Impact de la diminution de l'exposition aux médicaments hypnosédatifs chez les personnes âgées par l'arrêt de la prescription d'initiative hospitalière (HYPAGE)

Contexte

Les prescriptions hypnosédatives à l'hôpital peuvent être soit la poursuite du médicament déjà prescrit avant l'admission, soit résulter d'une initiation au cours de l'hospitalisation. Dans la population hospitalisée, 36,7 % à 62,7 % des patients se plaignent en effet d'insomnies importantes. De plus, il est clairement établi qu'un certain nombre de facteurs associés à l'hospitalisation tels que les effets de la maladie et des nouveaux médicaments, des facteurs environnementaux dont le bruit et la perturbation des horaires habituels de sommeil induisent de l'insomnie et une diminution de la qualité du sommeil.

Pour ces raisons, jusqu'à 33% à 60% des patients hospitalisés sont traités avec des hypnosédatifs.

L'initiation à l'hôpital des hypnosédatifs a été rapportée chez 14 % à 29 % des patients qui ne prenaient pas d'hypnosédatif avant l'hospitalisation. Malheureusement, très peu d'études ont été faites sur l'arrêt de ces médicaments à la sortie de l'hôpital, elles ont tout de même montré que le médicament était maintenu chez 20 à 36 % des patients initiés.

Chez les personnes âgées, les hypnosédatifs n'apportent qu'une faible amélioration de la qualité du sommeil alors que les chutes et les troubles cognitifs sont significativement augmentés.

En raison de la dépendance aux benzodiazépines, un syndrome de sevrage peut survenir à l'arrêt après un traitement au long cours.

Par conséquent, la balance bénéfice/risque des hypnosédatifs n'est pas en faveur de leur utilisation chez les personnes âgées. De plus, les troubles du sommeil apparaissant au cours d'un séjour hospitalier aigu sont le plus souvent transitoires et la poursuite doit être systématiquement débattue. Cependant, à notre connaissance, aucune donnée n'a encore rapporté l'évaluation d'une intervention visant à arrêter la prescription à la sortie de l'hôpital chez des patients anciennement naïfs à l'hypnosédation.

Conception

L'étude HYPAGE est une étude multicentrique, randomisée en grappes, croisée à deux périodes, qui testera une intervention (par rapport aux soins habituels) pour l'arrêt de la prescription d'hypnosédatifs à la sortie de l'hôpital chez les patients âgés de 65 ans et plus.

Six hôpitaux regroupant 8 centres (5 services de médecine interne, 3 services de cardiologie) situés en région parisienne participeront à l'étude. Deux hôpitaux regrouperont 2 centres (centres 2x2) et 4 hôpitaux regrouperont seulement 1 centre (centres 4x1). Une randomisation équilibrée sera appliquée aux 8 centres, en s'assurant que, dans les hôpitaux regroupant 2 centres, ces 2 centres appliqueront la même stratégie dans une période donnée et que les 2 hôpitaux appliqueront des stratégies alternatives. Cette randomisation est mise en place pour éviter le risque d'une potentielle contamination entre les 2 stratégies d'un centre à l'autre au sein d'un même hôpital. En conséquence, 3 hôpitaux (dont 4 services médicaux) appliqueront l'intervention pendant la première période de 11 mois, tandis que les 3 autres (dont 4 services médicaux) appliqueront les soins habituels pendant cette période, à la suite d'une randomisation hospitalière équilibrée. . Au cours de la deuxième période de 11 mois, chaque hôpital appliquera la gestion alternative. Les deux périodes seront séparées par une période de sevrage d'un mois.

Descriptif de l'intervention.

L'intervention à l'étude comprend deux volets impliquant un pharmacien hospitalier local, le premier vers les médecins et le second vers les patients.

