Virkningen af ​​faldet i eksponering for hypnosegivende lægemidler hos ældre gennem seponering af hospitalsinitieret recept (HYPAGE)

Sammenhæng

Hypnosegivende ordinationer på hospitalet kan enten være en fortsættelse af det lægemiddel, der allerede er ordineret før indlæggelsen, eller som følge af en indledning under indlæggelsen. I den indlagte befolkning klager 36,7 % til 62,7 % af patienterne faktisk over betydelig søvnløshed. Ydermere er det klart fastslået, at en række faktorer forbundet med hospitalsindlæggelse, såsom virkningerne af sygdom og ny medicin, miljøfaktorer, herunder støj og afbrydelse af sædvanlige soveplaner, fremkalder søvnløshed og et fald i søvnkvaliteten.

Af disse grunde behandles op til 33 % til 60 % af hospitalsindlagte patienter med hypnosemidler.

Hospitalsinitiering af hypnosedativa blev rapporteret hos 14 % til 29 % af patienterne, som ikke tog et hypnosedativt middel før indlæggelse. Desværre er der kun lavet meget få undersøgelser om seponering af sådanne lægemidler ved hospitalsudskrivning, men de viste alligevel, at lægemidlet blev opretholdt hos 20 til 36 % af de påbegyndte patienter.

Hos ældre giver hypnosemidler kun en lille forbedring af søvnkvaliteten, mens fald og kognitive forstyrrelser øges markant.

På grund af afhængighed af benzodiazepiner kan der opstå et abstinenssyndrom ved seponering efter langvarig behandling.

Derfor er fordele/risiko-balancen af ​​hypnosemidler ikke til fordel for deres brug hos ældre. Desuden er søvnforstyrrelser, der opstår under et akut hospitalsophold, det meste af tiden forbigående, og fortsættelsen bør systematisk diskuteres. Så vidt vi ved, har ingen data endnu rapporteret evalueringen af ​​en intervention, der sigter mod at afbryde ordinationen ved udskrivelse fra hospitalet hos tidligere hypnosedativt-naive patienter.

Design

HYPAGE-studiet er et multicenter, klynge-randomiseret, to-perioders cross-over-studie, der vil teste en intervention (sammenlignet med sædvanlig pleje) til seponering af hypnoseativ ordination på tidspunktet for hospitalsudskrivning hos patienter på 65 år og derover.

Seks hospitaler, der samler 8 centre (5 internmedicinske afdelinger, 3 kardiologiske afdelinger) beliggende i Paris-området vil deltage i undersøgelsen. To hospitaler vil samle 2 centre (2x2 centre) og 4 hospitaler vil kun samle 1 center (4x1 centre). En ligevægtet randomisering vil blive anvendt på de 8 centre, hvor det sikres, at disse 2 centre på hospitaler med 2 centre vil anvende den samme strategi i en given periode, og at de 2 hospitaler anvender alternative strategier. Denne randomisering er sat op for at undgå risikoen for en potentiel kontaminering mellem de 2 strategier fra det ene center til det andet inden for samme hospital. Som følge heraf vil 3 hospitaler (inklusive 4 medicinske afdelinger) anvende interventionen i løbet af den første 11-måneders periode, mens de 3 andre (inklusive 4 medicinske afdelinger) vil anvende sædvanlig pleje i denne periode, som følge af en ligevægtig randomisering af hospitalerne . I løbet af den anden 11-måneders periode vil hvert hospital anvende den alternative ledelse. De to perioder vil blive adskilt af en 1-måneds udvaskningsperiode.

Beskrivelse af indgrebet.

Interventionen, der undersøges, omfatter to komponenter, der involverer en lokal hospitalsfarmaceut, den første komponent mod læger og den anden mod patienter.

Interventionen over for læger består af følgende punkter:

1. En skriftlig og mundtlig information vil blive leveret til hospitalets læger. Sådanne oplysninger omfatter:

   • Sted for hypnosedativer blandt stoffer i risikogruppen hos ældre
   • Uønskede lægemiddelhændelser induceret af hypnosediva: forekomst af fald hos ældre, psykiatriske bivirkninger.
   • Procedurer for hypnoseativ abstinens (franske anbefalinger, HAS 2007)
   • Den mundtlige præsentation vil blive præsenteret under et personalemøde for lægerne i hvert center, der går ind i undersøgelsen i begyndelsen af ​​interventionsperioden. Den mundtlige præsentation vil blive leveret af den lokale farmaceut i alle centre, der deltager i forsøget, i henhold til det standardiserede diasshow (dvs. slides + tilhørende snak) udarbejdet af undersøgelsens videnskabelige komité.

