관상동유도 팁의 궤적 변화와 심장 재동기화 치료 결과 (TRAJECTORIES)

심장 재동기화 요법(CRT)은 증상이 있는 만성 수축기 심부전, 좌심실(LV) 기능 감소 및 넓은 심전도 심실(QRS) 복합체 환자에서 표준 치료법이 되었지만 약 1/3의 환자가 치료에 반응하지 않습니다. 임플란트에서 CRT에 대한 장기 반응을 예측하는 현재 능력은 미미합니다. 조사는 주로 기존의 우심실(RV) 조율과 결합된 이심실 조율로 더 자주 전달되는 좌심실 조율을 통해 좌심실 리모델링 역전의 조기 예측에 중점을 두었습니다. 좌심실 부조화 영역은 페이싱에 적합한 대상으로 확인되었지만, 좌심실 역학에 대한 페이싱의 실시간, 수술 중 급성 효과를 평가할 수 있는 방법은 아직 없습니다. 이 문제는 관련 이점을 제공하지만 안전하고 효과적인 것 중에서 페이싱 구성을 선택하는 방법의 부족을 강조하는 4극 리드의 CS 임플란트 하위 집합에서 더욱 분명해졌습니다.

좌심실 조율은 현재 관상정맥동(CS) 가지에 삽입된 리드에 의해 심외막에 전달되기 때문에 LV 표면의 조율 전달 지점과 하부 좌심실 벽 사이의 인터페이스와 관상정맥동 내부의 전체 리드 움직임은 일부 근본적인 심근을 설명할 수 있습니다. 역학. 최근 발표된 형광투시 기반 방법을 통해 CS 가지에 삽입된 전극 팁의 궤적을 심장 주기 전체에서 3차원(3D)으로 재구성할 수 있습니다. 예비 임상 파일럿 연구(Heart Rhythm 2013;10:1360)는 biventricular pacing이 이식 후 6개월 추적 조사에서 CRT에 대한 심초음파 체적 반응과 상관관계가 있는 궤적 기하학의 변화를 급격히 유도했음을 보여주었습니다. 응답자에서만 biventricular pace가 갑자기 더 원형으로 결정되었습니다. 이러한 결과는 "가설 생성"이며 아직 더 큰 규모로 테스트될 예정입니다.

이 연구는 두 가지 모두와 관련하여 biventricular pacing 시작 시 발생하는 pacing 음극 궤적 지표 변화의 예측력을 분석합니다.

1. 독특한 기준에 의해 6개월 추적 조사에서 측정된 CRT에 대한 체적 반응;
2. CRT에 대한 임상 반응, 6개월 추적 조사에서 3개의 임상 지표에 의해 설명됨.

두 번째로, 이 연구는 궤적 변화가 CS 사극 리드의 임플란트 하위 집합에서 최종 LV 페이싱 구성의 선택을 예리하게 안내할 수 있는지 여부를 평가합니다.

분석할 궤적 지오메트리 메트릭은 다음과 같습니다.

• 궤적 길이;
• 3D 공간에서 궤적에 의해 둘러싸인 표면 영역
• 궤적 평균 곡률;
• 궤도가 세 가지 주요 방향(고유 벡터) 각각을 따라 분포되는 정도를 나타내는 세 가지 특이값
• 궤도가 한 방향(주요 방향)을 따라 분포되는 정도를 나타내는 두 개의 주요 특이값 사이의 비율
• 궤적 이심률;
• 궤적 barycenter 사이의 거리.

운영상:

• 현재 적응증에 따라 CRT 장치(심박 조율기 또는 이식형 제세동기) 이식을 받은 환자를 평가합니다.
• 시장에 출시된 모든 CRT 장치를 이식할 수 있습니다. CS 리드의 선택, 이식 기술, 리드 배치는 각 조사자의 결정에 달려 있습니다.
• 임플란트 절차 중에 장치는 감지 전용 모드로 프로그래밍됩니다. 업그레이드하는 경우, 기존 페이싱 프로그래밍은 biventricular 자극이 시작될 때까지 수정되지 않은 상태로 유지됩니다.
• CS 분기 내부의 리드 움직임에 대한 짧은 형광 투시 기록은 접두 설정에서 biventricular pacing 시작 직전과 직후에 세 가지 방사선 투사(후방, 30° 오른쪽 및 왼쪽 전방 경사)에서 수행됩니다. 분당 70회; 120ms에서 방실(AV) 지연 및 0ms에서 심실간(VV) 지연;
• 4극 리드의 임플란트 하위 집합에서 리드 팁에서 20-35mm 및 40-50mm에 있는 것으로 미리 정의된 두 개의 다른 음극 각각에서 짧은 페이싱 기간 동안 다른 두 개의 형광 투시 기록이 급격하게 획득됩니다.
• 3D 궤적은 리드 팁(원위 극) 및 4극 리드 임플란트에서 다른 두 개의 페이싱 음극에 대해 양방향 심실 조율 시작 전과 급격하게 재구성됩니다.
• 획득 후 언제든지 페이싱 설정을 조사자의 선택에 따라 최적화하고 수정할 수 있습니다.
• 4극 CS 리드가 사용되는 경우 방전 시 페이싱 구성은 바람직하게는 양심실 페이스 시작에서 더 원형을 향한 음극 궤적의 가장 큰 변화와 관련된 구성으로 선택됩니다.
• CRT 장치 확인은 6개월 후속 조치로 예정되어 있습니다. 다른 점검은 각 센터의 재량에 맡겨집니다. 퇴원 후 30-60일에 방문하는 것이 좋습니다.
• 모든 센터는 궤적 결과에 대해 눈이 먼 전문 운영자가 미국 심초음파 협회의 권장 사항에 따라 일정에 따라 두 가지 지표 심초음파 평가를 수행하도록 준비합니다. 모든 검사는 외부 지원(아날로그 또는 디지털)에 기록되며 참여 기관 중에서 식별되는 내부 심초음파 Core-Lab으로 전달됩니다. Echo Core-Lab 운영자는 연구에 직접 관여하지 않으며 연구가 끝날 때까지 모든 궤적 결과를 알지 못합니다.
• 형광 투시 기록은 CD에 저장되고 이전에 발표된 방법을 사용하여 Engineering Core Lab에서 오프라인으로 분석됩니다.

기준선에서 다음 변수가 수집됩니다.

- 연령, 성별, 신장 및 체중 당뇨병, 고혈압, 만성 폐쇄성 기관지폐렴증, 이전의 뇌졸중, 이전의 심근경색의 존재; 중등도 내지 중증 판막 심장 질환; 이전의 심근 재관류술; 이전 심장 수술; 사구체 여과율(eGFR) <60 mL/min/1.73으로 정의되는 만성 신부전 평방 미터; eGFR의 현재 값(mL/min/1.73 평방 미터); 베타 차단제, 이뇨제, ACE 억제제, 안지오텐신 II 길항제, 알도스테론 길항제, 항부정맥제, 경구용 항응고제, 항혈소판제를 사용한 현재의 치료.

다음 변수는 임플란트 주변 및 6개월 추적에서 모두 수집됩니다.

1. 임상: 뉴욕심장협회(NYHA) 기능 등급(I~IV); 6분 보행 테스트에서 이동한 거리(미터); CRT 이식 전 6개월 및 이식 후 6개월 동안 심부전으로 인한 총 입원 기간(일수).
2. 심초음파: 좌심실 박출률(%); 좌심실 확장기 말기 및 수축기 말기 용적(ml); 임의의 판막 역류(1+에서 4+로) 및 판막 협착증의 존재 및 정도; 폐동맥의 도플러 유도 최고 압력(mmHg); 전송 흐름의 펄스 도플러 패턴(세 가지 유형) 및 관련 E/A 비율(abs), E 파동 지속 시간(msec), A 파동 지속 시간(msec), E+A 파동 총 지속 시간(msec).
3. 심전도: P파, AV 간격 및 QRS 복합 기간(msec); QRS 축(도); QRS 형태(네 가지 유형: 자발적인 전형적인 또는 비정형적인 왼쪽 번들 분기 차단, RV 페이스 유도 전도 지연, 비특이적 뇌실 내 지연).
4. 장치 관련: 심방의 내강내 측정, RV 및 CS 리드 기능(페이스 및 감지 임계값, 임피던스); 감지 및 페이싱의 모든 프로그래밍된 값; 프로그래밍된 AV 및 VV 간격; LV 페이싱의 총 백분율 시간; 모든 상심실성 및 심실성 빈맥의 부담 및 유형.

표본 크기를 정의하기 위해 예비 연구(p<0.05)의 모집단을 표본 분포로 사용하고 탈락률 20%를 고려하여 검정력 수준이 80%인 통계 검정력 분석을 적용합니다.