L'intervention auprès des médecins se compose des éléments suivants :

1. Une information écrite et orale sera délivrée aux médecins hospitaliers. Ces informations comprennent :

   • Place des hypnosédatifs parmi les médicaments à risque chez le sujet âgé
   • Evénements indésirables médicamenteux induits par les hypnosédatifs : prévalence des chutes chez le sujet âgé, événements indésirables psychiatriques.
   • Procédures de sevrage hypnosédatif (Recommandations françaises, HAS 2007)
   • La présentation orale sera présentée lors d'une réunion du personnel aux médecins de chaque centre entrant dans l'étude au début de la période d'intervention. La présentation orale sera donnée par un pharmacien local dans tous les centres participant à l'essai, selon le diaporama standardisé (c.-à-d. transparents + exposé d'accompagnement) préparés par le comité scientifique de l'étude.

2. Chez le patient chez qui un hypnosédatif a été initié, le bilan comparatif des médicaments à la sortie impliquera le pharmacien hospitalier local. Le bilan comparatif des médicaments fait référence au processus d'examen du régime médicamenteux complet du patient au moment de l'admission, du transfert et du congé et de sa comparaison avec le régime envisagé pour le nouveau cadre de soins. Le pharmacien comparera la liste des médicaments pendant le séjour à l'hôpital avec l'ordonnance de sortie. Si l'hypnosédatif est maintenu à la sortie, après discussion avec le médecin sur l'opportunité de la poursuite de l'hypnosédatif, deux décisions alternatives peuvent être choisies :

   • Si le médecin décide de maintenir le médicament hypnosédatif, la raison sera enregistrée
   • Si le médecin décide d'arrêter l'hypnosédatif, un texte standardisé sera inséré dans le courrier usuel transmis au médecin généraliste du patient après la sortie de l'hôpital. Il indiquera que l'hypnosédatif initié chez le patient pendant l'hospitalisation a été arrêté à la sortie (ou progressivement diminué dans le but d'arrêter), et mentionnera brièvement les effets indésirables liés à la poursuite de l'utilisation de l'hypnosédatif, préconisant que toute réintroduction doit reposer sur des arguments solides. . Ainsi, l'intervention comprend un volet orienté vers la continuité des soins après la sortie, ce volet s'adressant aux médecins omnipraticiens.

Intervention auprès des patients

L'intervention auprès des patients consiste en la délivrance d'une information écrite. L'information écrite et l'exposé du pharmacien qui l'accompagne lors de cette prestation permettent de prendre conscience des risques d'effets indésirables liés aux hypnosédatifs : relation entre hypnosédatifs et chutes, inutilité des hypnosédatifs à domicile après la sortie de l'hôpital.

Suivi des patients

Les patients seront inclus le jour de la sortie et seront suivis jusqu'à 12 mois. Un pharmacien de l'étude sera recruté et sera chargé de collecter les données de suivi de tous les patients, quel que soit leur centre d'admission. Le pharmacien de l'étude appellera (appels téléphoniques) le patient ou la mère porteuse, le médecin généraliste et le pharmacien d'officine 1, 3, 6 et 12 mois après la sortie de l'hôpital. Il évaluera le traitement en cours et collectera des données concernant :

• La qualité du sommeil (score Insomnia Severity Index)
• Le traitement hypnosédatif actuel

La fréquence des chutes sera évaluée par un journal des chutes. Ce journal d'automne sera remis au patient à sa sortie et sera rempli par le patient. Le journal sera envoyé au pharmacien de l'étude sur une base mensuelle (enveloppes et timbres seront fournis à la sortie de l'hôpital).

Objectifs

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer si l'intervention ne produit pas une détérioration de la qualité du sommeil (devis de non-infériorité) par rapport aux soins habituels.

Le critère principal sera la qualité du sommeil des patients 1, 3, 6 et 12 mois après la sortie de l'hôpital. Le score de l'indice de gravité de l'insomnie ne doit pas différer de plus de

Les objectifs secondaires sont les suivants :

• Comparaison de la fréquence des chutes dans les groupes d'intervention et de soins habituels.
• Mesure de la fréquence de réintroduction de l'hypnosédatif à 1, 3, 6 et 12 mois après la sortie lorsque la prescription de l'hypnosédatif est arrêtée à la sortie de l'hôpital.
• Comparaison du score Insomnia Severity Index chez des patients traités et non traités avec un médicament hypnosédatif à 1, 3, 6 et 12 mois.
• Comparaison de la fréquence des chutes chez les patients traités versus non traités avec un médicament hypnosédatif à 1, 3, 6 et 12 mois.