2. Hos patient, hvor der er påbegyndt hypnosedativ, vil medicinafstemning ved udskrivelsen involvere den lokale hospitalsfarmaceut. Medicinafstemning refererer til processen med at gennemgå patientens komplette medicinbehandling på tidspunktet for indlæggelse, overførsel og udskrivelse og sammenligne den med den behandling, der overvejes i den nye behandlingsramme. Apoteket vil sammenligne medicinlisten under indlæggelsen med udskrivningsrecepten. Hvis det hypnosedative middel opretholdes ved udskrivelsen, kan der efter drøftelse med lægen om muligheden for den hypnosedative fortsættelse vælges to alternative beslutninger:

   • Hvis lægen beslutter at vedligeholde det hypnosegivende lægemiddel, vil årsagen blive registreret
   • Hvis lægen beslutter sig for at stoppe hypnosemidlet, vil en standardiseret tekst blive inkluderet i det sædvanlige brev, der sendes til patientens praktiserende læge efter hospitalsudskrivning. Det vil indikere, at det hypnosegivende middel, der blev påbegyndt hos patienten under hospitalsindlæggelse, blev stoppet ved udskrivelsen (eller gradvist reduceret med det formål at seponere), og vil kort omtale de bivirkninger, der er forbundet med fortsat hypnosedativ brug, og argumenterer for, at enhver genindførelse bør være baseret på fornuftige argumenter . Derfor omfatter interventionen en komponent orienteret mod kontinuitet i plejen efter udskrivelsen, hvor denne komponent er rettet mod praktiserende læger.

Intervention overfor patienter

Intervention over for patienter består i levering af en skriftlig information. Den skriftlige information og den medfølgende snak fra apoteket under denne fødsel øger begge bevidstheden om de hypnosedativt relaterede risici ved uønskede lægemiddelhændelser: forholdet mellem hypnosedativa og fald, ubrugeligheden af ​​hypnosedativer i hjemmet efter hospitalsudskrivning.

Patientopfølgning

Patienter vil blive inkluderet på udskrivelsesdagen og vil blive fulgt op i op til 12 måneder. En studiefarmaceut vil blive tilmeldt og vil stå for indsamling af opfølgningsdata for alle patienter, uanset deres indlæggelsescenter. Studiefarmaceuten ringer (telefonopkald) til patienten eller surrogaten, den praktiserende læge og kommunefarmaceuten 1, 3, 6 og 12 måneder efter hospitalsudskrivning. Han vil vurdere den aktuelle behandling og vil indsamle data vedrørende:

• Kvaliteten af ​​søvn (Insomnia Severity Index score)
• Den nuværende hypnosegivende behandling

Hyppigheden af ​​fald vil blive vurderet af en falddagbog. Denne efterårsdagbog udleveres til patienten ved udskrivelsen og udfyldes af patienten. Dagbogen sendes til studiefarmaceuten på månedsbasis (konvolutter og frimærker udleveres ved udskrivelse).

Mål

Det primære formål med undersøgelsen er at vurdere, om interventionen ikke giver en forringelse af kvaliteten af ​​søvnkvaliteten (non-inferiority design) sammenlignet med sædvanlig pleje.

Det primære kriterium vil være søvnkvaliteten hos patienterne 1, 3, 6 og 12 måneder efter hospitalsudskrivning. Insomnia Severity Index-score bør ikke afvige med mere end

De sekundære mål er følgende:

• Sammenligning af faldhyppigheden i interventions- og sædvanlige plejegrupper.
• Måling af hyppigheden af ​​hypnosedativ genindførelse 1, 3, 6 og 12 måneder efter udskrivelse, når hypnoseativ ordination stoppes ved hospitalsudskrivning.
• Sammenligning af Insomnia Severity Index-score hos behandlede og ubehandlede patienter med et hypnosedativt lægemiddel efter 1, 3, 6 og 12 måneder.
• Sammenligning af faldhyppigheden hos behandlede versus ubehandlede patienter med et hypnosedativt lægemiddel efter 1, 3, 6 og 12 måneder.

