병원 처방 중단을 통한 노인의 최면제 노출 감소 효과 (HYPAGE)

문맥

병원에서 최면제 처방은 입원 전에 이미 처방된 약물의 지속이거나 입원 중 시작의 결과일 수 있습니다. 입원 인구에서 환자의 36.7%에서 62.7%는 심각한 불면증을 호소합니다. 또한 질병 및 새로운 약물의 영향과 같은 입원과 관련된 여러 요인, 소음 및 일상적인 수면 일정의 방해와 같은 환경 요인이 불면증과 수면의 질 저하를 유발한다는 것이 명확하게 밝혀졌습니다.

이러한 이유로 입원환자의 33~60%가 최면진정제로 치료를 받고 있다.

입원 전에 최면제를 복용하지 않은 환자의 14%에서 29%가 최면제를 병원에서 시작하는 것으로 보고되었습니다. 불행하게도, 병원 퇴원 시 이러한 약물의 중단에 대한 연구는 극소수에 불과하지만, 여전히 시작된 환자의 20~36%에서 약물이 유지되는 것으로 나타났습니다.

노인의 경우 수면 진정제는 수면의 질을 약간만 개선하는 반면 낙상과 인지 장애는 크게 증가합니다.

벤조디아제핀에 대한 의존성으로 인해 장기 치료 후 중단 시 금단 증상이 나타날 수 있습니다.

따라서 최면 진정제의 유익성/위험성 균형은 노인에 대한 사용에 유리하지 않습니다. 더욱이, 급성 입원 중에 나타나는 수면 장애는 대부분 일시적이며 지속 여부는 체계적으로 논의되어야 합니다. 그러나 우리가 아는 한, 이전에 최면제 치료 경험이 없는 환자에서 퇴원 시 처방을 중단하기 위한 개입 평가에 대한 데이터는 아직 보고되지 않았습니다.

설계

HYPAGE 연구는 65세 이상 환자의 퇴원 시 최면제 처방을 중단하기 위한 개입(일반적인 치료와 비교)을 테스트하는 다기관, 군집 무작위, 2주기 교차 연구입니다.

이번 연구에는 파리 지역에 위치한 8개 센터(내과 5개, 심장내과 3개)를 모은 6개 병원이 참여한다. 2개의 병원은 2개의 센터(2x2 센터)를 모을 것이고 4개의 병원은 1개의 센터(4x1 센터)만 모을 것입니다. 8개 센터에 평형 무작위 배정을 적용하여 2개 센터를 모은 병원에서 이 2개 센터가 주어진 기간에 동일한 전략을 적용하고 2개 병원이 대체 전략을 적용하도록 합니다. 이 무작위배정은 동일한 병원 내에서 한 센터에서 다른 센터로 2가지 전략 사이의 잠재적인 오염 위험을 피하기 위해 설정됩니다. 그 결과 첫 11개월 동안 3개 병원(4개 진료과 포함)이 중재를 적용하고 나머지 3개 병원(4개 진료과 포함)은 이 기간 동안 일반 진료를 적용하게 됩니다. . 두 번째 11개월 기간 동안 각 병원은 대체 관리를 적용합니다. 두 기간은 1개월 휴약 기간으로 구분됩니다.

개입에 대한 설명.

연구 중인 중재에는 지역 병원 약사를 포함하는 두 가지 구성 요소가 포함되는데, 첫 번째 구성 요소는 의사에 대한 것이고 두 번째 구성 요소는 환자에 대한 것입니다.

의사에 대한 개입은 다음 항목으로 구성됩니다.

1. 서면 및 구두 정보가 병원 의사에게 전달됩니다. 이러한 정보에는 다음이 포함됩니다.

