Dopad snížení expozice hypnosedativním lékům u seniorů prostřednictvím přerušení preskripce zahájené v nemocnici (HYPAGE)

Kontext

Hypnosedativní recepty v nemocnici mohou být buď pokračováním léku předepsaného před přijetím, nebo mohou být výsledkem zahájení během hospitalizace. V hospitalizované populaci si 36,7 % až 62,7 % pacientů skutečně stěžuje na významnou nespavost. Dále bylo jasně prokázáno, že nespavost a snížení kvality spánku vyvolává řada faktorů spojených s hospitalizací, jako jsou účinky nemocí a nových léků, environmentální faktory včetně hluku a narušení obvyklého režimu spánku.

Z těchto důvodů je až 33 % až 60 % hospitalizovaných pacientů léčeno hypnosedativy.

Zahájení léčby hypnosedativy v nemocnici bylo hlášeno u 14 % až 29 % pacientů, kteří před hospitalizací hypnosedativa neužívali. Bohužel bylo provedeno jen velmi málo studií o vysazení takových léků při propuštění z nemocnice, přesto ukázaly, že lék byl zachován u 20 až 36 % zahájených pacientů.

U starších osob poskytují hypnosedativa pouze malé zlepšení kvality spánku, zatímco pády a kognitivní poruchy jsou výrazně zvýšeny.

Vzhledem k závislosti na benzodiazepinech se může při vysazení po dlouhodobé léčbě objevit abstinenční syndrom.

Poměr přínosu a rizika hypnosedativ proto není ve prospěch jejich použití u starších osob. Poruchy spánku, které se objevují během akutního pobytu v nemocnici, jsou navíc většinou přechodné a jejich pokračování by mělo být systematicky diskutováno. Podle našich nejlepších znalostí však zatím žádná data neuvádějí hodnocení intervence zaměřené na přerušení preskripce při propuštění z nemocnice u pacientů dříve neléčených hypnosedativy.

Design

Studie HYPAGE je multicentrická, klastrově randomizovaná, dvoudobá zkřížená studie, která bude testovat intervenci (ve srovnání s obvyklou péčí) pro přerušení preskripce hypnosedativ v době propuštění z nemocnice u pacientů ve věku 65 let a více.

Studie se zúčastní šest nemocnic sdružujících 8 center (5 interních oddělení, 3 kardiologická oddělení) umístěných v oblasti Paříže. Dvě nemocnice shromáždí 2 centra (2x2 centra) a 4 nemocnice pouze 1 centrum (4x1 centra). Na 8 center bude aplikována vyvážená randomizace, která zajistí, že v nemocnicích sdružujících 2 centra budou tato 2 centra uplatňovat stejnou strategii v daném období a že 2 nemocnice budou uplatňovat alternativní strategie. Tato randomizace je nastavena tak, aby se zabránilo riziku potenciální kontaminace mezi 2 strategiemi z jednoho centra do druhého v rámci stejné nemocnice. Výsledkem je, že 3 nemocnice (včetně 4 lékařských oddělení) použijí intervenci během prvních 11 měsíců, zatímco 3 další (včetně 4 lékařských oddělení) budou během tohoto období uplatňovat obvyklou péči, jako výsledek vyvážené randomizace nemocnic. . Během druhého 11měsíčního období bude každá nemocnice uplatňovat alternativní řízení. Tato dvě období budou oddělena 1měsíčním vymývacím obdobím.

Popis zásahu.

Studovaná intervence zahrnuje dvě složky zahrnující místního nemocničního lékárníka, první složku směrem k lékařům a druhou složku k pacientům.

Intervence vůči lékařům se skládá z následujících položek:

1. Lékařům nemocnice bude doručena písemná a ústní informace. Mezi takové informace patří:

   • Místo hypnosedativ mezi rizikovými drogami u seniorů
   • Nežádoucí účinky léků vyvolané hypnosedativy: prevalence pádů u starších osob, psychiatrické nežádoucí účinky.
   • Postupy hypnosedativního vysazení (francouzská doporučení, HAS 2007)
   • Ústní prezentace bude prezentována během setkání zaměstnanců lékařům v každém centru, které vstupuje do studie na začátku období intervence. Ústní prezentace bude poskytnuta místním lékárníkem ve všech centrech vstupujících do studie podle standardizované prezentace (tj. diapozitivy + doprovodná přednáška) připravené vědeckým výborem studie.

