Impact van de afname van de blootstelling aan hypnosediva bij ouderen door het stopzetten van door het ziekenhuis geïnitieerde recepten (HYPAGE)

Context

Hypnosedatieve voorschriften in het ziekenhuis kunnen de voortzetting zijn van het medicijn dat al vóór opname was voorgeschreven of het resultaat zijn van een initiatie tijdens de ziekenhuisopname. In de gehospitaliseerde populatie klaagt 36,7% tot 62,7% van de patiënten inderdaad over significante slapeloosheid. Bovendien is duidelijk vastgesteld dat een aantal factoren die verband houden met ziekenhuisopname, zoals de gevolgen van ziekte en nieuwe medicijnen, omgevingsfactoren zoals lawaai en verstoring van de gebruikelijke slaapschema's slapeloosheid en een afname van de slaapkwaliteit veroorzaken.

Om deze redenen wordt tot 33% tot 60% van de gehospitaliseerde patiënten behandeld met hypnosedativa.

In het ziekenhuis starten met hypnosedativa werd gemeld bij 14% tot 29% van de patiënten die vóór ziekenhuisopname geen hypnosedativum gebruikten. Helaas zijn er maar heel weinig onderzoeken gedaan naar het stopzetten van dergelijke medicijnen bij ontslag uit het ziekenhuis, maar toch toonden ze aan dat het medicijn werd gehandhaafd bij 20 tot 36% van de gestarte patiënten.

Bij ouderen zorgen hypnosedativa slechts voor een kleine verbetering van de slaapkwaliteit, terwijl vallen en cognitieve stoornissen aanzienlijk toenemen.

Als gevolg van afhankelijkheid van benzodiazepinen kan een ontwenningssyndroom optreden bij stopzetting na een langdurige behandeling.

Daarom is de baten/risicoverhouding van hypnosedativa niet in het voordeel van het gebruik ervan bij ouderen. Bovendien zijn slaapstoornissen die optreden tijdens een acuut ziekenhuisverblijf meestal van voorbijgaande aard en de voortzetting ervan moet systematisch worden besproken. Voor zover wij weten, hebben er echter nog geen gegevens gerapporteerd over de evaluatie van een interventie gericht op het stopzetten van het voorschrift bij ontslag uit het ziekenhuis bij voorheen hypnosedativa-naïeve patiënten.

Ontwerp

De HYPAGE-studie is een multicenter, cluster-gerandomiseerde cross-over-studie met twee perioden waarin een interventie zal worden getest (vergeleken met de gebruikelijke zorg) voor het stopzetten van het voorschrijven van hypnosemiddelen bij ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten van 65 jaar en ouder.

Zes ziekenhuizen met 8 centra (5 afdelingen interne geneeskunde, 3 cardiologieafdelingen) in de omgeving van Parijs zullen aan het onderzoek deelnemen. Twee ziekenhuizen bundelen 2 centra (2x2 centra) en 4 ziekenhuizen bundelen slechts 1 centrum (4x1 centra). Er zal een evenwichtige randomisatie worden toegepast op de 8 centra, waarbij ervoor wordt gezorgd dat in ziekenhuizen die 2 centra verzamelen, deze 2 centra dezelfde strategie zullen toepassen in een bepaalde periode en dat de 2 ziekenhuizen alternatieve strategieën zullen toepassen. Deze randomisatie is opgezet om het risico van een mogelijke besmetting tussen de 2 strategieën van het ene centrum naar het andere binnen hetzelfde ziekenhuis te vermijden. Als gevolg hiervan zullen 3 ziekenhuizen (inclusief 4 medische afdelingen) de interventie toepassen gedurende de eerste periode van 11 maanden, terwijl de 3 andere (inclusief 4 medische afdelingen) gedurende deze periode de gebruikelijke zorg zullen toepassen, als gevolg van een evenwichtige randomisatie van ziekenhuizen . Tijdens de tweede periode van 11 maanden past elk ziekenhuis het alternatieve beheer toe. De twee periodes worden gescheiden door een uitwasperiode van 1 maand.

Beschrijving van de interventie.

De onderzochte interventie omvat twee componenten waarbij een lokale ziekenhuisapotheker betrokken is, de eerste component gericht op artsen en de tweede component gericht op patiënten.

