Влияние снижения воздействия гипноседативных препаратов на пожилых людей благодаря прекращению отпуска рецептов по рецепту, инициированному больницей (HYPAGE)

Контекст

Назначение гипноседативных препаратов в стационаре может быть либо продолжением приема препарата, уже назначенного до госпитализации, либо результатом введения во время госпитализации. Среди госпитализированного населения от 36,7% до 62,7% пациентов действительно жалуются на выраженную бессонницу. Кроме того, было четко установлено, что ряд факторов, связанных с госпитализацией, таких как последствия болезни и новые лекарства, факторы окружающей среды, включая шум и нарушение обычного режима сна, вызывают бессонницу и снижение качества сна.

По этим причинам от 33% до 60% госпитализированных больных лечат снотворными средствами.

О назначении снотворных в больнице сообщалось у 14-29% пациентов, которые не принимали снотворное до госпитализации. К сожалению, было проведено очень мало исследований по прекращению приема таких препаратов при выписке из стационара, тем не менее они показали, что прием препарата продолжался у 20–36% пациентов, начавших лечение.

У пожилых людей снотворные средства обеспечивают лишь небольшое улучшение качества сна, в то время как падения и когнитивные расстройства значительно усиливаются.

Из-за зависимости от бензодиазепинов при прекращении лечения после длительного лечения может возникнуть синдром отмены.

Таким образом, соотношение польза/риск гипноседативных средств не в пользу их использования у пожилых людей. Кроме того, нарушения сна, возникающие во время острого пребывания в стационаре, в большинстве случаев преходящие, и их продолжение следует систематически обсуждать. Однако, насколько нам известно, пока нет данных об оценке вмешательства, направленного на прекращение приема препарата при выписке из больницы у пациентов, ранее не принимавших гипноседативных средств.

Дизайн

Исследование HYPAGE представляет собой многоцентровое кластерно-рандомизированное двухпериодное перекрестное исследование, в котором будет тестироваться вмешательство (по сравнению с обычным уходом) для прекращения назначения гипноседативных препаратов во время выписки из больницы у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

В исследовании примут участие шесть больниц, объединяющих 8 центров (5 отделений внутренних болезней, 3 отделения кардиологии), расположенных в районе Парижа. Две больницы соберут 2 центра (центры 2x2), а 4 больницы соберут только 1 центр (центры 4x1). Уравновешенная рандомизация будет применена к 8 центрам, чтобы гарантировать, что в больницах, объединяющих 2 центра, эти 2 центра будут применять одну и ту же стратегию в определенный период, а 2 больницы будут применять альтернативные стратегии. Эта рандомизация организована, чтобы избежать риска потенциального заражения между двумя стратегиями из одного центра в другой в одной и той же больнице. В результате 3 больницы (в том числе 4 медицинских отделения) будут применять вмешательство в течение первых 11 месяцев, а 3 других (включая 4 медицинских отделения) будут применять обычное лечение в течение этого периода в результате уравновешенной рандомизации больниц. . В течение второго 11-месячного периода каждая больница будет применять альтернативное управление. Два периода будут разделены 1-месячным периодом вымывания.

Описание вмешательства.

Исследуемое вмешательство включает два компонента с участием фармацевта местной больницы, первый компонент по отношению к врачам, а второй по отношению к пациентам.

Вмешательство в отношении врачей состоит из следующих пунктов:

1. Письменная и устная информация будет передана врачам больницы. Такая информация включает:

   • Место снотворных средств среди препаратов риска у лиц пожилого возраста
   • Побочные эффекты, вызванные гипноседативными средствами: распространенность падений у пожилых людей, психические побочные эффекты.
   • Процедуры отмены гипноседативных средств (Французские рекомендации, HAS 2007)
   • Устная презентация будет представлена ​​на собрании персонала врачам в каждом центре, участвующем в исследовании в начале периода вмешательства. Устная презентация будет представлена ​​местным фармацевтом во всех центрах, участвующих в исследовании, в соответствии со стандартизированным слайд-шоу (т. слайды + сопроводительное выступление) подготовлены научным комитетом исследования.

2. У пациента, которому было начато введение гипноседативных средств, согласование лекарств при выписке будет осуществляться фармацевтом местной больницы. Согласование лекарственного лечения относится к процессу пересмотра полного режима лечения пациента во время госпитализации, перевода и выписки и сравнения его со режимом, рассматриваемым для новых условий лечения. Фармацевт сравнит список лекарств во время пребывания в больнице с рецептом при выписке. Если снотворное сохраняется при выписке, после обсуждения с врачом возможности продолжения снотворного могут быть выбраны два альтернативных решения:

   • Если врач решит сохранить снотворное, причина будет зарегистрирована.
   • Если врач решит прекратить прием снотворного, стандартизированный текст будет включен в обычное письмо, которое передается терапевту пациента после выписки из больницы. В нем будет указано, что гипноседативное средство, начатое у пациента во время госпитализации, было прекращено при выписке (или оно постепенно уменьшалось с целью прекращения), и будут кратко упомянуты побочные эффекты, связанные с продолжением использования гипноседативного средства, выступая за то, чтобы любое повторное введение должно основываться на веских аргументах. . Таким образом, вмешательство включает в себя компонент, ориентированный на непрерывность помощи после выписки, причем этот компонент направлен на врачей общей практики.

