente. Una comprensión básica de los patrones de lesión establecidos en el MPFL es un requisito para evaluar las limitaciones de estos estudios.

Los estudios que evalúan la lesión del MPFL mediante resonancia magnética han demostrado que las luxaciones agudas de la rótula tienen una incidencia muy alta de lesión del MPFL asociada. La ubicación de la lesión en el ligamento se puede describir de una de cuatro maneras: 1) en la inserción patelar, 2) en la inserción femoral, 3) porción intrasustancial del ligamento o 4) un patrón de lesión combinado. Varios estudios han demostrado distribuciones porcentuales variables de lesión(6,7), pero está claro que existen todos los patrones. Esta conclusión es consistente con la experiencia del autor en el tratamiento de estas lesiones.

Detectar la ubicación de la lesión también puede ser un desafío. Se ha demostrado que el examen artroscópico es ineficaz para determinar la ubicación de la lesión(8) y, según la experiencia del autor, la evaluación por resonancia magnética suele ser inexacta, especialmente en el contexto de una luxación rotuliana crónica o recurrente. El autor propone una prueba intraoperatoria funcional para determinar la localización de la lesión ligamentaria.

Algunos informes anteriores han incluido el tratamiento quirúrgico de las lesiones del MPFL utilizando una sola técnica, con resultados similares al tratamiento no quirúrgico. Por ejemplo, algunos estudios han evaluado el tratamiento de todas las luxaciones de rótula con reparación en la inserción rotuliana, un tratamiento que puede tener un beneficio limitado o nulo para los pacientes con lesiones en la inserción femoral del ligamento. Hay dos informes limitados que evalúan técnicas algo similares, y estos informes indican algunos de los mejores resultados en la literatura en el manejo de la inestabilidad femororrotuliana (9,10). Estos resultados son consistentes con la experiencia del autor con el tratamiento de esta condición.

El tema de este estudio es determinar la diferencia en los resultados de los pacientes no quirúrgicos y quirúrgicos utilizando técnicas quirúrgicas contemporáneas; identificar la ubicación de la lesión y elegir la reparación directa o el avance adecuado. Presumimos que la reparación quirúrgica mínimamente invasiva del MPFL mejorará los resultados de los pacientes y minimizará la luxación rotuliana recurrente, en comparación con el tratamiento conservador. Nuestra hipótesis nula es que no habrá diferencia en los resultados entre los dos grupos.

Métodos/Diseño Diseño del ensayo: el diseño del estudio será un ensayo aleatorizado prospectivo de grupos paralelos con ocultamiento de la asignación.

Participantes: al menos 50 sujetos serán reclutados por referencia de proveedores de atención primaria, especialistas, departamentos de urgencias y emergencias y clínicas de fisioterapia dentro de un radio de 50 millas de la clínica. Se reclutarán hombres, mujeres y menores de 10 a 17 años.

Criterios de inclusión:

• Una primera luxación traumática femororrotuliana
• Una necesidad de reducción
• Ausencia de fracturas en el examen de rayos X de la rodilla frontal y lateral y rótula axial
• Ausencia de lesiones de ligamentos de rodilla con indicaciones quirúrgicas (a excepción del MPFL)
• Sin cirugía previa de rodilla

Criterio de exclusión:

• Un episodio previo de luxación femororrotuliana
• Fracturas en el examen de rayos X de la rodilla frontal y lateral y rótula axial Cirugía previa en la rodilla
• Distancia tuberosidad tibial-surco troclear mayor de 20 mm
• Embarazo actual o planea quedar embarazada durante el período de estudio. Reclutamiento - El proceso de reclutamiento constará de dos fases. La primera fase consistirá en un breve cuestionario de detección y la segunda fase consistirá en un examen clínico y un cuestionario. El reclutamiento permanecerá abierto hasta que al menos cincuenta sujetos que cumplan con los criterios de inclusión acepten participar.

Aleatorización: después de seleccionar y aceptar a los sujetos en el proceso de reclutamiento, los sujetos se asignarán aleatoriamente a un grupo operativo o no operativo mediante secuenciación aleatoria por computadora y asignación ciega. La generación de secuencias aleatorias se realizará utilizando el software de asignación aleatoria 1.0.0., y la asignación se ocultará colocando las asignaciones en sobres sellados numerados secuencialmente. La aleatorización, la asignación y el ocultamiento serán realizados por un asistente administrativo sin interés en el estudio o su resultado.

Intervenciones - Todos los sujetos serán informados sobre sus respectivos protocolos de tratamiento. Se informará al grupo operatorio sobre los riesgos de esta cirugía, incluida la posibilidad de luxaciones recurrentes, así como los riesgos más generales de infección, TVP/PE, complicaciones de la anestesia y posibles complicaciones asociadas (Tabla 1.1). Se informará al grupo no operatorio sobre el posible fracaso del tratamiento, la posibilidad de luxación recurrente y la posible necesidad de cirugía (Tabla 1.2).

Todos los sujetos recibirán radiografías de larga duración y al amanecer con fines de diagnóstico. Se obtendrá una resonancia magnética para identificar el sitio de la lesión para ambos grupos. Además, pediremos a los sujetos que completen un cuestionario de puntuación de Kujala y una evaluación de la actividad física como medida de referencia, con la intención de evaluar y comparar subjetivamente los dos tipos de tratamiento. El tratamiento para el grupo quirúrgico se realizará en un centro quirúrgico ambulatorio, y el grupo no operativo recibirá tratamiento en una clínica de fisioterapia de su elección.