2. U pacienta, u kterého bylo nasazeno hypnosedativum, se smíření s léky při propuštění bude týkat místního nemocničního lékárníka. Medikační sladění znamená proces přezkoumání kompletního léčebného režimu pacienta v době přijetí, převozu a propuštění a jeho porovnání s režimem zvažovaným pro nové nastavení péče. Lékárník porovná seznam léků během pobytu v nemocnici s propouštěcím předpisem. Pokud je hypnosedativa zachována i při propuštění, lze po diskusi s lékařem o možnosti pokračování v hypnosedativě zvolit dvě alternativní rozhodnutí:

   • Pokud se lékař rozhodne ponechat hypnosedativum, důvod bude zaregistrován
   • Pokud se lékař rozhodne ukončit podávání hypnosedativ, bude standardizovaný text součástí obvyklého dopisu zaslaného praktickému lékaři pacienta po propuštění z nemocnice. Bude naznačovat, že hypnosedativum zahájené u pacienta během hospitalizace bylo při propuštění zastaveno (nebo postupně snižováno s cílem přerušení), a stručně zmíní nepříznivé účinky související s pokračováním v užívání hypnosedativ, přičemž bude obhajovat, že jakékoli opětovné zavedení by mělo být založeno na rozumných argumentech. . Intervence proto zahrnuje složku orientovanou na kontinuitu péče po propuštění, tato složka směřuje k praktickým lékařům.

Intervence vůči pacientům

Intervence vůči pacientům spočívá v doručení písemné informace. Písemné informace a doprovodné povídání lékárníka během tohoto porodu zvyšují povědomí o rizicích nežádoucích účinků léků souvisejících s hypnosedativy: vztah mezi hypnosedativy a pády, zbytečnost hypnosedativ doma po propuštění z nemocnice.

Sledování pacienta

Pacienti budou zahrnuti v den propuštění a budou sledováni až 12 měsíců. Bude zapsán studijní lékárník, který bude mít na starosti sběr následných údajů o všech pacientech bez ohledu na jejich přijímací centrum. Studijní lékárník zavolá (telefonicky) pacientovi nebo náhradníkovi, praktickému lékaři a komunitnímu lékárníkovi 1, 3, 6 a 12 měsíců po propuštění z nemocnice. Posoudí současnou léčbu a shromáždí údaje týkající se:

• Kvalita spánku (skóre indexu závažnosti insomnie)
• Současná hypnosedativní léčba

Četnost pádů bude hodnocena pádovým deníkem. Tento podzimní deník bude poskytnut pacientovi při propuštění a pacient jej vyplní. Deník bude zasílán studijnímu farmaceutovi měsíčně (obálky a razítka budou poskytnuty při propuštění z nemocnice).

Cíle

Primárním cílem studie je posoudit, zda intervence nezpůsobuje zhoršení kvality spánku (non-inferiority design) ve srovnání s běžnou péčí.

Primárním kritériem bude kvalita spánku u pacientů 1, 3, 6 a 12 měsíců po propuštění z nemocnice. Skóre Insomnia Severity Index by se nemělo lišit o více než

Sekundární cíle jsou následující:

• Porovnání četnosti pádů v intervenčních a obvyklých pečovatelských skupinách.
• Měření frekvence opětovného zavedení hypnosedativ 1, 3, 6 a 12 měsíců po propuštění, kdy je předepisování hypnosedativ zastaveno při propuštění z nemocnice.
• Porovnání skóre indexu závažnosti insomnie u léčených a neléčených pacientů s hypnosedativem po 1, 3, 6 a 12 měsících.
• Porovnání frekvence pádů u léčených a neléčených pacientů s hypnosedativem po 1, 3, 6 a 12 měsících.