Taille de l'échantillon

Il n'y a pas de formule pour la conception de non-infériorité dans les essais croisés en grappes, nous avons donc choisi de calculer la taille de l'échantillon pour une conception traditionnelle en groupes parallèles et avons appliqué l'effet de conception lié au regroupement dans les centres et sur les périodes. Le calcul repose sur les hypothèses suivantes : un score ISI moyen chez les patients traités par médicaments hypnosédatifs de 8 et un écart type de 5, une limite de non infériorité de 3, une puissance de 90% et une erreur unilatérale de type I de 0,025 . La taille de l'échantillon pour un essai de non infériorité sans prise en compte des corrélations intra-cluster et interpériode, est de 63 par bras, soit 126 patients au total. Avec une corrélation hypothétique intracluster de 0,03 et une corrélation interpériode de 0,01 (NB : dans les essais groupés croisés, il est largement admis que la corrélation intracluster doit être au moins le double de la corrélation interpériode, et ces valeurs doivent être faibles), la conception l'effet est de 1,29 [36]. La taille d'échantillon calculée qui en résulte est de 162, arrondie à 180 afin de prendre en compte les patients perdus de vue. Sur la base de la participation de 6 centres (nombre initial de centres), cela donne 15 patients par période et par centre. Nous avons conservé ce nombre de 15 patients par période et par centre après l'ajout de 2 centres (8 centres inclus) afin d'atteindre au moins la même puissance. Cela conduit à 240 patients en tout. En ce qui concerne la durée moyenne de séjour et le nombre de lits, nous estimons qu'un tel nombre de patients peut être inscrit pendant un semestre dans chaque centre (calcul du pire cas).

Statistiques

Les résultats sur les variables quantitatives seront fournis sous forme de moyennes et d'écarts types ou médianes et interquartiles, les résultats sur les variables qualitatives seront fournis sous forme de nombres et de pourcentages. Une erreur de type I est fixée à 0,05. Pour tenir compte du regroupement et de l'appariement croisé, la comparaison entre les groupes sera effectuée à l'aide des tests de classement signés de Mantel-Haenszel et de Wilcoxon. Les intervalles de confiance seront calculés à l'aide de méthodes de bootstrap de rééchantillonnage.

Ensemble d'analyse. L'analyse primaire sera menée selon le principe de l'intention de traiter (ITT), au niveau individuel, en considérant chaque patient inclus quel que soit le suivi du patient et prendra en compte la nature de regroupement des données. En raison de la conception de non-infériorité, des analyses de sensibilité secondaires dans la population per-protocole seront également menées.

Valeurs manquantes dans l'analyse ITT : nous vérifierons si la proportion de valeurs manquantes ne diffère pas d'un bras à l'autre. Pour les patients avec un critère d'évaluation manquant, nous supposerons qu'il n'y a pas eu de modification de la qualité du sommeil après la sortie (c'est-à-dire une variation du score ISI de 0). Des analyses de sensibilité plus conservatrices seront menées, avec une augmentation imputée du score ISI supérieure à 3 (limite de non-infériorité) dans le bras d'intervention par rapport à une augmentation imputée du score ISI de 0 dans le bras contrôle.

Méthodes d'analyse des paramètres principaux. L'analyse sera effectuée au niveau individuel. Une comparaison sera faite du score ISI moyen pour les deux bras. Nous utiliserons un modèle linéaire à effets mixtes pour effectuer la comparaison, dans lequel les effets fixes sont : la période, le bras, le cluster, et les effets aléatoires sont : l'ordre des stratégies et l'erreur résiduelle individuelle. La conclusion de non infériorité sera basée sur la confrontation de la limite inférieure de l'intervalle de confiance et de la limite pré-spécifiée de non infériorité (3 points).

Méthodes d'analyse des paramètres secondaires. L'analyse des critères de jugement secondaires sera réalisée selon le même cadre méthodologique en tenant compte du clustering et de l'effet de période. Pour les variables binomiales, des modèles de régression logistique alternés seront utilisés.