Sepelvaltimoontelojohdon kärjen liikeradan muutokset ja sydämen uudelleensynkronointihoidon tulos (TRAJECTORIES)

Sydämen uudelleensynkronointihoidosta (CRT) on tullut standardihoito potilailla, joilla on oireinen krooninen systolinen sydämen vajaatoiminta, vasemman kammion toimintahäiriö (LV) ja laaja elektrokardiografinen kammiokompleksi (QRS), mutta noin kolmasosa potilaista ei reagoi hoitoon. Nykyinen kyky ennustaa pitkäaikaista vastetta CRT:lle implantin yhteydessä on heikko. Tutkimukset ovat keskittyneet lähinnä LV-tahdistuksen kääntymisen varhaiseen ennustamiseen LV-tahdistuksella, joka toimitetaan useammin kaksikammiotahdistusna yhdistettynä tavanomaiseen oikean kammion tahdistukseen (RV). LV-dyssynkronian alueet on tunnistettu sopiviksi tahdistuksen kohteiksi, mutta mikään menetelmä ei vieläkään pysty arvioimaan reaaliaikaisia, leikkauksensisäisiä akuutteja tahdistuksen vaikutuksia LV-mekaniikkaan. Tämä ongelma on tullut entistä selvemmäksi nelinapaisten johtojen CS-implanttien osajoukossa, jotka tarjoavat merkittäviä etuja, mutta korostavat menetelmien puutetta tahdistuskokoonpanon valitsemiseksi turvallisten ja tehokkaiden joukosta.

Koska LV-tahdistus toimitetaan tällä hetkellä epikardiumissa sepelvaltimoontelon (CS) haaroihin kiinnitetyn johdon avulla, LV pinnalla olevan tahdistuspisteen ja alla olevan LV-seinän välinen rajapinta ja sepelvaltimoontelon sisällä tapahtuvat yleiset johtimen liikkeet voivat kuvata joitain taustalla olevaa sydänlihasta. mekaniikka. Äskettäin julkaistun fluoroskopiaan perustuvan menetelmän avulla CS-haaroihin työnnetyn elektrodin kärjen liikerata voidaan rekonstruoida kolmiulotteisesti (3D) koko sydämen syklin ajan. Alustava kliininen pilottitutkimus (Heart Rhythm 2013; 10:1360) osoitti, että kaksikammiotahdistus aiheutti akuutteja muutoksia liikeradan geometriassa, jotka korreloivat kaikukardiografisen volumetrisen vasteen kanssa CRT:lle kuuden kuukauden istutuksen jälkeisessä seurannassa. Vain vastaajilla kaksikammiovauhti määritti äkillisesti pyöreämmän muodon. Tällaiset tulokset olivat "hypoteesia luovia", ja niitä on vielä testattava suuremmassa mittakaavassa.

Tutkimuksessa analysoidaan kaksikammiotahdistuksen alussa tapahtuvien tahdistuskatodin liikeradan mittareiden muutosten ennustevoimaa molempien suhteen:

1. tilavuusvaste CRT:lle, mitattuna kuuden kuukauden seurannassa ainutlaatuisella kriteerillä;
2. kliininen vaste CRT:lle, joka kuvataan kuuden kuukauden seurannassa kolmella kliinisellä indeksillä.

Toiseksi tässä tutkimuksessa arvioidaan, pystyisivätkö liikeradan vaihtelut ohjaamaan lopullisen LV-tahdistuskonfiguraation valintaa CS-nelinapaisen johtimen implanttien osajoukossa.

Analysoitavat lentoratageometrian metriikat ovat:

• lentoradan pituus;
• 3D-avaruuden liikeradan kattama pinta-ala;
• liikeradan keskimääräinen kaarevuus;
• kolme yksikköarvoa, jotka osoittavat, missä määrin liikerata on jakautunut sen kutakin kolmea pääsuuntaa pitkin (ominaisvektorit);
• kahden pääyksikköarvon välinen suhde, joka osoittaa, missä määrin lentorata jakautuu vain yhteen (pää)suuntaan;
• liikeradan epäkeskisyys;
• etäisyys lentoradan barycenterin välillä.

Operatiivisesti:

• potilaat, joille on implantoitu CRT-laite (tahdistin tai implantoitava kardiovertteridefibrillaattori) nykyisten indikaatioiden mukaisesti, arvioidaan;
• kaikki markkinoilla olevat CRT-laitteet voidaan istuttaa; CS-kytkennän, implantointitekniikan ja johtojen sijoittelun valinta jätetään kunkin tutkijan päätettäväksi;
• implanttitoimenpiteen aikana laitteet ohjelmoidaan vain aisti -tilassa; jos päivityksiä tehdään, olemassa oleva tahdistusohjelmointi pidetään muuttamattomana kaksikammio-stimulaation alkamiseen asti;
• Lyhyet fluoroskopiatallenteet johdinliikkeistä CS-haarojen sisällä otetaan kolmessa radiologisessa projektiossa (posteroanterior, 30° oikea ja vasen vino) sekä juuri ennen kaksikammiotahdistusta että heti sen jälkeen ennalta määrätyillä asetuksilla, jotka ovat: alempi taajuus 60-kulmassa. 70 lyöntiä minuutissa; atrioventrikulaarinen (AV) viive 120 ms:ssa ja kammioiden välinen (VV) viive 0 ms:ssa;
• nelinapaisen johtimen implanttien osajoukossa kaksi muuta fluoroskopista tallennetta saadaan akuutisti lyhyen tahdistuksen aikana kahdesta muusta katodista, jotka on ennalta määritetty 20-35 mm:n ja 40-50 mm:n etäisyydelle lyijyn kärjestä;
• 3D-radat rekonstruoidaan johdinkärjelle (distaalinen napa) ja nelinapaisissa lyijy-implanteissa myös kahdelle muulle tahdistuskatodille, sekä ennen kaksikammiotahdistuskäynnistystä että akuutisti sen jälkeen;
• hankinnan jälkeen tahdistusasetuksia voidaan milloin tahansa optimoida ja muokata tutkijan valinnan mukaan;
• jos käytetään nelinapaista CS-johtoa, tahdistuskonfiguraatio purkauksen yhteydessä valitaan edullisesti sellaiseksi, joka liittyy katodin liikeradan suurimpaan muutokseen kohti pyöreämpää muotoa biventrikulaarisessa tahdissa;
• CRT-laitteen tarkastus on ajoitettu 6 kuukauden seurantaan; muut tarkastukset jätetään kunkin keskuksen harkintaan; käyntiä suositellaan 30-60 päivää kotiutuksen jälkeen;
• kaikki keskukset järjestävät, että kaksi indeksi kaikututkimusta suoritetaan aikataulun mukaisesti asiantuntijaoperaattorin toimesta, joka on sokeutunut mahdollisista liikeradan tuloksista, ja American Society of Echocardiography -yhdistyksen suositusten mukaisesti. Kaikki tutkimukset tallennetaan ulkoiselle tuelle (analogiselle tai digitaaliselle) ja toimitetaan sisäiselle Echocardiography Core-Labille, joka yksilöidään osallistuvien laitosten kesken. Echo Core-Lab -operaattori (operaattorit) ei ole suoraan mukana tutkimuksessa, eikä hän ole tietoinen kaikista liikeradan tuloksista tutkimuksen loppuun asti;
• fluoroskopiset tallenteet tallennetaan CD-levylle ja Engineering Core Lab analysoi ne off-line-tilassa aiemmin julkaistulla menetelmällä.

Seuraavat muuttujat kerätään lähtötilanteessa

- ikä, sukupuoli, pituus ja paino; diabeteksen esiintyminen, verenpainetauti, krooninen obstruktiivinen bronkopneumopatia, edellinen aivohalvaus, edellinen sydäninfarkti; keskivaikea tai vaikea sydänläppäsairaus; mikä tahansa aikaisempi sydänlihaksen revaskularisaatio; edellinen sydänleikkaus; krooninen munuaisten vajaatoiminta, joka määritellään glomerulussuodatusnopeudella (eGFR) <60 ml/min/1,73 neliömetri; eGFR:n nykyinen arvo (ml/min/1,73 neliömetri); Nykyinen lääketieteellinen hoito beetasalpaajilla, diureeteilla, ACE:n estäjillä, angiotensiini II -antagonisteilla, aldosteroniantagonisteilla, rytmihäiriölääkkeillä, oraalisilla antikoagulantteilla, verihiutaleiden estäjillä.

Seuraavat muuttujat kerätään sekä implantin ääressä että kuuden kuukauden seurannassa:

1. Kliininen: New York Heart Associationin (NYHA) toimintaluokka (I-IV); kuuden minuutin kävelytestissä ajettu matka (metriä); sydämen vajaatoiminnan aiheuttaman sairaalahoidon kokonaismäärä 6 kuukautta ennen CRT-implanttia ja 6 kuukautta sen jälkeen (päivien lukumäärä).
2. Ekokardiografia: LV-ejektiofraktio (%); LV:n loppudiastolinen ja loppusystolinen tilavuus (ml); läppäreurgitaation (1+ - 4+) ja läppästenoosin esiintyminen ja aste; Doppler-peräinen huippupaine keuhkovaltimossa (mmHg); Lähetysvirran pulssi-doppler-kuvio (kolme tyyppiä) ja siihen liittyvä E/A-suhde (abs), E-aallon kesto (ms), A-aallon kesto (ms), E+A-aaltojen kokonaiskesto (ms).
3. Elektrokardiografia: P-aalto, AV-intervalli ja QRS-kompleksin kesto (ms); QRS-akseli (astetta); QRS-morfologia (neljä tyyppiä: spontaani tyypillinen tai epätyypillinen vasemman nipun haarakatkos; RV-tahdin aiheuttama johtumisviive; epäspesifinen intraventrikulaarinen viive).
4. Laitteisiin liittyvät: eteis-, RV- ja CS-johtojen toiminnan endokavitaariset mittaukset (tahti- ja aistikynnykset, impedanssi); kaikki ohjelmoidut tunnistuksen ja tahdistuksen arvot; ohjelmoidut AV- ja VV-välit; LV-tahdistuksen kokonaisaika prosentteina; supraventrikulaaristen ja kammioiden takyarytmioiden taakka ja tyypit.

