Az időskorúak hipnózisoldó szerek expozíciójának csökkenésének hatása a kórházi felírás megszüntetése révén (HYPAGE)

Kontextus

A hipnózist elősegítő gyógyszerek kórházi felírása lehet a már a felvétel előtt felírt gyógyszer folytatása, vagy a kórházi kezelés alatti kezelés eredménye. A kórházban kezelt populációban a betegek 36,7-62,7%-a valóban jelentős álmatlanságra panaszkodik. Ezenkívül egyértelműen megállapították, hogy számos, a kórházi kezeléssel kapcsolatos tényező, mint például a betegségek és az új gyógyszerek hatásai, a környezeti tényezők, beleértve a zajt és a szokásos alvási rend megzavarását, álmatlanságot és az alvásminőség romlását idézik elő.

Ezen okok miatt a kórházi betegek 33-60%-át hipnózissal kezelik.

Azoknak a betegeknek a 14-29%-ánál jelentettek, akik nem szedtek hipnózist a kórházi kezelés előtt, hogy kórházi kezelést kezdeményeztek. Sajnos csak nagyon kevés tanulmány készült az ilyen gyógyszerek kórházi elbocsátásakor történő abbahagyásáról, mégis azt mutatták ki, hogy a beavatott betegek 20-36%-ánál megmaradt a gyógyszer.

Időseknél a hipnózist elősegítő szerek csak kis mértékben javítják az alvás minőségét, míg az esések és a kognitív zavarok jelentősen fokozódnak.

A benzodiazepin-függőség miatt elvonási szindróma léphet fel a hosszú távú kezelés abbahagyásakor.

Ezért a hipnózist elősegítő szer előny/kockázat aránya nem kedvez időseknél történő alkalmazásuknak. Ráadásul az akut kórházi tartózkodás során fellépő alvászavarok legtöbbször átmenetiek, és a folytatást szisztematikusan meg kell vitatni. Legjobb tudomásunk szerint azonban még nem számoltak be olyan beavatkozás értékeléséről, amely a korábban hipnózisban naiv betegeknél a felírást a kórházból való hazabocsátáskor megszüntette volna.

Tervezés

A HYPAGE vizsgálat egy többközpontú, klaszter-randomizált, két periódusos keresztezett vizsgálat, amely egy beavatkozást tesztel (a szokásos ellátáshoz képest) a hipnózisoldó felírásának abbahagyására a kórházi elbocsátáskor 65 éves és idősebb betegeknél.

A tanulmányban hat kórház vesz részt, amelyek 8 centrumot tömörítenek (5 belgyógyászati ​​osztály, 3 kardiológiai osztály) Párizs környékén. Két kórház 2 központot (2x2 központ), 4 kórház pedig csak 1 központot (4x1 központ) fog össze. A 8 központra kiegyenlített randomizációt alkalmaznak, biztosítva, hogy a 2 centrumot tömörítő kórházakban ez a 2 központ ugyanazt a stratégiát alkalmazza egy adott időszakban, a 2 kórház pedig alternatív stratégiákat alkalmazzon. Ezt a véletlenszerű besorolást úgy hozták létre, hogy elkerüljék a két stratégia közötti potenciális fertőzés kockázatát ugyanazon a kórházon belül az egyik központtól a másikig. Ennek eredményeként 3 kórház (köztük 4 egészségügyi osztály) alkalmazza a beavatkozást az első 11 hónapban, míg a másik 3 (köztük 4 egészségügyi osztály) ebben az időszakban a szokásos ellátást alkalmazza, a kórházak kiegyensúlyozott randomizálásának eredményeként. . A második 11 hónapos időszakban minden kórház az alternatív kezelést alkalmazza. A két időszakot 1 hónapos kimosási időszak választja el.

A beavatkozás leírása.

A vizsgált beavatkozás két komponensből áll, amelyekben egy helyi kórházi gyógyszerész vesz részt, az első rész az orvosokra, a második pedig a betegekre irányul.

Az orvosok felé irányuló beavatkozás a következő tételekből áll:

1. A kórházi orvosok írásos és szóbeli tájékoztatást kapnak. Ilyen információk a következők:

   • A hipnózist elősegítő gyógyszerek helye az idősek veszélyeztetett gyógyszerei között
   • Hipnózisoldó szerek által kiváltott gyógyszermellékhatások: az elesések gyakorisága időseknél, pszichiátriai nemkívánatos események.
   • A hipnózist elősegítő elvonási eljárások (francia ajánlások, MTA 2007)
   • A szóbeli előadást a személyzeti értekezleten mutatják be az orvosoknak minden vizsgálatba belépő központban a beavatkozási időszak elején. A szóbeli prezentációt a helyi gyógyszerész tartja a vizsgálatba belépő összes központban, a szabványosított diavetítésnek megfelelően (pl. diák + kísérő előadás) a tanulmány tudományos bizottsága készítette.

