Impacto da Diminuição da Exposição a Medicamentos Hipnosedativos em Idosos Através da Suspensão da Prescrição Hospitalar (HYPAGE)

Contexto

A prescrição de hipnosedativos no hospital pode ser a continuação do medicamento já prescrito antes da internação ou resultar de uma iniciação durante a internação. Na população hospitalizada, 36,7% a 62,7% dos pacientes realmente se queixam de insônia significativa. Além disso, foi claramente estabelecido que vários fatores associados à hospitalização, como efeitos de doenças e novos medicamentos, fatores ambientais, incluindo ruído e interrupção dos horários habituais de sono, induzem à insônia e à diminuição da qualidade do sono.

Por essas razões, até 33% a 60% dos pacientes hospitalizados são tratados com hipnosedativos.

O início hospitalar de hipnosedativos foi relatado em 14% a 29% dos pacientes que não estavam tomando um hipnosedativo antes da hospitalização. Infelizmente, poucos estudos foram feitos sobre a suspensão dessas drogas na alta hospitalar, mas mostraram que a droga foi mantida em 20 a 36% dos pacientes iniciados.

Nos idosos, os hipnosedativos proporcionam apenas uma pequena melhora na qualidade do sono, enquanto as quedas e os distúrbios cognitivos aumentam significativamente.

Devido à dependência de benzodiazepínicos, uma síndrome de abstinência pode ocorrer na descontinuação após um tratamento de longo prazo.

Portanto, a relação benefício/risco dos hipnosedativos não favorece seu uso em idosos. Além disso, os distúrbios do sono que aparecem durante uma internação hospitalar aguda são na maioria das vezes transitórios e a continuação deve ser sistematicamente debatida. No entanto, até onde sabemos, nenhum dado ainda relatou a avaliação de uma intervenção com o objetivo de descontinuar a prescrição na alta hospitalar em pacientes anteriormente virgens de hipnosedativos.

Projeto

O estudo HYPAGE é um estudo multicêntrico, randomizado por conglomerados, cruzado de dois períodos que testará uma intervenção (em comparação com o tratamento usual) para descontinuar a prescrição de hipnosedativos no momento da alta hospitalar em pacientes com 65 anos ou mais.

Seis hospitais reunindo 8 centros (5 departamentos de medicina interna, 3 departamentos de cardiologia) localizados na área de Paris participarão do estudo. Dois hospitais reunirão 2 centros (2x2 centros) e 4 hospitais reunirão apenas 1 centro (4x1 centros). Será aplicada uma aleatorização equilibrada aos 8 centros, assegurando-se que, em hospitais que reúnam 2 centros, estes 2 centros irão aplicar a mesma estratégia num determinado período e que os 2 hospitais irão aplicar estratégias alternativas. Esta randomização é configurada para evitar o risco de uma possível contaminação entre as 2 estratégias de um centro para outro dentro do mesmo hospital. Como resultado, 3 hospitais (incluindo 4 departamentos médicos) aplicarão a intervenção durante o primeiro período de 11 meses, enquanto os outros 3 (incluindo 4 departamentos médicos) aplicarão os cuidados habituais durante este período, como resultado de uma randomização equilibrada dos hospitais . Durante o segundo período de 11 meses, cada hospital aplicará o manejo alternativo. Os dois períodos serão separados por um período de wash-out de 1 mês.

Descrição da intervenção.

A intervenção em estudo inclui duas componentes envolvendo um farmacêutico hospitalar local, a primeira componente dirigida aos médicos e a segunda aos doentes.

