Iäkkäiden hypnosedatiivisille lääkkeille altistumisen vähenemisen vaikutus sairaalan aloittaman reseptin lopettamisen seurauksena (HYPAGE)

Konteksti

Hypnoosilääkkeet sairaalassa voivat olla joko jatkoa jo ennen vastaanottoa määrätylle lääkkeelle tai seurausta sairaalahoidon aikana tehdystä aloituksesta. Sairaalaväestöstä 36,7–62,7 % potilaista todella valittaa merkittävästä unettomuudesta. Lisäksi on selkeästi osoitettu, että useat sairaalahoitoon liittyvät tekijät, kuten sairauden ja uusien lääkkeiden vaikutukset, ympäristötekijät, mukaan lukien melu ja tavanomaisten nukkumisaikataulujen häiriintyminen, aiheuttavat unettomuutta ja unen laadun heikkenemistä.

Näistä syistä jopa 33–60 prosenttia sairaalassa olevista potilaista hoidetaan hypnoosilääkkeillä.

Hypnoosilääkkeiden aloittamisen sairaalassa raportoitiin 14–29 prosentilla potilaista, jotka eivät käyttäneet hypnoosilääkkeitä ennen sairaalahoitoa. Valitettavasti vain vähän tutkimuksia tällaisten lääkkeiden käytön lopettamisesta sairaalan kotiutumisen yhteydessä on tehty, mutta silti ne osoittivat, että lääke säilyi 20-36 prosentilla aloitetuista potilaista.

Vanhuksilla hypnoosilääkkeet parantavat vain vähän unen laatua, kun taas kaatumiset ja kognitiiviset häiriöt lisääntyvät merkittävästi.

Bentsodiatsepiiniriippuvuudesta johtuen vieroitusoireyhtymä voi ilmetä, kun hoito lopetetaan pitkäaikaisen hoidon jälkeen.

Siksi hypnosedatiivien hyöty/haittasuhde ei puolta niiden käyttöä vanhuksilla. Lisäksi akuutin sairaalahoidon aikana ilmenevät unihäiriöt ovat suurimman osan ajasta ohimeneviä ja niiden jatkamisesta tulee keskustella systemaattisesti. Parhaan tietomme mukaan ei kuitenkaan ole vielä raportoitu sellaisen toimenpiteen arvioinnista, jonka tarkoituksena on lopettaa lääkemääräys sairaalasta päästettäessä potilailla, jotka eivät ole aiemmin saaneet hypnosedatiivia.

Design

HYPAGE-tutkimus on monikeskus, klusteri-satunnaistettu, kaksijaksoinen cross-over-tutkimus, jossa testataan interventiota (tavalliseen hoitoon verrattuna) hypnoosilääkkeen reseptin lopettamiseksi 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille sairaalasta kotiutumisen yhteydessä.

Tutkimukseen osallistuu kuusi Pariisin alueella sijaitsevaa sairaalaa, joihin kuuluu 8 keskusta (5 sisätautiosastoa, 3 kardiologian osastoa). Kaksi sairaalaa kokoaa yhteen 2 keskusta (2x2 keskusta) ja 4 sairaalaa vain yhden keskuksen (4x1 keskus). Kahdeksaan keskukseen sovelletaan tasapainotettua satunnaistusta, jolla varmistetaan, että sairaaloissa, joissa on 2 keskusta, nämä 2 keskusta soveltavat samaa strategiaa tiettynä ajanjaksona ja että 2 sairaalaa soveltavat vaihtoehtoisia strategioita. Tämä satunnaistaminen on määritetty välttämään mahdollinen kontaminaatioriski kahden strategian välillä yhdestä keskuksesta toiseen samassa sairaalassa. Tämän seurauksena 3 sairaalaa (mukaan lukien 4 lääketieteellistä osastoa) soveltaa interventiota ensimmäisen 11 kuukauden aikana, kun taas 3 muuta (mukaan lukien 4 lääketieteellistä osastoa) soveltavat tavallista hoitoa tämän ajanjakson aikana tasapainoisen sairaaloiden satunnaistamisen seurauksena. . Toisen 11 kuukauden jakson aikana jokainen sairaala soveltaa vaihtoehtoista hoitoa. Nämä kaksi jaksoa erotetaan 1 kuukauden pesujaksolla.

Intervention kuvaus.

Tutkittava interventio sisältää kaksi osaa, joihin osallistuu paikallinen sairaalaapteekki, ensimmäinen osa lääkäreille ja toinen potilaille.