기술 통계는 연구에서 수집된 데이터를 제시하고 요약하는 데 사용됩니다. 불연속 변수의 경우 빈도 분포와 교차표가 제시됩니다. 연속 변수의 경우 평균, 표준 편차 또는 중앙값과 25° 및 75° 백분위수 및 범위가 데이터를 나타내는 데 사용됩니다.

계산된 궤적 매개변수는 변수의 종류에 따라 χ2 방법을 사용하여 비정규 분포(p<0.05)에 대해 Fisher 정확 검정 또는 비모수적 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 비교합니다. 평균 또는 비율의 차이는 95% 신뢰 구간과 함께 계산됩니다.

심박 조절 시작 전부터 후까지의 궤적 지표 변화를 계산하고 좌심실 리모델링의 심초음파 측정과 기능 및 임상 및 심전도 변수 모두에서 이식 전 평가와 이식 후 6개월 평가 사이의 변화와 상관 관계를 확인했습니다.

학습 데이터는 다음과 같이 관리됩니다.

• 각 환자에게 익명성을 보장하는 코드가 제공되며, 이는 종이 데이터와 영상 기록(형광 투시 및 심초음파) 모두를 식별하는 데 사용됩니다. 녹음은 디지털 지원을 통해 Core-Labs(생명공학 및 심초음파)에 제공됩니다. 이미징 기록 분석의 결과는 주임 연구원과 운영 위원회(주임 연구원, 연구 책임자 및 현장 주임 연구원으로 구성됨)로 전송됩니다. 원본 녹음은 각 센터의 기록 보관소에 보관됩니다.
• 모든 환자의 데이터는 종이 양식으로 수집됩니다. 각 센터의 조사관은 데이터 수집 및 보관을 담당하고 데이터의 신뢰성과 정확성을 보장합니다.
• 각 센터의 데이터는 동일한 센터의 자산입니다. 각 조사자는 자신의 데이터에 자유롭게 액세스할 수 있으며 공개할 수 있지만 연구 궤적과 연결하지 않습니다. 운영 위원회만이 적절하게 코드화된 전체 데이터베이스에 대한 책임이 있으며 자유롭게 액세스할 수 있습니다. 각 조사자는 프로토콜에 따라 이미 제공된 데이터를 사용하는 보조 하위 연구/하위 분석을 제안할 수 있습니다. 제안은 운영 위원회에 제출되고 승인을 받아야 합니다.
• 이 연구는 현재 우수한 임상 관행 및 법적 요구 사항의 어떤 측면도 방해하지 않으며 모든 지배적인 규칙을 따릅니다. 이 연구는 헬싱키 선언의 지침 원칙, 현행법 및 기관 윤리 위원회 규칙을 준수합니다. 프로토콜은 먼저 Area Vasta Romagna 윤리 위원회의 승인을 받은 다음 모든 참여 센터의 다른 관할 윤리 위원회에 제출됩니다.
• 현재 표준에 따라 정의된 부작용 및 장치 부작용은 현재 규정에 따라 각 센터에서 규제 기관 및 제조업체에 처리하고 보고합니다. 조사관은 해당되는 경우 부작용이 윤리 위원회 및/또는 국가 법률에 따라 보건 당국에 보고되도록 합니다.

이 연구는 GCP(Good Clinical Practice), ISO(International Standards Organization) 14155 및 Declaration of Helsinki 지침에 따라 수행됩니다. 연구자는 연구 계획, 서명된 계약, 해당 법률 및 규정에 따라 연구를 수행할 책임이 있습니다. , 검토 윤리 위원회가 부과한 모든 승인 조건.

환자 정보에 입각한 동의는 필수이며 연구에 포함되기 전에 모든 환자에게 필요합니다. 정보에 입각한 동의를 얻는 과정은 헬싱키 선언 및 해당 국가 규정을 준수하며 환자가 이해할 수 있는 언어를 사용합니다. 고지에 입각한 동의서 양식은 Area Vasta Romagna 윤리 위원회에서 제공한 규칙에 따라 구성됩니다. 양식은 이중 원본으로 서명되고 하나는 환자에게 제공되며 두 번째 원본은 환자 파일에 보관됩니다. 정보에 입각한 동의는 과학적 목적으로만 익명의 형태로 개인 정보를 사용하는 것과 임상 조사 수단으로 형광투시를 받아들이는 것을 다룹니다. 환자는 언제든지 자신의 결정을 수정할 수 있으며 치료 및 임상 프로그램에는 아무 것도 변경되지 않습니다.