A intervenção dirigida aos médicos é composta pelos seguintes itens:

1. Uma informação escrita e oral será entregue aos médicos do hospital. Tais informações incluem:

   • Lugar dos hipnosedativos entre as drogas de risco em idosos
   • Eventos adversos a medicamentos induzidos por hipnosedativos: prevalência de quedas em idosos, eventos adversos psiquiátricos.
   • Procedimentos de retirada hipnosedativa (recomendações francesas, HAS 2007)
   • A apresentação oral será apresentada durante uma reunião de equipe aos médicos em todos os centros que entrarem no estudo no início do período de intervenção. A apresentação oral será feita pelo farmacêutico local em todos os centros que entrarem no estudo, de acordo com a apresentação de slides padronizada (ou seja, diapositivos + palestra de acompanhamento) elaborada pela comissão científica do estudo.

2. Em pacientes nos quais um hipnosedativo foi iniciado, a reconciliação da medicação na alta envolverá o farmacêutico do hospital local. A reconciliação medicamentosa refere-se ao processo de revisão do regime medicamentoso completo do paciente no momento da admissão, transferência e alta e compará-lo com o regime considerado para o novo ambiente de atendimento. O farmacêutico irá comparar a lista de medicamentos durante a internação com a prescrição de alta. Se o hipnosedativo for mantido na alta, após discussão com o médico sobre a oportunidade da continuação do hipnosedativo, duas alternativas podem ser tomadas:

   • Caso o médico decida pela manutenção do medicamento hipnosedativo, o motivo será registrado
   • Se o médico decidir interromper o hipnosedativo, um texto padronizado será incluído na carta usual enviada ao clínico geral do paciente após a alta hospitalar. Indicará que o hipnosedativo iniciado no paciente durante a internação foi interrompido na alta (ou diminuído progressivamente com o objetivo de descontinuação) e mencionará brevemente os efeitos adversos relacionados à continuação do uso do hipnosedativo, defendendo que qualquer reintrodução deve ser baseada em argumentos sólidos . Assim, a intervenção inclui uma componente orientada para a continuidade dos cuidados após a alta, sendo esta componente dirigida aos médicos de clínica geral.

Intervenção em pacientes

A intervenção junto dos doentes consiste na entrega de uma informação escrita. As informações escritas e as conversas do farmacêutico durante este parto aumentam a conscientização sobre os riscos de eventos adversos relacionados a medicamentos hipnosedativos: relação entre hipnosedativos e quedas, inutilidade de hipnosedativos em casa após a alta hospitalar.

Acompanhamento do paciente

Os pacientes serão incluídos no dia da alta e serão acompanhados até 12 meses. Um farmacêutico do estudo será inscrito e será responsável pela coleta de dados de acompanhamento de todos os pacientes, independentemente do centro de internação. O farmacêutico do estudo ligará (chamadas telefônicas) para o paciente ou substituto, o clínico geral e o farmacêutico comunitário 1, 3, 6 e 12 meses após a alta hospitalar. Ele avaliará o tratamento atual e coletará dados sobre:

• A qualidade do sono (pontuação do índice de gravidade da insônia)
• O tratamento hipnosedativo atual

A frequência das quedas será avaliada por um diário de queda. Este diário de outono será fornecido ao paciente na alta e será preenchido pelo paciente. O diário será enviado ao farmacêutico do estudo mensalmente (envelopes e selos serão fornecidos na alta hospitalar).

Objetivos

O objetivo primário do estudo é avaliar se a intervenção não produz uma deterioração da qualidade do sono (design de não inferioridade) em comparação com os cuidados habituais.

O critério primário será a qualidade do sono dos pacientes 1, 3, 6 e 12 meses após a alta hospitalar. A pontuação do Índice de Gravidade da Insônia não deve diferir em mais de

Os objetivos secundários são os seguintes:

• Comparando a frequência de quedas nos grupos de intervenção e cuidados habituais.
• Medindo a frequência de reintrodução de hipnosedativos 1, 3, 6 e 12 meses após a alta, quando a prescrição de hipnosedativos é interrompida na alta hospitalar.
• Comparando a pontuação do Insomnia Severity Index em pacientes tratados e não tratados com uma droga hipnosedativa em 1, 3, 6 e 12 meses.
• Comparando a frequência de quedas em pacientes tratados versus não tratados com uma droga hipnosedativa em 1, 3, 6 e 12 meses.