Interventio lääkäreille koostuu seuraavista osista:

1. Sairaalan lääkäreille toimitetaan kirjallinen ja suullinen tiedote. Tällaisia ​​tietoja ovat mm.

   • Hypnoosilääkkeiden paikka iäkkäiden riskilääkkeiden joukossa
   • Hypnoosilääkkeiden aiheuttamat haittatapahtumat: kaatumisten esiintyvyys vanhuksilla, psykiatriset haittatapahtumat.
   • Hypnosedatiivisen vetäytymisen menettelyt (Ranskan suositukset, HAS 2007)
   • Suullinen esitys esitellään henkilökunnan kokouksessa jokaisen tutkimukseen tulevan keskuksen lääkäreille interventiojakson alussa. Suullisen esityksen pitää paikallinen apteekki kaikissa tutkimukseen osallistuvissa keskuksissa standardoidun diaesityksen mukaisesti (esim. diat + mukana oleva puhe) tutkimuksen tiedekomitean laatima.

2. Potilaalla, jolle on aloitettu hypnoosilääkitys, lääkityssovitus kotiutuksen yhteydessä osallistuu paikallisen sairaalan apteekkiin. Lääkityssovituksella tarkoitetaan prosessia, jossa potilaan täydellinen lääkitys-ohjelma tarkistetaan vastaanotto-, siirto- ja kotiutuksen yhteydessä ja sitä verrataan uuteen hoitoon harkittuun hoito-ohjelmaan. Apteekki vertaa sairaalahoidon aikana lääkelistaa kotiutusreseptiin. Jos hypnoosihoitoa jatketaan poistumisen yhteydessä, voidaan valita kaksi vaihtoehtoista päätöstä sen jälkeen, kun lääkärin kanssa on keskusteltu hypnoosilääkkeen jatkamismahdollisuudesta:

   • Jos lääkäri päättää jatkaa hypnoosilääkkeen käyttöä, syy kirjataan
   • Jos lääkäri päättää lopettaa hypnoosilääkkeen, tavalliseen kirjeeseen, joka lähetetään potilaan yleislääkärille sairaalasta kotiutumisen jälkeen, sisällytetään standardoitu teksti. Se osoittaa, että potilaalle sairaalahoidon aikana aloitettu hypnoosilääkkeen käyttö lopetettiin kotiutuksen yhteydessä (tai sitä vähennettiin asteittain lopettamisen tavoitteena), ja mainitaan lyhyesti hypnoosilääkkeen käytön jatkamiseen liittyvät haittavaikutukset, ja kehotetaan, että uudelleen käyttöönoton tulisi perustua järkeviin perusteisiin. . Siksi interventioon kuuluu osa, joka on suunnattu hoidon jatkuvuuteen kotiutuksen jälkeen, ja tämä komponentti on suunnattu yleislääkäreille.

Interventio potilaita kohtaan

Potilaita kohtaan puuttuminen koostuu kirjallisen tiedon toimittamisesta. Kirjallinen tieto ja siihen liittyvä apteekkihenkilökunnan puhe tämän synnytyksen aikana lisäävät tietoisuutta hypnoosilääkkeisiin liittyvistä haittavaikutusten riskeistä: hypnoosilääkkeiden ja kaatumisen välisistä suhteista, hypnoosilääkkeiden hyödyttömyydestä kotona sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Potilaan seuranta

Potilaat otetaan mukaan kotiutuspäivänä ja heitä seurataan 12 kuukauden ajan. Opintoapteekkiin ilmoittautuu, ja hän vastaa seurantatietojen keräämisestä kaikista potilaista, olipa heidän vastaanottokeskuksensa mikä tahansa. Tutkimusapteekkihenkilökunta soittaa (puhelut) potilaalle tai korvikeelle, yleislääkärille ja apteekkihenkilökunnalle 1, 3, 6 ja 12 kuukautta sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Hän arvioi nykyisen hoidon ja kerää tietoja seuraavista:

• Unen laatu (unettomuuden vakavuusindeksi)
• Nykyinen hypnoosihoito

Putoamistiheys arvioidaan kaatumispäiväkirjalla. Tämä syksypäiväkirja annetaan potilaalle kotiutuksen yhteydessä ja potilas täyttää sen. Päiväkirja lähetetään tutkimusproviisorille kuukausittain (kirjekuoret ja postimerkit toimitetaan sairaalasta lähdettäessä).

Tavoitteet

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida, eikö interventio aiheuta unen laadun huononemista (non-inferiority design) normaaliin hoitoon verrattuna.

Ensisijainen kriteeri on potilaiden unen laatu 1, 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Unettomuuden vakavuusindeksin pistemäärän ei pitäisi poiketa enempää kuin

Toissijaiset tavoitteet ovat seuraavat:

• Vertaamalla kaatumistiheyttä interventio- ja hoitoryhmissä.
• Hypnoosilääkkeen uudelleen käyttöönoton tiheyden mittaaminen 1, 3, 6 ja 12 kuukautta kotiutuksen jälkeen, kun hypnoosilääkkeen resepti lopetetaan sairaalasta poistuttaessa.
• Unettomuuden vakavuusindeksin pisteytyksen vertailu hoidetuilla ja hoitamattomilla potilailla hypnoosilla 1, 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.
• Hypnoosilääkkeellä hoidettujen ja hoitamattomien potilaiden kaatumistiheyden vertailu 1, 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Otoskoko