2. Azoknál a betegeknél, akiknél hipnózist indítottak, a kibocsátáskor végzett gyógyszeregyeztetésbe a helyi kórház gyógyszerészét kell bevonni. A gyógyszeres összeegyeztetés azt a folyamatot jelenti, amelynek során a beteg teljes gyógyszeres kezelési rendjét a befogadás, az áthelyezés és az elbocsátás időpontjában felülvizsgálják, és összehasonlítják az új ellátási beállításnál fontolóra vett sémával. A gyógyszerész a kórházi tartózkodás ideje alatt összeveti a gyógyszerlistát az elbocsátási recepttel. Ha a hipnózist az elbocsátáskor fenntartják, az orvossal a hipnózis folytatásának lehetőségéről folytatott megbeszélést követően két alternatív döntés közül lehet választani:

   • Ha az orvos úgy dönt, hogy fenntartja a hipnózist okozó gyógyszert, akkor az okot regisztrálják
   • Ha az orvos úgy dönt, hogy abbahagyja a hipnózist, egy szabványos szöveg kerül bele a szokásos levélbe, amelyet a beteg általános orvosának továbbítanak a kórházi elbocsátás után. Jelzi, hogy a betegnél a kórházi kezelés során beindított hipnózist a kibocsátáskor leállították (vagy fokozatosan csökkentették a abbahagyás céljával), és röviden megemlíti a hipnózis szedáció folytatásával összefüggő káros hatásokat, azt szorgalmazva, hogy minden újbóli bevezetésnek alapos érveken kell alapulnia. . Ezért a beavatkozás egy olyan komponenst tartalmaz, amely a hazabocsátás utáni ellátás folyamatosságára irányul, és ez a komponens a háziorvosokra irányul.

Beavatkozás a betegek felé

A betegek felé irányuló beavatkozás írásos tájékoztatásból áll. Az írásos tájékoztatás és a gyógyszerész kísérő beszéde a szülés során egyaránt felhívja a figyelmet a nemkívánatos gyógyszeresemények hipnózissal összefüggő kockázataira: a hipnózisok és az esések kapcsolatára, a hipnózisgátlók otthoni haszontalanságára a kórházi elbocsátás után.

Beteg nyomon követése

A betegeket a hazabocsátás napján is figyelembe veszik, és 12 hónapig követik őket. Egy vizsgálati gyógyszerész lesz beiratkozva, és ő lesz a felelős az összes beteg nyomon követési adatainak gyűjtéséért, függetlenül a felvételi központtól. A vizsgálati gyógyszerész felhívja (telefonálja) a beteget vagy a helyettesítőt, a háziorvost és a közösségi gyógyszerészt 1, 3, 6 és 12 hónappal a kórházi hazabocsátás után. Felméri a jelenlegi kezelést, és adatokat gyűjt a következőkről:

• Az alvás minősége (Insomnia Severity Index pontszám)
• A jelenlegi hipnózisos kezelés

Az esések gyakoriságát esési naplóval értékeljük. Ezt az őszi naplót a beteg az elbocsátáskor kapja meg, és a beteg tölti ki. A naplót havi rendszerességgel küldjük el a tanulmányi gyógyszerésznek (borítékot és bélyeget a kórházi elbocsátáskor biztosítunk).

Célok

A vizsgálat elsődleges célja annak felmérése, hogy a beavatkozás nem okoz-e romlást az alvás minőségében (nem inferiority design) a szokásos ellátáshoz képest.

Az elsődleges kritérium a betegek alvásminősége lesz 1, 3, 6 és 12 hónappal a kórházi hazabocsátás után. Az Insomnia Súlyossági Index pontszáma nem térhet el több mint

A másodlagos célok a következők:

• Az elesések gyakoriságának összehasonlítása az intervenciós és a szokásos ellátási csoportokban.
• A hipnózist elősegítő szer újra bevezetésének gyakoriságának mérése 1, 3, 6 és 12 hónappal a hazabocsátás után, amikor a hipnózist elősegítő gyógyszerek felírását a kórházi elbocsátáskor leállítják.
• Az Insomnia Súlyossági Index pontszámának összehasonlítása hipnózisoldó szerrel kezelt és nem kezelt betegeknél 1, 3, 6 és 12 hónapos korban.
• A hipnózist okozó szerrel kezelt és nem kezelt betegek elesésének gyakoriságának összehasonlítása 1, 3, 6 és 12 hónapos korban.