   • 노인에게 위험한 약물 중 최면제 위치
   • 수면 진정제에 의해 유발된 약물 부작용: 노인의 낙상 유병률, 정신과적 부작용.
   • 최면제 중단 절차(프랑스 권고, HAS 2007)
   • 구두 프레젠테이션은 개입 기간이 시작될 때 연구에 참여하는 모든 센터의 의사에게 직원 회의 중에 제공됩니다. 구두 발표는 표준화된 슬라이드 쇼(즉, 연구의 과학위원회에서 준비한 슬라이드 + 동반 토크).

2. 최면제를 시작한 환자의 경우 퇴원 시 약물 조정에 지역 병원 약사가 참여합니다. 약물 조정은 입원, 이송 및 퇴원 시 환자의 전체 약물 요법을 검토하고 이를 새로운 치료 환경에 대해 고려 중인 요법과 비교하는 과정을 말합니다. 약사는 퇴원 처방과 입원 기간 동안 약물 목록을 비교할 것입니다. 퇴원 시 최면제를 계속 사용하는 경우 최면제 지속 가능성에 대해 의사와 상의한 후 두 가지 대안을 선택할 수 있습니다.

   • 의사가 최면제를 유지하기로 결정하면 그 이유가 등록됩니다.
   • 의사가 최면제를 중단하기로 결정하면 퇴원 후 환자의 주치의에게 전송되는 일반적인 편지에 표준화된 텍스트가 포함됩니다. 입원 중 환자에게 시작된 최면제를 퇴원 시 중단(또는 중단을 목표로 점진적으로 감소)했음을 표시하고 최면제 사용 지속과 관련된 부작용을 간략하게 언급하여 모든 재도입이 건전한 주장에 근거해야 한다고 주장합니다. . 따라서 개입에는 퇴원 후 치료의 연속성을 지향하는 구성 요소가 포함되며, 이 구성 요소는 일반 개업의를 대상으로 합니다.

환자에 대한 개입

환자에 대한 개입은 서면 정보 전달에 있습니다. 분만 중 약사의 서면 정보와 이에 수반되는 대화는 모두 최면제와 관련된 부작용의 위험에 대한 인식을 높입니다: 최면제와 낙상 사이의 관계, 퇴원 후 집에서 최면제를 사용할 수 없음.

환자 추적

환자는 퇴원일에 포함되며 최대 12개월 동안 추적 관찰됩니다. 연구 약사가 등록되어 입원 센터에 관계없이 모든 환자의 후속 데이터 수집을 담당하게 됩니다. 연구 약사는 퇴원 후 1, 3, 6, 12개월에 환자 또는 대리인, 일반의 및 지역사회 약사에게 전화를 겁니다(전화 통화). 그는 현재 치료를 평가하고 다음에 관한 데이터를 수집합니다.

• 수면의 질(불면증 심각도 지수 점수)
• 현재의 최면치료

낙상 빈도는 가을 일기로 평가합니다. 이 가을 일기는 퇴원 시 환자에게 제공되며 환자가 작성하게 됩니다. 일기는 매월 연구 약사에게 발송됩니다(봉투와 우표는 퇴원 시 제공됨).

목표

이 연구의 주요 목적은 개입이 일반적인 치료에 비해 수면의 질을 저하시키지 않는지(비열등성 설계)를 평가하는 것입니다.

1차 기준은 퇴원 후 1, 3, 6, 12개월 환자의 수면의 질이 될 것이다. 불면증 심각도 지수 점수는 다음과 같이 차이가 나지 않아야 합니다.

2차 목표는 다음과 같습니다.

• 개입 그룹과 일반 치료 그룹의 낙상 빈도를 비교합니다.
• 퇴원 시 최면제 처방을 중단한 경우 퇴원 후 1, 3, 6, 12개월에 최면제 재도입 빈도를 측정하였다.
• 1, 3, 6, 12개월에 수면 진정제로 치료받은 환자와 치료받지 않은 환자의 불면증 심각도 지수 점수를 비교합니다.
• 1, 3, 6, 12개월에 최면제를 투여한 환자와 치료하지 않은 환자의 낙상 빈도 비교.