Tamanho da amostra

Não há fórmula para desenho de não inferioridade em ensaios cruzados de cluster, portanto, optamos por calcular o tamanho da amostra para um desenho de grupo paralelo tradicional e aplicamos o efeito de desenho vinculado ao agrupamento em centros e ao longo dos períodos. O cálculo é baseado nas seguintes hipóteses: uma pontuação ISI média em pacientes tratados com medicamentos hipnosedativos de 8 e um desvio padrão de 5, um limite de não inferioridade de 3, um poder de 90% e um erro tipo I unilateral de 0,025 . O tamanho da amostra para um estudo de não inferioridade sem levar em conta as correlações intracluster e interperíodo é de 63 por braços, ou seja, 126 pacientes no total. Com uma correlação intracluster hipotética de 0,03 e uma correlação interperíodo de 0,01 (NB: em ensaios cruzados agrupados, é amplamente aceito que a correlação intracluster deve ser pelo menos duas vezes a correlação interperíodo, e esses valores devem ser baixos), o design efeito é de 1,29 [36]. O tamanho amostral calculado resultante é de 162, arredondado para 180 para levar em consideração os pacientes perdidos no acompanhamento. Com base na participação de 6 centros (número original de centros), isso resulta em 15 pacientes por período e por centro. Mantivemos esse número de 15 pacientes por período por centro após a adição de 2 centros (8 incluindo centros) para obter pelo menos o mesmo poder. Isso leva a 240 pacientes no total. Com relação ao tempo médio de internação e ao número de leitos, estimamos que tal número de pacientes possa ser matriculado durante um semestre em cada unidade (cálculo do pior caso).

Estatisticas

Os resultados das variáveis ​​quantitativas serão fornecidos como média e desvio padrão ou mediana e interquartil, os resultados das variáveis ​​qualitativas serão fornecidos como números e porcentagens. Um erro tipo I é definido em 0,05. Para levar em conta o clustering e o cross-over matching, a comparação entre os grupos será feita usando os testes de classificação assinados de Mantel-Haenszel e Wilcoxon. Os intervalos de confiança serão calculados usando métodos bootstrap de reamostragem.

Conjunto de análise. A análise primária será conduzida de acordo com o princípio de intenção de tratar (ITT), no nível individual, considerando cada paciente incluído independentemente do acompanhamento do paciente e levará em conta a natureza de agrupamento dos dados. Devido ao desenho de não inferioridade, também serão realizadas análises de sensibilidade secundária na população por protocolo.

Valores ausentes na análise ITT: verificaremos se a proporção de valores ausentes não difere de um braço para o outro. Para pacientes com um ponto final ausente, assumiremos que não houve modificação na qualidade do sono após a alta (ou seja, uma variação do escore ISI de 0). Serão realizadas análises de sensibilidade mais conservadoras, com um aumento imputado da pontuação ISI acima de 3 (limite de não inferioridade) no braço de intervenção versus aumento imputado da pontuação ISI de 0 no braço de controle.

Métodos para análise do endpoint principal. A análise será realizada no nível individual. Será feita uma comparação da pontuação média do ISI para os dois braços. Utilizaremos um modelo linear de efeitos mistos para realizar a comparação, em que os efeitos fixos são: o período, o braço, o cluster e os efeitos aleatórios são: a ordem das estratégias e o erro residual individual. A conclusão de não inferioridade será baseada no confronto do limite inferior do intervalo de confiança e o limite de não inferioridade pré-especificado (3 pontos).

Métodos para análises de endpoints secundários. A análise dos endpoints secundários será realizada utilizando o mesmo quadro metodológico tendo em conta o agrupamento e o efeito do período. Para variáveis ​​binomiais, serão utilizados modelos de regressão logística alternada.