Minta nagysága

A klaszter keresztezési kísérletekben nincs képlet a nem inferiority tervezésre, ezért a hagyományos párhuzamos csoporttervezés mintaszámának kiszámítását választottuk, és a központokban és periódusokban történő klaszterezéshez kapcsolódó tervezési hatást alkalmaztuk. A számítás a következő hipotéziseken alapul: a hipnózissal kezelt betegek átlagos ISI-pontszáma 8, szórása 5, a nem inferioritási határ 3, a hatvány 90%-os és az egyoldalú I. típusú hiba 0,025 . A nem inferiority vizsgálat mintaszáma a klaszteren belüli és az időszakok közötti összefüggések figyelembevétele nélkül 63 fő karonként, azaz összesen 126 beteg. 0,03-as feltételezett intraklaszter-korreláció és 0,01-es periódusok közötti korreláció mellett (Megjegyzés: a keresztezett klaszteres vizsgálatokban széles körben elfogadott, hogy a klaszteren belüli korreláció legalább kétszerese legyen az interperiódusok közötti korrelációnak, és ezeknek az értékeknek alacsonynak kell lenniük) a tervezés hatás 1,29 [36]. Az eredményül kapott számított mintanagyság 162, 180-ra kerekítve, hogy figyelembe vegyük a nyomon követés miatt elveszett betegek számát. Ez 6 centrum részvétele alapján (eredeti központok száma) 15 beteget eredményez periódusonként és centrumonként. Ezt a 15 betegszámot periódusonként központonként megtartottuk a 2 centrum hozzáadását követően (8 központtal együtt), hogy legalább azonos teljesítményt érjünk el. Ez összesen 240 beteget jelent. Az átlagos tartózkodási időt és az ágyszámot tekintve úgy becsüljük, hogy egy félév alatt ennyi beteget lehet beíratni minden centrumba (legrosszabb eset számítása).

Statisztika

A mennyiségi változókra vonatkozó eredményeket átlagként és szórásként vagy mediánként és interkvartilisként kell megadni, a kvalitatív változókra vonatkozó eredményeket pedig számok és százalékok formájában kell megadni. Az I. típusú hiba értéke 0,05. A klaszterezés és a keresztezési egyezés figyelembevétele érdekében a csoportok összehasonlítását Mantel-Haenszel és Wilcoxon aláírt rangtesztekkel végezzük. A megbízhatósági intervallumokat újramintavételezéses bootstrap módszerekkel számítják ki.

Elemzőkészlet. Az elsődleges elemzés a kezelési szándék elve (ITT) szerint történik, egyéni szinten, minden bevont beteget figyelembe véve, függetlenül a beteg követésétől, és figyelembe veszi az adatok klaszteres jellegét. A non-inferiority tervezés miatt másodlagos érzékenységi elemzéseket is végeznek a protokollonkénti populációban.

Hiányzó értékek az ITT elemzésben: ellenőrizzük, hogy a hiányzó értékek aránya nem tér-e el az egyes ágak között. Azoknál a betegeknél, akiknél hiányzik a végpont, azt feltételezzük, hogy nem változott az alvás minősége a kibocsátás után (azaz az ISI pontszám 0-ra változott). Konzervatívabb érzékenységi elemzéseket kell végezni, az ISI-pontszám 3 (nem inferioritási határ) fölé emelésével az intervenciós karban, szemben az ISI-pontszám 0-s imputált növekedésével a kontrollkarban.

A fő végpont elemzésének módszerei. Az elemzés egyéni szinten történik. Összehasonlítjuk a két kar átlagos ISI pontszámát. Az összehasonlításhoz lineáris vegyes hatású modellt fogunk használni, amelyben a fix hatások: a periódus, a kar, a klaszter, a véletlen hatások pedig: a stratégiák sorrendje és az egyedi maradványhiba. A nem alsóbbrendűség megállapítása a konfidencia intervallum alsó határának és az előre meghatározott nem alsóbbrendűségi határ (3 pont) szembeállításán alapul.

A másodlagos végpont elemzések módszerei. A másodlagos végpontok elemzése a klaszterezés és a periódushatás figyelembevételével azonos módszertani keretrendszerrel történik. A binomiális változók esetében váltakozó logisztikus regressziós modelleket kell használni.