표본의 크기

군집 교차 시험에서 열등하지 않은 디자인에 대한 공식이 없으므로 기존의 병렬 그룹 디자인에 대한 표본 크기를 계산하고 센터 및 기간에 걸쳐 클러스터링과 연결된 디자인 효과를 적용했습니다. 계산은 다음 가설을 기반으로 합니다: 최면제 치료를 받은 환자의 평균 ISI 점수 8 및 표준 편차 5, 비열등성 한계 3, 검정력 90% 및 단측 유형 I 오류 0.025 . 군집 내 및 기간 간 상관관계를 고려하지 않은 비열등성 시험의 표본 크기는 부문당 63명, 즉 총 126명의 환자입니다. 0.03의 가정된 군내 상관관계 및 0.01의 기간간 상관관계(NB: 크로스오버 군집 임상시험에서 군내 상관관계가 기간간 상관관계의 최소 두 배여야 하고 이 값이 낮아야 한다는 것이 널리 받아들여지고 있음) 설계 효과는 1.29[36]입니다. 결과적으로 계산된 샘플 크기는 162이며 후속 조치를 위해 손실된 환자를 고려하기 위해 180으로 반올림됩니다. 6개 센터(원래 센터 수)의 참여를 기반으로 기간 및 센터당 15명의 환자가 발생합니다. 적어도 동일한 힘을 달성하기 위해 2개 센터(센터 포함 8개)를 추가한 후 센터당 기간당 이 15명의 환자 수를 유지했습니다. 이로 인해 모두 240명의 환자가 발생합니다. 평균 재원일수와 병상수를 기준으로 각 센터에서 한 학기 동안 이 정도의 환자가 입원할 수 있을 것으로 추정하고 있습니다(최악의 경우 계산).

통계

정량적 변수에 대한 결과는 평균 및 표준 편차 또는 중앙값 및 사분위수로 제공되며, 정성적 변수에 대한 결과는 숫자 및 백분율로 제공됩니다. 유형 I 오류는 0.05로 설정됩니다. 클러스터링 및 교차 매칭을 설명하기 위해 그룹 간 비교는 Mantel-Haenszel 및 Wilcoxon 부호 순위 테스트를 사용하여 이루어집니다. 신뢰 구간은 리샘플링 부트스트랩 방법을 사용하여 계산됩니다.

분석 세트. 1차 분석은 환자의 후속 조치와 관계없이 포함된 모든 환자를 고려하여 개인 수준에서 치료 의도 원칙(ITT)에 따라 수행되며 데이터의 클러스터링 특성을 고려할 것입니다. 비열등성 설계로 인해 프로토콜별 모집단에서 2차 민감도 분석도 수행됩니다.

ITT 분석에서 누락된 값: 누락된 값의 비율이 팔마다 다르지 않은지 확인합니다. 종료점이 누락된 환자의 경우 퇴원 후 수면의 질에 변화가 없다고 가정합니다(즉, ISI 점수 0의 변동). 보다 보수적인 민감도 분석이 실시될 것이며, 개입군에서 ISI 점수가 3 이상(열등하지 않은 한계) 이상으로 증가한 반면 대조군에서 ISI 점수가 0으로 귀속되었습니다.

주요 종점 분석 방법. 분석은 개인 수준에서 수행됩니다. 두 아암에 대한 평균 ISI 점수를 비교합니다. 선형 혼합 효과 모델을 사용하여 비교를 수행할 것입니다. 여기서 고정 효과는 기간, 팔, 군집이고 랜덤 효과는 전략 순서 및 개별 잔차 오류입니다. 무열등의 결론은 신뢰구간의 하한과 미리 지정된 무열등 한계(3점)의 대결에 근거하게 된다.

2차 종점 분석을 위한 방법. 이차 종료점의 분석은 클러스터링 및 기간 효과를 고려하여 동일한 방법론적 프레임워크를 사용하여 수행됩니다. 이항 변수의 경우 교대 로지스틱 회귀 모델이 사용됩니다.