Grupo de tratamiento quirúrgico: los sujetos asignados al azar al tratamiento del grupo quirúrgico se someterán a una reparación quirúrgica del ligamento femororrotuliano medial. Esto se identificará mediante una resonancia magnética para el sitio de la lesión. Si esto no se puede identificar, se usará el siguiente proceso para determinar el sitio de la lesión: En el examen físico, se identificará el punto de máxima sensibilidad entre la rótula y el fémur y ese será el sitio supuesto de la lesión traumática en el ligamento femororrotuliano medial.

La cirugía se realizará inicialmente con una artroscopia diagnóstica para evaluar si hay cuerpos sueltos o daño condral en cualquier parte de la articulación femororrotuliana. Se tomará un video de esto y se le proporcionará al paciente después de la operación. Si no hay cuerpos sueltos o daño condral a tratar, entonces se reparará el ligamento femororrotuliano medial.

Se hará una incisión de aproximadamente 2 cm de largo sobre el supuesto sitio de la lesión. Se identificará el ligamento femororrotuliano medial y se le aplicará una sutura de etiqueta. La tracción sobre el ligamento femororrotuliano medial en esta ubicación confirmará que este es el sitio de la lesión primaria al determinar si hay un punto final firme con la tracción. Si no hay un punto final firme, se realizará una incisión secundaria sobre la ubicación alternativa, ya sea la rótula o el fémur, y se identificará el ligamento femororrotuliano medial en esa ubicación.

Las reparaciones del ligamento patelofemoral medial se realizarán en todos los sitios abiertos quirúrgicamente, ya sea el fémur o la rótula, o ambos. La reparación quirúrgica consistirá en proporcionar decorticación del hueso en la ubicación anatómica del ligamento femororrotuliano medial. Colocación de un ancla de sutura metálica única de 5 mm con suturas tipo FiberWire y reparación del ligamento femororrotuliano medial utilizando las suturas FiberWire para acoplar el ligamento en su ubicación anatómica. Luego, las reparaciones se volverán a coser con sutura de Vicryl n.° 1 en el lugar de la reparación.

Después de esto, se aplicará anestesia local a las incisiones. Se irrigarán abundantemente y se repararán con puntos reabsorbibles.

Los sujetos serán colocados en una rodillera articulada después de la operación con una restricción de rango de movimiento de 0-45 grados. Se permitirá la carga de peso inmediatamente después de la cirugía.

Los sujetos comenzarán la fisioterapia la semana de la cirugía y comenzarán con el fortalecimiento de los cuádriceps con una restricción del rango de movimiento de 0 a 45 durante las primeras cuatro semanas posteriores a la operación, seguido de un rango de movimiento completo sin restricciones después de la sexta semana. Se permitirá la reanudación de actividades deportivas completas después de ocho semanas, siempre que el paciente tenga al menos el 85% de la fuerza en su cuádriceps en comparación con el lado contralateral. La progresión real se individualizará según la reevaluación semanal del paciente y la presencia de cualquier complicación.

Los seguimientos posoperatorios se realizarán en los intervalos mencionados a continuación con la puntuación de Kujala adecuada y la evaluación de la actividad física (Tabla 2). Se tomarán radiografías en la primera visita posoperatoria para confirmar la ubicación de las reparaciones del anclaje de sutura.

Las citas para los exámenes físicos se harán a los 7-10 días, 1 mes y tres meses después de la cirugía. Cualquier evento recurrente de luxación o subluxación informado se documentará durante la recuperación. Todos los sujetos recibirán vistas de rayos X del amanecer a los 3 meses con traslación lateral manual de la rótula, como parte del estudio.

Grupo de tratamiento conservador: el protocolo de tratamiento conservador se basa en modelos de atención de fisioterapia aceptados y se establece en relación con la tolerancia del paciente para la curación, recuperación y respuesta de los tejidos a las modalidades y procedimientos. La progresión real se individualizará según la reevaluación semanal del paciente y la presencia de cualquier complicación. La prevención y minimización de la luxación recurrente, la subluxación dolorosa y la osteoartrosis son primordiales en los escenarios de manejo temprano. Las secuelas postraumáticas y postquirúrgicas de dolor, inflamación, hinchazón, hematomas y desactivación muscular serán manejadas con estándares aceptables de práctica y medicamentos prescritos. La prevención y la disipación de estas secuelas, incluida la modificación de las actividades que ejercen un estrés o carga excesivos sobre la articulación femororrotuliana, son los objetivos iniciales de la rehabilitación junto con la progresión gradual de la movilidad y las técnicas de reactivación muscular. El protocolo se divide en cinco fases: Fase I y II, 0-4 semanas; Fase III, 5-8 semanas; Fase IV- 9-12 semanas, Fase V- 13+ semanas (Tabla 3).

Además de las citas de fisioterapia, los sujetos en el grupo de tratamiento conservador recibirán citas de examen físico y cuestionarios de puntuación de resultados de Kujala y evaluaciones de actividad física en los mismos intervalos que el grupo de intervención quirúrgica (Tabla 2). Todos los sujetos recibirán vistas de rayos X del amanecer a los 3 meses con traslación lateral manual de la rótula, como parte del estudio.

Cegamiento: debido a la naturaleza del estudio, no es factible el cegamiento de los sujetos después de la asignación a los grupos de tratamiento. Todos los registros y datos se recopilarán y almacenarán de forma segura en la oficina del Coordinador de Investigación Clínica. Los datos serán cegados antes del análisis estadístico final por un estadístico independiente.