Reparation af mediale patellofemorale ledbånd sammenlignet med konservativ behandling for første gangs patella dislokation

Baggrund Historisk behandling for første gangs patella dislokation har været stort set konservativ. Behandlingsmuligheder omfatter ikke-operativ behandling og en lang række operative muligheder. Ikke-operativ behandling, som normalt består af afstivning og/eller immobilisering efterfulgt af fysioterapi, har været problematisk på grund af en relativt høj rapporteret redislokationsrate(1). Kræfterne involveret i en patella-dislokation kan beskadige ledbrusken i patella femoral-leddet. Som et resultat heraf har forebyggelse af tilbagevendende knæskalleluksation og den tilhørende funktionsnedsættelse og sygelighed skabt betydelig interesse i det ortopædiske samfund.

Historiske kirurgiske tilgange til tilbagevendende patella dislokation har haft blandede resultater. Den isolerede "laterale frigivelse" har vist sig at have en meget lav succesrate(2), mens associerede komplikationer er blevet værdsat. Laterale frigivelsesprocedurer udføres nu oftere i forbindelse med andre proksimale eller distale genjusteringsprocedurer(3). Mere aggressive knoglejusteringsprocedurer såsom tibial tuberkeloverførsel har den ulempe, at de rapporterede dårlige langsigtede funktionelle restitutioner og lave "tilbagevenden til sport"-rater(4,5).

Der har været stigende interesse for ligamentrekonstruktion til knæskalluksation. Det interessante ledbånd er det mediale patella-femorale ledbånd (MPFL), som i det væsentlige er et fortykket bånd af den mediale kapsel i knæet. MPFL er blevet etableret som den primære begrænsning for patella dislokation. Dette ligament strækker sig fra et punkt lige fortil til fastgørelsen af ​​det mediale kollaterale ligament til det mediale aspekt af knæskallen og afbrydes rutinemæssigt med en knæskalsluksationshændelse. Målet med rekonstruktionsprocedurer er at erstatte og/eller forstærke dette vævsbånd. Mens mange rapporter om resultaterne af MPFL-rekonstruktion har været gode til fremragende, er der betydelige associerede risici for komplikationer, forlænget genopretning og associerede transplantatomkostninger eller autograft-høstsygelighed.

En alternativ tilgang til MPFL funktionel restaurering, og emnet for dette undersøgelsesforslag, er en direkte reparation af MPFL. Variationer af denne tilgang er tidligere blevet undersøgt. En grundlæggende forståelse af etablerede skadesmønstre til MPFL er nødvendig for at evaluere begrænsningerne for disse undersøgelser.

Undersøgelser, der evaluerer MPFL-skader ved MR-scanning, har vist, at akutte patella-dislokationer har en meget høj forekomst af associeret MPFL-skade. Placeringen af ​​læsionen i ligamentet kan beskrives på en af ​​fire måder: 1) ved knæskallen, 2) ved den femorale fastgørelse, 3) den intrasubstansielle del af ligamentet eller 4) et kombineret skadesmønster. Adskillige undersøgelser har påvist varierende procentfordelinger af skade(6,7), men det er klart, at alle mønstre eksisterer. Denne konklusion er i overensstemmelse med forfatterens erfaring med at behandle disse skader.

Det kan også være en udfordring at opdage skadestedet. Artroskopisk undersøgelse har vist sig at være ineffektiv til at bestemme placeringen af ​​skaden(8), og ifølge forfatterens erfaring er MR-evaluering ofte unøjagtig, især ved kronisk eller tilbagevendende knæskalleluksation. Forfatteren foreslår en funktionel intraoperativ test for at bestemme placeringen af ​​ledbåndsskaden.

Nogle tidligere rapporter har inkluderet kirurgisk behandling af MPFL-skader med kun én teknik, med resultater svarende til ikke-operativ behandling. For eksempel har nogle undersøgelser evalueret behandling af alle knæskalsluksationer med reparation ved knæskalindsættelsen, en behandling, der kan have begrænset eller ingen fordel for patienter med skader ved lårbensfæstningen af ​​ledbåndet. Der er to begrænsede rapporter, der vurderer noget lignende teknikker, og disse rapporter indikerer nogle af de bedste resultater i litteraturen i håndteringen af ​​patella-femoral ustabilitet (9,10). Disse resultater stemmer overens med forfatterens erfaring med behandlingen af ​​denne tilstand.

Emnet for denne undersøgelse er at bestemme forskellen i ikke-operative og kirurgiske patientresultater ved hjælp af moderne kirurgiske teknikker; identificere placeringen af ​​skaden og vælge enten direkte reparation eller passende fremskridt. Vi antager, at minimalt invasiv kirurgisk reparation af MPFL vil forbedre patientresultater og minimere tilbagevendende patellaluksation sammenlignet med konservativ behandling. Vores nulhypotese er, at der ikke vil være nogen forskel i resultater mellem de to grupper.

