Impacto de la disminución de la exposición a fármacos hipnosedantes en ancianos a través de la interrupción de la prescripción hospitalaria (HYPAGE)

Contexto

Las prescripciones de hipnosedantes en el hospital pueden ser la continuación del fármaco ya prescrito antes del ingreso o ser el resultado de un inicio durante la hospitalización. En la población hospitalizada, del 36,7% al 62,7% de los pacientes efectivamente se quejan de insomnio importante. Además, se ha establecido claramente que una serie de factores asociados con la hospitalización, como los efectos de la enfermedad y los nuevos medicamentos, los factores ambientales, incluidos el ruido y la interrupción de los horarios habituales de sueño, inducen insomnio y una disminución en la calidad del sueño.

Por estas razones, hasta el 33% al 60% de los pacientes hospitalizados son tratados con hipnosedantes.

El inicio hospitalario de hipnosedantes se informó en 14% a 29% de los pacientes que no estaban tomando un hipnosedante antes de la hospitalización. Desafortunadamente, solo se han realizado muy pocos estudios sobre la suspensión de este tipo de fármacos al alta hospitalaria, aún así mostraron que el fármaco se mantuvo en 20 a 36% de los pacientes iniciados.

En los ancianos, los hipnosedantes proporcionan solo una pequeña mejora en la calidad del sueño, mientras que las caídas y los trastornos cognitivos aumentan significativamente.

Debido a la dependencia de las benzodiazepinas, puede producirse un síndrome de abstinencia al interrumpir el tratamiento después de un tratamiento a largo plazo.

Por lo tanto, el balance beneficio/riesgo de los hipnosedantes no está a favor de su uso en ancianos. Además, las alteraciones del sueño que aparecen durante una estancia hospitalaria aguda son, en la mayoría de los casos, transitorias y su continuación debe debatirse sistemáticamente. Sin embargo, hasta donde sabemos, aún no se han informado datos sobre la evaluación de una intervención destinada a interrumpir la prescripción al alta del hospital en pacientes que anteriormente no habían recibido hipnosedantes.

Diseño

El estudio HYPAGE es un estudio cruzado de dos períodos, multicéntrico, aleatorizado por grupos, que probará una intervención (en comparación con la atención habitual) para interrumpir la prescripción de hipnosedantes en el momento del alta hospitalaria en pacientes de 65 años o más.

Seis hospitales que reúnen 8 centros (5 departamentos de medicina interna, 3 departamentos de cardiología) ubicados en el área de París participarán en el estudio. Dos hospitales reunirán 2 centros (2x2 centros) y 4 hospitales reunirán solo 1 centro (4x1 centros). Se aplicará una aleatorización equilibrada a los 8 centros, asegurándose de que, en hospitales que reúnen 2 centros, estos 2 centros aplicarán la misma estrategia en un período determinado y que los 2 hospitales aplicarán estrategias alternativas. Esta aleatorización está configurada para evitar el riesgo de una posible contaminación entre las 2 estrategias de un centro a otro dentro del mismo hospital. Como resultado, 3 hospitales (incluidos 4 departamentos médicos) aplicarán la intervención durante el primer período de 11 meses, mientras que los otros 3 (incluidos 4 departamentos médicos) aplicarán la atención habitual durante este período, como resultado de una aleatorización equilibrada de hospitales. . Durante el segundo período de 11 meses, cada hospital aplicará el manejo alternativo. Los dos períodos estarán separados por un período de lavado de 1 mes.

Descripción de la intervención.

La intervención en estudio incluye dos componentes que involucran a un farmacéutico del hospital local, el primer componente hacia los médicos y el segundo hacia los pacientes.

