Virkningen av reduksjonen i eksponering for hypnoserende legemidler hos eldre gjennom seponering av sykehusinitiert resept (HYPAGE)

Kontekst

Hypnosedannende resepter på sykehus kan enten være en fortsettelse av medikamentet som allerede er foreskrevet før innleggelse eller følge av en igangsetting under sykehusinnleggelse. I den sykehusinnlagte befolkningen klager 36,7 % til 62,7 % av pasientene over betydelig søvnløshet. Videre er det klart fastslått at en rekke faktorer assosiert med sykehusinnleggelse som effekten av sykdom og nye medisiner, miljøfaktorer inkludert støy og forstyrrelser i vanlige søvnplaner induserer søvnløshet og en reduksjon i søvnkvaliteten.

Av disse grunnene behandles opptil 33 % til 60 % av sykehusinnlagte pasienter med hypnosediva.

Sykehusinitiering av hypnosediva ble rapportert hos 14 % til 29 % av pasientene som ikke tok hypnosedativ før sykehusinnleggelse. Dessverre er det kun gjort noen få studier på seponering av slike legemidler ved utskrivning fra sykehus, likevel viste de at legemidlet ble opprettholdt hos 20 til 36 % av de igangsatte pasientene.

Hos eldre gir hypnoserende midler kun en liten forbedring av søvnkvaliteten mens fall og kognitive forstyrrelser økes betydelig.

På grunn av avhengighet av benzodiazepiner, kan et abstinenssyndrom oppstå ved seponering etter langtidsbehandling.

Derfor er nytte/risiko-balansen av hypnosemidler ikke til fordel for bruk hos eldre. Dessuten er søvnforstyrrelser som oppstår under et akutt sykehusopphold som oftest forbigående og fortsettelsen bør diskuteres systematisk. Men så vidt vi vet, har ingen data ennå rapportert evalueringen av en intervensjon som tar sikte på å seponere resepten ved utskrivning fra sykehus hos tidligere hypnosedativt-naive pasienter.

Design

HYPAGE-studien er en multisenter, klynge-randomisert, to-perioders cross-over-studie som vil teste en intervensjon (sammenlignet med vanlig behandling) for seponering av hypnosedativ forskrivning ved utskrivning fra sykehus hos pasienter i alderen 65 år og over.

Seks sykehus som samler 8 sentre (5 indremedisinske avdelinger, 3 kardiologiske avdelinger) lokalisert i Paris-området vil delta i studien. To sykehus vil samle 2 sentre (2x2 sentre) og 4 sykehus vil samle kun 1 senter (4x1 sentre). En ekvilibrert randomisering vil bli brukt på de 8 sentrene, som sikrer at i sykehus som samler 2 sentre, vil disse 2 sentrene bruke samme strategi i en gitt periode og at de 2 sykehusene vil bruke alternative strategier. Denne randomiseringen er satt opp for å unngå risikoen for en potensiell kontaminering mellom de 2 strategiene fra det ene senteret til det andre innenfor samme sykehus. Som et resultat vil 3 sykehus (inkludert 4 medisinske avdelinger) bruke intervensjonen i løpet av den første 11-månedersperioden, mens de 3 andre (inkludert 4 medisinske avdelinger) vil bruke vanlig behandling i denne perioden, som et resultat av en likevektstilt randomisering av sykehus. . I løpet av den andre 11-månedersperioden vil hvert sykehus anvende den alternative ledelsen. De to periodene vil bli adskilt med en utvaskingsperiode på 1 måned.

Beskrivelse av inngrepet.

Intervensjonen som studeres inkluderer to komponenter som involverer en lokal sykehusfarmasøyt, den første komponenten mot leger og den andre mot pasienter.

Intervensjonen overfor leger består av følgende elementer:

1. En skriftlig og muntlig informasjon vil bli levert til sykehuslegene. Slik informasjon inkluderer:

   • Sted for hypnoserende midler blant medisiner i faresonen hos eldre
   • Uønskede medikamentelle hendelser indusert av hypnosediva: forekomst av fall hos eldre, psykiatriske bivirkninger.
   • Prosedyrer for hypnosedativ abstinens (franske anbefalinger, HAS 2007)
   • Den muntlige presentasjonen vil bli presentert under et personalmøte for legene ved hvert senter som kommer inn i studien i begynnelsen av intervensjonsperioden. Den muntlige presentasjonen vil bli levert av en lokal farmasøyt i alle sentre som deltar i forsøket, i henhold til den standardiserte lysbildefremvisningen (dvs. lysbilder + tilhørende foredrag) utarbeidet av den vitenskapelige komiteen for studien.