Вмешательство в отношении пациентов

Вмешательство в отношении пациентов заключается в доставке письменной информации. Письменная информация и сопровождающий разговор фармацевта во время этой доставки повышают осведомленность о связанных с гипноседативными рисками нежелательных явлений: связь между гипноседативами и падениями, бесполезность гипноседативов дома после выписки из больницы.

Последующее наблюдение за пациентом

Пациенты будут включены в день выписки и будут находиться под наблюдением до 12 месяцев. Будет зарегистрирован фармацевт-исследователь, который будет отвечать за сбор данных о последующем наблюдении всех пациентов, независимо от их центра приема. Фармацевт-исследователь позвонит (по телефону) пациенту или его заместителю, врачу общей практики и участковому фармацевту через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из больницы. Он оценит текущее лечение и соберет данные, касающиеся:

• Качество сна (индекс тяжести бессонницы)
• Текущее гипноседативное лечение

Частота падений будет оцениваться по дневнику падений. Этот осенний дневник будет предоставлен пациенту при выписке и будет заполнен пациентом. Ежемесячно дневник будет отправляться фармацевту-исследователю (конверты и штампы будут выдаваться при выписке из больницы).

Цели

Основная цель исследования — оценить, не приводит ли вмешательство к ухудшению качества сна (дизайн не меньшей эффективности) по сравнению с обычным уходом.

Первичным критерием будет качество сна у пациентов через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Показатель индекса тяжести бессонницы не должен отличаться более чем на

Второстепенными целями являются следующие:

• Сравнение частоты падений в группах вмешательства и обычного ухода.
• Измерение частоты повторного введения гипноседативных препаратов через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки при прекращении назначения гипноседативных средств при выписке из стационара.
• Сравнение индекса тяжести бессонницы у пациентов, получавших и не получавших лечение гипноседативным препаратом, через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
• Сравнение частоты падений у леченных и нелеченных пациентов с гипноседативным препаратом через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Размер образца

В кластерных перекрестных испытаниях не существует формулы для плана неполноценности, поэтому мы решили рассчитать размер выборки для традиционного плана параллельных групп и применили эффект плана, связанный с кластеризацией по центрам и периодам. Расчет основан на следующих гипотезах: средний балл ISI у пациентов, получавших гипноседативные препараты, равен 8, стандартное отклонение равно 5, предел неполноценности равен 3, мощность равна 90%, а односторонняя ошибка I типа равна 0,025. . Размер выборки для исследования неполноценности без учета внутрикластерных и межпериодных корреляций составляет 63 человека на группу, т.е. всего 126 пациентов. При гипотетической внутрикластерной корреляции 0,03 и межпериодной корреляции 0,01 (примечание: в перекрестных кластерных исследованиях общепринято, что внутрикластерная корреляция должна быть как минимум в два раза выше межпериодной корреляции, и эти значения должны быть низкими), план эффект 1,29 [36]. Результирующий расчетный размер выборки составляет 162 человека, округленных до 180, чтобы учесть пациентов, выпавших из-под наблюдения. При участии 6 центров (первоначальное количество центров) получается по 15 пациентов за период и в каждом центре. Мы сохранили это количество 15 пациентов за период на центр после добавления 2 центров (8 включая центры) для достижения, по крайней мере, той же мощности. Это приводит к 240 пациентам всего. Что касается средней продолжительности пребывания и количества коек, мы оцениваем, что такое количество пациентов может быть зачислено в течение одного семестра в каждый центр (наихудший расчет).

Статистика

Результаты по количественным переменным будут представлены в виде средних значений и стандартных отклонений или медианы и интерквартили, результаты по качественным переменным будут представлены в виде чисел и процентов. Ошибка первого рода устанавливается равной 0,05. Чтобы учесть кластеризацию и перекрестное сопоставление, сравнение между группами будет проводиться с использованием знаковых ранговых тестов Мантеля-Хензеля и Уилкоксона. Доверительные интервалы будут рассчитаны с использованием методов бутстрап передискретизации.

Набор для анализа. Первичный анализ будет проводиться в соответствии с принципом намерения лечить (ITT) на индивидуальном уровне, принимая во внимание каждого пациента, независимо от его последующего наблюдения, и будет учитывать кластерный характер данных. Из-за дизайна не меньшей эффективности также будет проводиться вторичный анализ чувствительности в популяции по протоколу.

Пропущенные значения в анализе ITT: мы проверим, не отличается ли доля пропущенных значений от одной руки к другой. Для пациентов с отсутствующей конечной точкой мы будем предполагать, что не было изменений качества сна после выписки (т. е. отклонение балла ISI от 0). Будет проведен более консервативный анализ чувствительности с предполагаемым увеличением балла ISI выше 3 (предел неполноценности) в группе вмешательства по сравнению с предполагаемым увеличением балла ISI на 0 в контрольной группе.

Методы анализа основных конечных точек. Анализ будет проводиться на индивидуальном уровне. Будет проведено сравнение среднего балла ISI для двух рук. Мы будем использовать линейную модель смешанных эффектов для выполнения сравнения, в которой фиксированными эффектами являются: период, плечо, кластер, а случайными эффектами являются: порядок стратегий и индивидуальная остаточная ошибка. Заключение о неполноценности будет основываться на сопоставлении нижней границы доверительного интервала и заранее установленного предела неполноценности (3 балла).

Методы анализа вторичных конечных точек. Анализ вторичных конечных точек будет проводиться с использованием той же методологической базы с учетом кластеризации и эффекта периода. Для биномиальных переменных будут использоваться модели чередующейся логистической регрессии.