La intervención hacia los médicos se compone de los siguientes ítems:

1. Se entregará una información escrita y oral a los médicos del hospital. Dicha información incluye:

   • Lugar de los hipnosedantes entre las drogas de riesgo en ancianos
   • Eventos adversos de medicamentos inducidos por hipnosedantes: prevalencia de caídas en ancianos, eventos adversos psiquiátricos.
   • Procedimientos de abstinencia hipnosedante (recomendaciones francesas, HAS 2007)
   • La presentación oral se presentará durante una reunión de personal a los médicos de cada centro que ingrese al estudio al comienzo del período de intervención. La presentación oral la realizará un farmacéutico local en todos los centros que participen en el ensayo, de acuerdo con la presentación de diapositivas estandarizada (es decir, diapositivas + charla adjunta) elaborado por el comité científico del estudio.

2. En el paciente en el que se haya iniciado un hipnosedante, la conciliación de la medicación al alta la realizará el farmacéutico del hospital local. La reconciliación de medicamentos se refiere al proceso de revisión del régimen completo de medicamentos del paciente en el momento de la admisión, transferencia y alta y compararlo con el régimen que se está considerando para el nuevo entorno de atención. El farmacéutico comparará la lista de medicamentos durante la estancia hospitalaria con la prescripción de alta. Si se mantiene el hipnosedante al alta, después de discutir con el médico sobre la oportunidad de continuar con el hipnosedante, se pueden elegir dos decisiones alternativas:

   • Si el médico decide mantener el fármaco hipnosedante, se registrará el motivo
   • Si el médico decide suspender el hipnosedante, se incluirá un texto normalizado en la carta habitual remitida al médico de cabecera del paciente tras el alta hospitalaria. Indicará que el hipnosedante iniciado en el paciente durante la hospitalización se interrumpió al alta (o se disminuyó progresivamente con el objetivo de discontinuarlo), y mencionará brevemente los efectos adversos relacionados con la continuación del uso de hipnosedantes, defendiendo que cualquier reintroducción debe basarse en argumentos sólidos. . Por tanto, la intervención incluye un componente orientado a la continuidad asistencial tras el alta, siendo este componente dirigido a los médicos generales.

Intervención hacia los pacientes

La intervención hacia los pacientes consiste en la entrega de una información escrita. La información escrita y la charla del farmacéutico que la acompaña durante este parto aumentan la conciencia sobre los riesgos relacionados con los hipnosedantes de los eventos adversos de los medicamentos: relación entre los hipnosedantes y las caídas, la inutilidad de los hipnosedantes en el hogar después del alta hospitalaria.

Seguimiento del paciente

Los pacientes serán incluidos el día del alta y serán seguidos hasta 12 meses. Se inscribirá un farmacéutico del estudio que se encargará de recoger los datos de seguimiento de todos los pacientes, sea cual sea su centro de ingreso. El farmacéutico del estudio llamará (llamadas telefónicas) al paciente o al sustituto, al médico general y al farmacéutico comunitario 1, 3, 6 y 12 meses después del alta hospitalaria. Valorará el tratamiento actual y recogerá datos relativos a:

• La calidad del sueño (puntuación del índice de gravedad del insomnio)
• El tratamiento hipnosedante actual

La frecuencia de las caídas se evaluará mediante un diario de caídas. Este diario de otoño se entregará al paciente en el momento del alta y será llenado por el paciente. El diario se enviará al farmacéutico del estudio mensualmente (se proporcionarán sobres y sellos al alta hospitalaria).

Objetivos

El objetivo principal del estudio es evaluar si la intervención no produce un deterioro de la calidad del sueño (diseño de no inferioridad) en comparación con la atención habitual.

El criterio principal será la calidad del sueño de los pacientes 1, 3, 6 y 12 meses después del alta hospitalaria. La puntuación del índice de gravedad del insomnio no debe diferir en más de

Los objetivos secundarios son los siguientes:

• Comparación de la frecuencia de caídas en los grupos de intervención y atención habitual.
• Medición de la frecuencia de reintroducción de hipnosedantes 1, 3, 6 y 12 meses después del alta cuando se suspende la prescripción de hipnosedantes al alta hospitalaria.
• Comparación de la puntuación del índice de gravedad del insomnio en pacientes tratados y no tratados con un fármaco hipnosedante a los 1, 3, 6 y 12 meses.
• Comparación de la frecuencia de caídas en pacientes tratados versus no tratados con un fármaco hipnosedante a 1, 3, 6 y 12 meses.