De tussenkomst richting artsen bestaat uit de volgende onderdelen:

1. Er wordt schriftelijke en mondelinge informatie bezorgd aan de ziekenhuisartsen. Dergelijke informatie omvat:

   • Plaats van hypnosedativa onder risicogeneesmiddelen bij ouderen
   • Bijwerkingen veroorzaakt door hypnosedativa: prevalentie van vallen bij ouderen, psychiatrische bijwerkingen.
   • Procedures voor hypnosedatieve ontwenning (Franse aanbevelingen, HAS 2007)
   • De mondelinge presentatie zal tijdens een stafvergadering worden gepresenteerd aan de artsen in elk centrum dat aan het begin van de interventieperiode aan de studie deelneemt. De mondelinge presentatie zal worden gegeven door de lokale apotheker in alle centra die deelnemen aan de studie, volgens de gestandaardiseerde diavoorstelling (d.w.z. dia's + begeleidende lezing) opgesteld door het wetenschappelijk comité van de studie.

2. Bij patiënten bij wie een hypnosedativum is gestart, zal bij ontslag de plaatselijke ziekenhuisapotheker betrokken zijn bij het afstemmen van de medicatie. Medicatieverzoening verwijst naar het proces van het herzien van het volledige medicatieregime van de patiënt op het moment van opname, overdracht en ontslag en het vergelijken ervan met het regime dat wordt overwogen voor de nieuwe zorgsetting. De apotheker vergelijkt de medicatielijst tijdens het ziekenhuisverblijf met het ontslagvoorschrift. Als het hypnosedativum wordt gehandhaafd bij ontslag, kunnen na overleg met de arts over de mogelijkheid van voortzetting van het hypnosedativum twee alternatieve beslissingen worden genomen:

   • Als de arts besluit het hypnosemiddel te handhaven, wordt de reden geregistreerd
   • Als de arts besluit het hypnosemiddel stop te zetten, wordt een gestandaardiseerde tekst opgenomen in de gebruikelijke brief die na ontslag uit het ziekenhuis naar de huisarts van de patiënt wordt gestuurd. Het zal aangeven dat het hypnosedativum dat tijdens de ziekenhuisopname bij de patiënt werd gestart, werd gestopt bij ontslag (of progressief werd verminderd met als doel stopzetting), en zal kort de nadelige effecten vermelden die verband houden met voortzetting van het gebruik van hypnosedativa, en pleit ervoor dat elke herintroductie gebaseerd moet zijn op deugdelijke argumenten . De interventie bevat daarom een ​​component gericht op de continuïteit van zorg na ontslag, dit component is gericht op huisartsen.

Interventie richting patiënten

Interventie naar patiënten toe bestaat uit het verstrekken van schriftelijke informatie. De schriftelijke informatie en het begeleidende gesprek van de apotheker tijdens deze bevalling verhogen beide het bewustzijn over de aan hypnosedativa gerelateerde risico's van bijwerkingen: relatie tussen hypnosedativa en vallen, nutteloosheid van hypnosedativa thuis na ontslag uit het ziekenhuis.

Opvolging van de patiënt

Patiënten worden opgenomen op de dag van ontslag en worden tot 12 maanden gevolgd. Er zal een studieapotheker worden ingeschreven die verantwoordelijk zal zijn voor het verzamelen van de follow-upgegevens van alle patiënten, ongeacht hun opnamecentrum. De studieapotheker belt (telefonisch) de patiënt of de surrogaat, de huisarts en de openbare apotheker 1, 3, 6 en 12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Hij beoordeelt de huidige behandeling en verzamelt gegevens over:

• De kwaliteit van de slaap (Insomnia Severity Index-score)
• De huidige hypnosedatieve behandeling

De frequentie van vallen wordt beoordeeld aan de hand van een valdagboek. Dit najaarsdagboek wordt bij ontslag aan de patiënt verstrekt en wordt door de patiënt zelf ingevuld. Het dagboek wordt maandelijks naar de onderzoeksapotheker gestuurd (enveloppen en postzegels worden verstrekt bij ontslag uit het ziekenhuis).

Doelstellingen

Het primaire doel van de studie is om te beoordelen of de interventie geen verslechtering van de kwaliteit van de slaapkwaliteit veroorzaakt (non-inferioriteitsontwerp) in vergelijking met de gebruikelijke zorg.

Het primaire criterium is de slaapkwaliteit van de patiënten 1, 3, 6 en 12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. De Insomnia Severity Index-score mag niet meer dan verschillen

De secundaire doelstellingen zijn de volgende:

• Vergelijking van de frequentie van vallen in de interventie- en gebruikelijke zorggroepen.
• Het meten van de frequentie van herintroductie van hypnosedatieven 1, 3, 6 en 12 maanden na ontslag wanneer het voorschrijven van hypnosedatieven wordt stopgezet bij ontslag uit het ziekenhuis.
• Vergelijking van de Insomnia Severity Index-score bij behandelde en onbehandelde patiënten met een hypnosedatief na 1, 3, 6 en 12 maanden.
• Vergelijking van de frequentie van vallen bij behandelde versus onbehandelde patiënten met een hypnosedativum na 1, 3, 6 en 12 maanden.