Metoder/designforsøgsdesign - Undersøgelsesdesignet vil være et prospektivt parallelgruppe, randomiseret forsøg med allokeringsskjul.

Deltagere - Mindst 50 forsøgspersoner vil blive rekrutteret ved henvisning fra primære udbydere, specialister, akut- og akutafdelinger og fysioterapiklinikker inden for en radius af 50 mil fra klinikken. Mænd, kvinder og mindreårige i alderen 10-17 vil blive rekrutteret.

Inklusionskriterier:

• En første patellofemoral traumatisk dislokation
• Et behov for reduktion
• Fravær af brud ved røntgenundersøgelse af det frontale og laterale knæ og aksiale patella
• Fravær af ledbåndslæsioner i knæet med kirurgiske indikationer (med undtagelse af MPFL)
• Ingen tidligere knæoperation

Ekskluderingskriterier:

• En tidligere episode af patellofemoral dislokation
• Frakturer ved røntgenundersøgelse af frontale og laterale knæ og aksial patella Før operation af knæet
• Tibial tuberosity-trochlear rilleafstand større end 20 mm
• Aktuel graviditet eller plan om at blive gravid i løbet af undersøgelsesperioden. Rekruttering - Rekrutteringsprocessen vil bestå af to faser. Fase et vil bestå af et kort screeningsspørgeskema, og fase to vil bestå af en klinisk undersøgelse og spørgeskema. Rekruttering vil forblive åben, indtil mindst 50 fag, der opfylder inklusionskriterierne, accepterer at deltage.

Randomisering - Efter screening og accept af forsøgspersoner i rekrutteringsprocessen, vil forsøgspersoner blive tilfældigt tildelt enten en operativ gruppe eller ikke-operativ gruppe ved hjælp af computerrandomiseret sekventering og blind allokering. Generering af tilfældig sekvens vil blive udført ved at bruge Random Allocation Software 1.0.0., og allokering vil blive skjult ved at placere allokeringer i sekventielt nummererede, forseglede kuverter. Randomisering, tildeling og fortielse vil blive udført af en administrativ assistent uden interesse i undersøgelsen eller dens resultat.

Interventioner - Alle forsøgspersoner vil blive orienteret om deres respektive behandlingsprotokoller. Den operative gruppe vil blive rådgivet om risiciene ved denne operation, herunder chancen for tilbagevendende dislokationer, samt de mere generelle risici for infektion, DVT/PE, anæstesikomplikationer og tilhørende mulige komplikationer (tabel 1.1). Den ikke-operative gruppe vil blive informeret om mulig behandlingssvigt, mulighed for tilbagevendende dislokation og det mulige behov for operation (tabel 1.2).

Alle forsøgspersoner vil modtage langtids- og solopgangsrøntgenbilleder til diagnostiske formål. Der vil blive foretaget en MR-scanning for at identificere læsionsstedet for begge grupper. Derudover vil vi bede forsøgspersonerne om at udfylde et Kujala Scoring-spørgeskema og fysisk aktivitetsvurdering som en baseline-måling med den hensigt at evaluere og subjektivt sammenligne de to typer behandling. Behandling for den kirurgiske gruppe vil blive udført på et ambulant kirurgisk anlæg, og den ikke-operative gruppe vil modtage behandling på en fysioterapiklinik efter eget valg.

Kirurgisk behandlingsgruppe - Forsøgspersoner, der er randomiseret til den kirurgiske gruppebehandling, vil gennemgå kirurgisk reparation af deres mediale patellofemorale ledbånd. Dette vil blive identificeret ved hjælp af en MR-scanning for læsionsstedet. Hvis dette ikke kan identificeres, vil følgende proces blive brugt til at bestemme stedet for læsionen: Ved fysisk undersøgelse vil punktet med maksimal ømhed mellem knæskallen og lårbenet blive identificeret, og det vil være det formodede sted for traumatisk skade på mediale patellofemorale ledbånd.

Kirurgi vil blive udført indledningsvis med en diagnostisk artroskopi for at evaluere for løse kroppe eller chondral skade hvor som helst i patellofemoral leddet. Der vil blive taget en video af dette og givet til patienten postoperativt. Hvis der ikke er løse kroppe eller kondrale skader, der skal behandles, vil det mediale patellofemorale ligament derefter blive repareret.