Velikost vzorku

V klastrových křížových studiích neexistuje žádný vzorec pro návrh neinferiority, proto jsme se rozhodli vypočítat velikost vzorku pro tradiční návrh paralelní skupiny a použili jsme efekt návrhu spojený se shlukováním v centrech a v průběhu období. Výpočet je založen na následujících hypotézách: průměrné skóre ISI u pacientů léčených hypnosedativními léky 8 a směrodatná odchylka 5, mez non-inferiority 3, mocnina 90 % a jednostranná chyba I. typu 0,025 . Velikost vzorku pro studii non-inferiority bez zohlednění korelací uvnitř klastru a mezi obdobími je 63 na rameno, tj. celkem 126 pacientů. S hypotetickou korelací uvnitř seskupení 0,03 a korelací mezi obdobími 0,01 (pozn.: ve zkřížených shlukových studiích je široce přijímáno, že korelace uvnitř seskupení by měla být alespoň dvojnásobkem korelace mezi obdobími a tyto hodnoty by měly být nízké). účinek je 1,29 [36]. Výsledná vypočítaná velikost vzorku je 162, zaokrouhlená na 180, aby se vzali v úvahu pacienti, kteří nebyli sledováni. Při účasti 6 center (původní počet center) je to 15 pacientů na období a na centrum. Tento počet 15 pacientů za období na centrum jsme po přidání 2 center (8 včetně center) zachovali, abychom dosáhli minimálně stejného výkonu. To vede k celkem 240 pacientům. S ohledem na průměrnou délku pobytu a počet lůžek odhadujeme, že takový počet pacientů lze zařadit během jednoho semestru v každém centru (propočet nejhoršího případu).

Statistika

Výsledky kvantitativních proměnných budou poskytnuty jako průměry a standardní odchylky nebo medián a interkvartil, výsledky kvalitativních proměnných budou poskytnuty jako čísla a procenta. Chyba typu I je nastavena na 0,05. Aby se zohlednilo shlukování a křížové párování, porovnání mezi skupinami bude provedeno pomocí Mantel-Haenszelových a Wilcoxonových podepsaných hodnostních testů. Intervaly spolehlivosti budou vypočítány pomocí metod převzorkování bootstrap.

Analytická sada. Primární analýza bude provedena podle principu intent-to-treat (ITT), na individuální úrovni, s ohledem na každého zahrnutého pacienta bez ohledu na pacientovo sledování a bude brát v úvahu shlukovací povahu dat. Kvůli non-inferiority designu budou také provedeny sekundární analýzy citlivosti v populaci podle protokolu.

Chybějící hodnoty v ITT analýze: ověříme, zda se podíl chybějících hodnot neliší mezi rameny. U pacientů s chybějícím koncovým bodem budeme předpokládat, že nedošlo k žádné změně kvality spánku po propuštění (tj. variace ISI skóre 0). Budou provedeny konzervativnější analýzy citlivosti s imputovaným zvýšením ISI skóre nad 3 (mez neméněcennosti) v intervenční větvi oproti imputovanému zvýšení ISI skóre 0 v kontrolní větvi.

Metody pro analýzu hlavního cíle. Analýza bude provedena na individuální úrovni. Bude provedeno srovnání průměrného skóre ISI pro obě ramena. K provedení srovnání použijeme lineární model smíšených efektů, ve kterém jsou fixní efekty: perioda, rameno, shluk a náhodné efekty jsou: pořadí strategií a individuální zbytková chyba. Závěr o neméněcennosti bude založen na konfrontaci spodní hranice intervalu spolehlivosti a předem stanovené meze neméněcennosti (3 body).

Metody pro analýzy sekundárních koncových bodů. Analýza sekundárních koncových bodů bude provedena za použití stejného metodologického rámce s přihlédnutím ke shlukování a vlivu období. Pro binomické proměnné budou použity alternativní logistické regresní modely.