Steekproefgrootte

Er is geen formule voor non-inferioriteitsontwerp in cluster-cross-over-onderzoeken, daarom hebben we ervoor gekozen om de steekproefomvang te berekenen voor een traditioneel parallel groepsontwerp en hebben we het ontwerpeffect toegepast dat verband houdt met de clustering in centra en over perioden. De berekening is gebaseerd op de volgende hypothesen: een gemiddelde ISI-score van 8 bij patiënten die worden behandeld met hypnosedativa en een standaarddeviatie van 5, een non-inferioriteitsgrens van 3, een power van 90% en een eenzijdige type I-fout van 0,025 . De steekproefomvang voor een non-inferioriteitsonderzoek zonder rekening te houden met intra-cluster- en interperiodieke correlaties, is 63 per arm, d.w.z. 126 patiënten in totaal. Met een veronderstelde intraclustercorrelatie van 0,03 en een interperiodieke correlatie van 0,01 (NB: in cross-over geclusterde onderzoeken wordt algemeen aanvaard dat de intraclustercorrelatie ten minste twee keer zo groot moet zijn als de interperiodieke correlatie, en dat deze waarden laag moeten zijn). effect is 1,29 [36]. De resulterende berekende steekproefomvang is 162, afgerond op 180 om rekening te houden met de patiënten die verloren zijn gegaan voor follow-up. Uitgaande van de deelname van 6 centra (oorspronkelijke aantal centra) resulteert dit in 15 patiënten per periode en per centrum. Dit aantal van 15 patiënten per periode per centrum hebben we behouden na toevoeging van 2 centra (8 inclusief centra) om minimaal hetzelfde vermogen te bereiken. Dit leidt in totaal tot 240 patiënten. Met betrekking tot de gemiddelde verblijfsduur en het aantal bedden schatten we dat een dergelijk aantal patiënten gedurende een semester in elk centrum kan worden ingeschreven (worst case berekening).

Statistieken

Resultaten op kwantitatieve variabelen worden gegeven als gemiddelden en standaarddeviaties of mediaan en interkwartiel, resultaten op kwalitatieve variabelen worden gegeven als getallen en percentages. Een type I-fout is vastgesteld op 0,05. Om rekening te houden met clustering en cross-over matching, zal de vergelijking tussen groepen worden gemaakt met behulp van door Mantel-Haenszel en Wilcoxon ondertekende rangtesten. Betrouwbaarheidsintervallen worden berekend met behulp van bootstrap-methoden voor resampling.

Analyse ingesteld. De primaire analyse zal worden uitgevoerd volgens het intent-to-treat-principe (ITT), op individueel niveau, rekening houdend met elke geïncludeerde patiënt, ongeacht de follow-up van de patiënt, en zal rekening houden met het clusterende karakter van gegevens. Vanwege het non-inferioriteitsontwerp zullen ook secundaire sensitiviteitsanalyses in de per-protocolpopulatie worden uitgevoerd.

Ontbrekende waarden in de ITT-analyse: we gaan na of het aandeel ontbrekende waarden niet verschilt van tak tot tak. Voor patiënten met een ontbrekend eindpunt gaan we ervan uit dat er geen wijziging was in de kwaliteit van de slaap na ontslag (d.w.z. een variatie van de ISI-score van 0). Meer conservatieve sensitiviteitsanalyses zullen worden uitgevoerd, met een toegerekende toename van de ISI-score boven de 3 (non-inferioriteitsgrens) in de interventiearm vs. toegerekende toename van de ISI-score van 0 in de controlearm.

Methoden voor hoofdeindpuntanalyse. De analyse vindt plaats op individueel niveau. Er zal een vergelijking worden gemaakt van de gemiddelde ISI-score voor de twee armen. We zullen een lineair gemengd effectmodel gebruiken om de vergelijking uit te voeren, waarbij de vaste effecten zijn: de periode, de arm, de cluster en de willekeurige effecten zijn: de volgorde van strategieën en individuele restfouten. De conclusie van non-inferioriteit zal worden gebaseerd op de confrontatie van de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval en de vooraf gespecificeerde non-inferioriteitsgrens (3 punten).

Methoden voor secundaire eindpuntanalyses. De analyse van secundaire eindpunten zal worden uitgevoerd volgens hetzelfde methodologische raamwerk, rekening houdend met de clustering en het periode-effect. Voor binominale variabelen zullen alternerende logistische regressiemodellen worden gebruikt.