Et snit vil blive lavet ca. 2 cm i længden over det formodede skadested. Det mediale patellofemorale ligament vil blive identificeret, og en tag-sutur vil blive påført det. Træk på det mediale patellofemorale ligament på dette sted vil bekræfte, at dette er stedet for primær skade ved at bestemme, om der er et fast endepunkt med træk. Hvis der ikke er et fast endepunkt, vil der blive lavet et sekundært snit over den alternative placering, enten knæskallen eller lårbenet, og det mediale patellofemorale ligament vil blive identificeret på det sted.

Reparationer af det mediale patellofemorale ligament vil blive udført på alle steder, der åbnes kirurgisk, uanset om det er lårbenet eller knæskallen eller begge dele. Kirurgisk reparation vil bestå i at give afskæring af knoglen ved den anatomiske placering af det mediale patellofemorale ligament. Placering af et enkelt 5 mm metalsuturanker med suturer af FiberWire-typen og en reparation af det mediale patellofemorale ligament ved hjælp af FiberWire-suturerne til at forankre ligamentet til dets anatomiske placering. Reparationerne vil derefter blive oversyet med #1 Vicryl sutur på stedet for reparationen.

Herefter påføres lokalbedøvelsen på snittene. De vil blive rigeligt vandet og repareret med absorberbare suturer.

Forsøgspersonerne placeres i en hængslet knæstøtte postoperativt med en bevægelsesbegrænsning på 0-45 grader. Vægtbæring vil være tilladt umiddelbart efter operationen.

Forsøgspersonerne vil starte med fysioterapi i operationsugen og vil begynde med quadriceps-styrkelse med en begrænsning af bevægeudslag fra 0-45 i de første fire uger postoperativt efterfulgt af ubegrænset fuld bevægelighed efter uge seks. Fuld sportsaktiviteter vil blive tilladt at blive genoptaget efter otte uger, forudsat at patienten har mindst 85 % af styrken i deres quadriceps sammenlignet med den kontralaterale side. Faktisk progression vil blive individualiseret baseret på patientens ugentlige revurdering og tilstedeværelsen af ​​eventuelle komplikationer.

Postoperative opfølgninger vil blive foretaget med de nedenfor nævnte intervaller med passende Kujala-scoring og fysisk aktivitetsvurdering (tabel 2). Røntgenbilleder vil blive taget ved det første postoperative besøg for at bekræfte placeringen af ​​suturankerreparationer.

Tider til fysiske undersøgelser vil blive lavet 7-10 dage, 1 måned og tre måneder efter operationen. Enhver rapporteret tilbagevendende dislokation eller subluksationshændelse vil blive dokumenteret under bedring. Alle forsøgspersoner vil modtage røntgenbilleder ved solopgang efter 3 måneder med manuel lateral translation af knæskallen som en del af undersøgelsen.

Konservativ behandlingsgruppe - Den konservative behandlingsprotokol er baseret på accepterede fysioterapimodeller for pleje og er etableret i forhold til patienttolerance for vævsheling, restitution og respons på modaliteter og procedurer. Faktisk progression vil blive individualiseret baseret på patientens ugentlige revurdering og tilstedeværelsen af ​​eventuelle komplikationer. Forebyggelse og minimering af tilbagevendende dislokation, smertefuld subluksation og slidgigt er altafgørende i tidlige behandlingsscenarier. De posttraumatiske og postkirurgiske følger af smerte, betændelse, hævelse, blå mærker og muskeldeaktivering vil blive håndteret med acceptable standarder for praksis og ordineret medicin. Forebyggelse og afvikling af disse følgesygdomme, herunder ændring af aktiviteter, der sætter overdreven stress eller belastning på det patellofemorale led, er de første mål for rehabilitering i samspil med gradvis progression af mobilitet og muskulære reaktiveringsteknikker. Protokollen er opdelt i fem faser: Fase I og II, 0-4 uger; Fase III, 5-8 uger; Fase IV- 9-12 uger, Fase V- 13+ uger (tabel 3).

Foruden fysioterapiaftaler vil forsøgspersoner i den konservative behandlingsgruppe få tid til fysisk undersøgelse og Kujala-resultatscoringsspørgeskemaer og fysisk aktivitetsvurderinger med samme intervaller som den kirurgiske interventionsgruppe (tabel 2). Alle forsøgspersoner vil modtage røntgenbilleder ved solopgang efter 3 måneder med manuel lateral translation af knæskallen som en del af undersøgelsen.

Blindning - På grund af undersøgelsens karakter er det ikke muligt at blinde forsøgspersoner efter tildeling til behandlingsgrupper. Alle optegnelser og data vil blive indsamlet og sikkert opbevaret i den kliniske forskningskoordinators kontor. Dataene vil blive blindet før den endelige statistiske analyse af en uafhængig statistiker.