2. Hos pasienter hvor hypnosedativ er igangsatt, vil medikamentavstemming ved utskrivning involvere den lokale sykehusfarmasøyten. Medikamentavstemming refererer til prosessen med å gjennomgå pasientens komplette medisineringsregime på tidspunktet for innleggelse, overføring og utskriving og sammenligne det med regimet som vurderes for den nye pleien. Farmasøyten vil sammenligne medisinlisten under sykehusoppholdet med utskrivningsresepten. Hvis hypnosedativet opprettholdes ved utskrivning, etter diskusjon med legen om muligheten for hypnosedativ fortsettelse, kan to alternative avgjørelser velges:

   • Hvis legen bestemmer seg for å opprettholde det hypnoserende medikamentet, vil årsaken bli registrert
   • Dersom legen bestemmer seg for å stoppe hypnosedativet, vil en standardisert tekst inkluderes i det vanlige brevet som sendes til pasientens fastlege etter utskrivning fra sykehus. Den vil indikere at hypnosedativet som ble initiert hos pasienten under sykehusinnleggelse ble stoppet ved utskrivning (eller gradvis redusert med sikte på seponering), og vil kort nevne de negative effektene knyttet til fortsettelse av hypnosedativ bruk, og argumentere for at enhver gjeninnføring bør være basert på gode argumenter . Derfor inkluderer intervensjonen en komponent orientert mot kontinuitet i omsorgen etter utskrivning, denne komponenten er rettet mot allmennleger.

Intervensjon overfor pasienter

Intervensjon overfor pasienter består i levering av skriftlig informasjon. Den skriftlige informasjonen og den medfølgende samtalen fra farmasøyten under denne fødselen øker begge bevisstheten om de hypnosedativ-relaterte risikoene for uønskede medikamentelle hendelser: forholdet mellom hypnosedativa og fall, ubrukeligheten av hypnosedativa hjemme etter utskrivning fra sykehus.

Pasientoppfølging

Pasienter vil bli inkludert utskrivningsdagen og vil bli fulgt opp inntil 12 måneder. En studiefarmasøyt vil bli påmeldt og vil ha ansvaret for å samle inn oppfølgingsdata for alle pasienter, uansett mottakssenter. Studiefarmasøyten vil ringe (telefonsamtaler) pasienten eller surrogaten, allmennlegen og samfunnsfarmasøyten 1, 3, 6 og 12 måneder etter utskrivning. Han vil vurdere den nåværende behandlingen og samle inn data om:

• Kvaliteten på søvn (Insomnia Severity Index score)
• Den nåværende hypnoserende behandlingen

Hyppighet av fall vil bli vurdert av en falldagbok. Denne høstdagboken vil bli gitt til pasienten ved utskrivning og vil fylles ut av pasienten. Dagboken vil bli sendt til studiefarmasøyten på månedlig basis (konvolutter og frimerker leveres ved utskrivning fra sykehus).

Mål

Hovedmålet med studien er å vurdere om intervensjonen ikke gir en forringelse av kvaliteten på søvnkvaliteten (non-inferiority design) sammenlignet med vanlig omsorg.

Det primære kriteriet vil være søvnkvaliteten hos pasientene 1, 3, 6 og 12 måneder etter utskrivning fra sykehus. Insomnia Severity Index poengsum bør ikke avvike med mer enn

De sekundære målene er følgende:

• Sammenligning av fallfrekvens i intervensjons- og vanlig omsorgsgruppe.
• Måling av hyppigheten av hypnosedativ reintroduksjon 1, 3, 6 og 12 måneder etter utskrivning når hypnosedativ forskrivning stoppes ved utskrivning fra sykehus.
• Sammenligning av Insomnia Severity Index-score hos behandlede og ubehandlede pasienter med et hypnoserende medikament etter 1, 3, 6 og 12 måneder.
• Sammenligning av frekvensen av fall hos behandlede versus ubehandlede pasienter med et hypnoserende medikament etter 1, 3, 6 og 12 måneder.