Tamaño de la muestra

No existe una fórmula para el diseño de no inferioridad en los ensayos cruzados por conglomerados, por lo que optamos por calcular el tamaño de la muestra para un diseño tradicional de grupos paralelos y aplicamos el efecto del diseño relacionado con la agrupación en centros y durante períodos. El cálculo se basa en las siguientes hipótesis: una puntuación ISI media en pacientes tratados con medicamentos hipnosedantes de 8 y una desviación estándar de 5, un límite de no inferioridad de 3, una potencia del 90 % y un error tipo I unilateral de 0,025 . El tamaño de la muestra para un ensayo de no inferioridad sin tener en cuenta las correlaciones intragrupo e interperíodo es de 63 por brazo, es decir, 126 pacientes en total. Con una correlación intragrupo hipotética de 0,03 y una correlación interperíodo de 0,01 (Nota: en los ensayos cruzados por grupos, se acepta ampliamente que la correlación intragrupo debe ser al menos el doble de la correlación interperíodo, y estos valores deben ser bajos), el diseño efecto es 1.29 [36]. El tamaño de muestra calculado resultante es 162, redondeado a 180 para tener en cuenta los pacientes perdidos durante el seguimiento. Basado en la participación de 6 centros (número original de centros), esto da como resultado 15 pacientes por período y por centro. Mantuvimos este número de 15 pacientes por periodo por centro tras la adición de 2 centros (8 incluyendo centros) para conseguir al menos la misma potencia. Esto lleva a 240 pacientes en total. En cuanto a la estancia media y el número de camas, estimamos que se puede matricular tal número de pacientes durante un semestre en cada centro (cálculo del peor de los casos).

Estadísticas

Los resultados de las variables cuantitativas se proporcionarán como medias y desviaciones estándar o mediana e intercuartil, los resultados de las variables cualitativas se proporcionarán como números y porcentajes. Un error de tipo I se establece en 0,05. Para tener en cuenta el agrupamiento y el emparejamiento cruzado, la comparación entre grupos se realizará utilizando las pruebas de rango con signo de Mantel-Haenszel y Wilcoxon. Los intervalos de confianza se calcularán utilizando métodos de arranque de remuestreo.

Conjunto de análisis. El análisis primario se realizará de acuerdo con el principio de intención de tratar (ITT), a nivel individual, considerando a todos los pacientes incluidos independientemente del seguimiento del paciente y tendrá en cuenta la naturaleza de agrupación de los datos. Debido al diseño de no inferioridad, también se realizarán análisis de sensibilidad secundarios en la población por protocolo.

Valores perdidos en el análisis ITT: comprobaremos si la proporción de valores perdidos no difiere de un brazo a otro. Para los pacientes a los que les falta un criterio de valoración, supondremos que no hubo modificación de la calidad del sueño después del alta (es decir, una variación de la puntuación ISI de 0). Se realizarán análisis de sensibilidad más conservadores, con un aumento imputado de la puntuación ISI por encima de 3 (límite de no inferioridad) en el brazo de intervención frente a un aumento imputado de la puntuación ISI de 0 en el brazo de control.

Métodos para el análisis del punto final principal. El análisis se realizará a nivel individual. Se hará una comparación de la puntuación ISI media para los dos brazos. Usaremos un modelo lineal de efectos mixtos para realizar la comparación, en el que los efectos fijos son: el período, el brazo, el conglomerado y los efectos aleatorios son: el orden de las estrategias y el error residual individual. La conclusión de no inferioridad se basará en la confrontación del límite inferior del intervalo de confianza y el límite de no inferioridad preestablecido (3 puntos).

Métodos para análisis de punto final secundario. El análisis de los puntos finales secundarios se realizará utilizando el mismo marco metodológico teniendo en cuenta la agrupación y el efecto del período. Para las variables binomiales se utilizarán modelos de regresión logística alterna.