Prøvestørrelse

Der er ingen formel for non-inferioritetsdesign i klyngeoverkrydsningsforsøg, derfor valgte vi at beregne stikprøvestørrelsen for et traditionelt parallelgruppedesign og har anvendt designeffekten forbundet med klyngedannelsen i centre og over perioder. Beregningen er baseret på følgende hypoteser: en gennemsnitlig ISI-score hos patienter behandlet med hypnosedativ medicin på 8 og en standardafvigelse på 5, en non-inferioritetsgrænse på 3, en potens på 90 % og en ensidig type I fejl på 0,025 . Stikprøvestørrelsen for et non-inferiority-forsøg uden at tage højde for intra-cluster- og interperiod-korrelationer er 63 pr. arme, dvs. 126 patienter i alt. Med en hypoteset intracluster-korrelation på 0,03 og en interperiode-korrelation på 0,01 (NB: i cross-over-clustered forsøg er det almindeligt accepteret, at intracluster-korrelationen skal være mindst det dobbelte af interperiode-korrelationen, og disse værdier bør være lave), designet effekt er 1,29 [36]. Den resulterende beregnede stikprøvestørrelse er 162, afrundet til 180 for at tage højde for de patienter, der mistede opfølgningen. Baseret på deltagelse af 6 centre (oprindeligt antal centre) giver det 15 patienter pr. periode og pr. center. Vi beholdt dette antal på 15 patienter pr. periode pr. center efter tilføjelse af 2 centre (8 inkl. centre) for at opnå mindst samme styrke. Det fører til 240 patienter i alt. Med hensyn til den gennemsnitlige liggetid og antallet af senge vurderer vi, at et sådant antal patienter kan indskrives i løbet af et semester i hvert center (worst case-beregning).

Statistikker

Resultater på kvantitative variable vil blive givet som middel og standardafvigelser eller median og interkvartil, resultater på kvalitative variable vil blive angivet som tal og procenter. En type I fejl er sat til 0,05. For at tage højde for clustering og cross-over-matching vil sammenligningen mellem grupper blive foretaget ved hjælp af Mantel-Haenszel og Wilcoxon underskrevne rangtests. Konfidensintervaller vil blive beregnet ved hjælp af resampling bootstrap metoder.

Analyse sæt. Den primære analyse vil blive udført i overensstemmelse med intent-to-treat princippet (ITT) på individniveau, idet der tages hensyn til hver patient inkluderet uanset patientens opfølgning og vil tage hensyn til dataenes klyngekarakter. På grund af non-inferiority-designet vil der også blive udført sekundære sensitivitetsanalyser i per-protokolpopulationen.

Manglende værdier i ITT-analysen: vi vil kontrollere, om andelen af ​​manglende værdier ikke er forskellig fra den ene arm til den anden. For patienter med et manglende endepunkt vil vi antage, at der ikke var nogen ændring af søvnkvaliteten efter udskrivelse (dvs. en variation af ISI-score på 0). Mere konservative sensitivitetsanalyser vil blive udført med en imputeret stigning af ISI-score over 3 (ikke-mindreværdsgrænse) i interventionsarmen versus imputeret stigning af ISI-score på 0 i kontrolarmen.

Metoder til hovedendepunktsanalyse. Analysen vil blive udført på individniveau. Der vil blive foretaget en sammenligning af den gennemsnitlige ISI-score for de to arme. Vi vil bruge en lineær blandet effektmodel til at udføre sammenligningen, hvor de faste effekter er: perioden, armen, klyngen og de tilfældige effekter er: rækkefølgen af ​​strategier og individuelle restfejl. Konklusionen om ikke-mindreværd vil være baseret på konfrontationen af ​​den nedre grænse for konfidensintervallet og den forudspecificerede non-inferioritetsgrænse (3 point).

Metoder til sekundære endepunktsanalyser. Analysen af ​​sekundære endepunkter vil blive udført ved hjælp af den samme metodiske ramme under hensyntagen til clustering og periodeeffekten. For binomiale variabler vil alternerende logistiske regressionsmodeller blive brugt.