Prøvestørrelse

Det er ingen formel for ikke-mindreverdighetsdesign i klyngeoverkrysningsforsøk, derfor valgte vi å beregne utvalgsstørrelsen for et tradisjonelt parallellgruppedesign og har brukt designeffekten knyttet til klyngingen i sentre og over perioder. Beregningen er basert på følgende hypoteser: en gjennomsnittlig ISI-skår hos pasienter behandlet med hypnoserende medisiner på 8 og et standardavvik på 5, en non-inferioritetsgrense på 3, en potens på 90 % og en ensidig type I feil på 0,025 . Utvalgsstørrelsen for en non-inferioritetsstudie uten å ta hensyn til intra-cluster og interperiod korrelasjoner, er 63 per arm, dvs. 126 pasienter totalt. Med en hypotesert intracluster-korrelasjon på 0,03 og en interperiod-korrelasjon på 0,01 (NB: i cross-over clustered-forsøk er det allment akseptert at intracluster-korrelasjonen bør være minst det dobbelte av interperiode-korrelasjonen, og disse verdiene bør være lave), designet effekten er 1,29 [36]. Den resulterende beregnede prøvestørrelsen er 162, avrundet til 180 for å ta hensyn til pasientene som ble tapt for å følge opp. Basert på deltakelse av 6 sentre (opprinnelig antall sentre) gir dette 15 pasienter per periode og per senter. Vi beholdt dette antallet på 15 pasienter per periode per senter etter tillegg av 2 sentre (8 inkludert sentre) for å oppnå minst samme kraft. Dette fører til 240 pasienter i alt. Når det gjelder gjennomsnittlig liggetid og antall senger, anslår vi at et slikt antall pasienter kan innskrives i løpet av ett semester på hvert senter (worst case-beregning).

Statistikk

Resultater på kvantitative variabler vil bli gitt som gjennomsnitt og standardavvik eller median og interkvartil, resultater på kvalitative variabler vil bli gitt som tall og prosenter. En type I-feil er satt til 0,05. For å ta høyde for clustering og cross-over-matching, vil sammenligningen mellom grupper gjøres ved å bruke Mantel-Haenszel og Wilcoxon signerte rangetester. Konfidensintervaller vil bli beregnet ved hjelp av resampling bootstrap-metoder.

Analysesett. Den primære analysen vil bli utført i henhold til intent-to-treat-prinsippet (ITT), på individnivå, med tanke på hver pasient inkludert uavhengig av pasientens oppfølging og vil ta hensyn til klyngingskarakteren til data. På grunn av non-inferiority design, vil sekundære sensitivitetsanalyser i populasjonen per protokoll også bli utført.

Manglende verdier i ITT-analysen: vi vil sjekke om andelen manglende verdier ikke er forskjellig fra en arm til en annen. For pasienter med et manglende endepunkt vil vi anta at det ikke var noen endring av søvnkvaliteten etter utskrivning (dvs. en variasjon av ISI-skåren på 0). Mer konservative sensitivitetsanalyser vil bli utført, med en imputert økning av ISI-skåren over 3 (ikke-underordnet grense) i intervensjonsarmen kontra imputert økning av ISI-skåren på 0 i kontrollarmen.

Metoder for hovedendepunktsanalyse. Analysen vil bli utført på individnivå. Det vil bli gjort en sammenligning av gjennomsnittlig ISI-score for de to armene. Vi vil bruke en lineær blandet effektmodell for å utføre sammenligningen, der de faste effektene er: perioden, armen, klyngen og de tilfeldige effektene er: rekkefølgen av strategier og individuell restfeil. Konklusjonen om ikke-mindreverdighet vil være basert på konfrontasjonen av den nedre grensen for konfidensintervallet og den forhåndsspesifiserte ikke-mindreverdighetsgrensen (3 poeng).

Metoder for sekundære endepunktsanalyser. Analysen av sekundære endepunkter vil bli utført ved å bruke samme metodiske rammeverk som tar hensyn til klyngingen og periodeeffekten. For binomiale variabler vil alternerende logistiske regresjonsmodeller bli brukt.