Ei ole olemassa kaavaa non-inferiority-suunnittelulle klusterin cross-over -kokeissa, joten päätimme laskea otoskoon perinteiselle rinnakkaisryhmäsuunnittelulle ja olemme soveltaneet suunnitteluvaikutusta, joka liittyy klusteroitumiseen keskuksissa ja jaksoissa. Laskelma perustuu seuraaviin hypoteeseihin: hypnosedatiivisilla lääkkeillä hoidetuilla potilailla ISI-pistemäärän keskiarvo 8 ja standardipoikkeama 5, non-inferioriteettiraja 3, teho 90 % ja yksipuolinen tyypin I virhe 0,025 . Otoskoko non-inferiority-tutkimuksessa ilman klusterin sisäisiä ja jaksojen välisiä korrelaatioita on 63 henkilöä kohden, eli yhteensä 126 potilasta. Kun oletettu klusterinsisäinen korrelaatio on 0,03 ja jaksojen välinen korrelaatio 0,01 (huom: cross-over klusteroiduissa kokeissa on yleisesti hyväksytty, että klusterin sisäisen korrelaation tulisi olla vähintään kaksinkertainen jaksojen väliseen korrelaatioon ja näiden arvojen tulee olla alhaisia). vaikutus on 1,29 [36]. Tuloksena saatu laskennallinen otoskoko on 162, pyöristettynä 180:een, jotta voidaan ottaa huomioon seurantaan menetetyt potilaat. 6 keskuksen osallistumisen perusteella (keskuksien alkuperäinen lukumäärä) tämä johtaa 15 potilaaseen jaksoa ja keskusta kohti. Säilytimme tämän 15 potilasmäärän jaksoa kohden per keskus 2 keskuksen lisäämisen jälkeen (8 mukaan lukien keskukset), jotta saavutettaisiin vähintään sama teho. Tämä johtaa yhteensä 240 potilaaseen. Keskimääräisen oleskelun keston ja vuodepaikkojen lukumäärän osalta arvioimme, että jokaiseen keskukseen voidaan ottaa tällainen määrä potilaita yhden lukukauden aikana (pahimman tapauksen laskenta).

Tilastot

Kvantitatiivisten muuttujien tulokset esitetään keskiarvoina ja keskihajonnana tai mediaani- ja interkvartiileina, kvalitatiivisten muuttujien tulokset numeroina ja prosentteina. Tyypin I virheen arvoksi on asetettu 0,05. Klusteroitumisen ja ristiinsovituksen huomioon ottamiseksi ryhmien välinen vertailu tehdään Mantel-Haenszelin ja Wilcoxonin signed rank-testeillä. Luottamusvälit lasketaan käyttämällä uudelleensampling-bootstrap-menetelmiä.

Analyysisarja. Ensisijainen analyysi tehdään intent-to-treat -periaatteen (ITT) mukaisesti yksilötasolla, ottaen huomioon jokainen mukana oleva potilas potilaan seurannasta riippumatta, ja siinä otetaan huomioon tietojen klusterointi. Non-inferiority-suunnittelun vuoksi myös toissijaiset herkkyysanalyysit protokollakohtaisessa populaatiossa suoritetaan.

Puuttuvat arvot ITT-analyysissä: tarkistamme, ettei puuttuvien arvojen osuus eroa käsistä toiseen. Potilaiden, joiden päätepiste puuttuu, oletamme, että unen laatu ei muuttunut kotiutuksen jälkeen (eli ISI-pistemäärän vaihtelu 0). Tehdään konservatiivisempia herkkyysanalyysejä, joissa ISI-pistemäärän laskennallinen nousu yli 3:n (ei huonompi raja) interventiohaarassa verrattuna ISI-pisteiden laskennalliseen nousuun 0 kontrollihaarassa.

Päämuuttuja-analyysin menetelmät. Analyysi tehdään yksilötasolla. Kahden haaran keskimääräistä ISI-pistemäärää verrataan. Käytämme vertailun suorittamiseen lineaarista sekavaikutusmallia, jossa kiinteät vaikutukset ovat: jakso, käsivarsi, klusteri ja satunnaisvaikutukset ovat: strategioiden järjestys ja yksittäinen jäännösvirhe. Johtopäätös ei-alempiarvoisuudesta perustuu luottamusvälin alarajan ja ennalta määritellyn non-alempiarvoisuuden rajan (3 pistettä) vastakkain.

Toissijaisten päätepisteanalyysien menetelmät. Toissijaisten päätepisteiden analyysi suoritetaan käyttäen samaa metodologista viitekehystä ottaen huomioon klusteroinnin ja jaksovaikutuksen. Binomiaalisille muuttujille käytetään vuorottelevia logistisia regressiomalleja.