Otoskoon määrittämiseksi käytetään tilastollista tehoanalyysiä tehotasolla, joka on 80 %, käyttämällä näytejakaumina pilottitutkimuksen populaatioita (p<0,05) ja huomioiden 20 %:n keskeyttämisaste.

Kuvaavia tilastoja käytetään tutkimuksessa kerätyn tiedon esittämiseen ja yhteenvetoon. Diskreettien muuttujien taajuusjakauma ja ristitaulukot on esitettävä. Jatkuvien muuttujien osalta tietojen esittämiseen käytetään keskiarvoja, keskihajontoja tai mediaania ja 25° ja 75° prosenttipisteitä ja alueita.

Muuttujan tyypistä riippuen laskettuja liikerataparametreja verrataan χ2-menetelmällä Fisherin eksaktitestiin tai ei-parametriseen Mann-Whitney U -testiin epänormaalin jakauman osalta (p<0,05). Erot keskiarvoissa tai suhteissa on laskettava sekä niiden 95 %:n luottamusvälit.

Vaihtelut liikeradan mittareissa ennen tahdistuksen aloittamista ja sen jälkeen lasketaan ja korreloidaan ennen implantointia ja kuuden kuukauden implantaation jälkeisten arvioiden välisten vaihteluiden kanssa sekä vasemman kammion uudelleenmuodostumisen ja toiminnan kaikukardiografisissa mittauksissa että kliinisissä ja elektrokardiografisissa muuttujissa.

Tutkimustietoja käsitellään seuraavasti:

• jokaiselle potilaalle annetaan koodi anonymiteetin takaamiseksi, ja sitä käytetään tunnistamaan sekä paperilla olevat tiedot että kuvantamistallenteet (fluoroskopiset ja kaikukardiografiset). Tallenteet toimitetaan Core-Labsille (Bioengineering ja Echocardiography) digitaalisella tuella. Kuvantallenneanalyysien tulokset lähetetään päätutkijalle ja ohjauskomitealle (joiden muodostavat päätutkija, tutkimusjohtajat ja laitosten päätutkijat). Alkuperäiset tallenteet säilytetään kunkin keskuksen arkistoissa;
• kaikki potilastiedot kerätään paperilomakkeille. Jokaisen keskuksen tutkija vastaa tiedon keräämisestä ja säilyttämisestä sekä takaa tietojen luotettavuuden ja oikeellisuuden;
• kunkin keskuksen tiedot ovat saman keskuksen omaisuutta; jokaisella tutkijalla on vapaa pääsy omiin tietoihinsa ja hän voi paljastaa ne, mutta yhdistämättä niitä tutkimuksen TRAJEKTORIT. Ohjauskomitea on yksin vastuussa koko asianmukaisesti kodifioidusta tietokannasta ja voi vapaasti käyttää sitä. Jokainen tutkija voi ehdottaa apualatutkimuksia/subanalyysejä, joissa käytetään protokollan mukaisesti jo toimitettuja tietoja. Ehdotukset on toimitettava ohjauskomitealle ja sen on hyväksyttävä;
• tutkimus ei vaikuta millään tavalla nykyiseen hyvään kliiniseen käytäntöön ja lakisääteisiin vaatimuksiin ja kaikkia voimassa olevia sääntöjä noudatetaan. Tutkimus noudattaa Helsingin julistuksen ohjaavia periaatteita, voimassa olevia lakeja ja instituution eettisen toimikunnan sääntöjä. Vasta Romagnan alueen eettinen toimikunta on ensin hyväksynyt pöytäkirjan, minkä jälkeen se toimitetaan muille toimivaltaisille eettisille toimikunnille kaikissa osallistuvissa keskuksissa.
• Haittatapahtumat ja haitalliset laitevaikutukset, jotka määritellään nykyisten standardien mukaisesti, käsitellään ja raportoivat valvontaviranomaisille ja valmistajille kunkin keskuksen toimesta nykyisten määräysten mukaisesti. Tutkija varmistaa, että mahdollisista haittatapahtumista ilmoitetaan heidän eettiselle toimikunnalleen ja/tai terveysviranomaisille kansallisten lakien mukaisesti.

Tämä tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön (GCP), kansainvälisen standardointijärjestön (ISO) 14155 ja Declaration of Helsinki -ohjeiden mukaisesti. Tutkijat ovat vastuussa tutkimuksen suorittamisesta tutkimussuunnitelman, allekirjoitettujen sopimusten, sovellettavien lakien ja määräysten mukaisesti. ja kaikki arvioivan eettisen toimikunnan asettamat hyväksymisehdot.

Potilaan tietoinen suostumus on pakollinen ja vaaditaan kaikilta potilailta ennen tutkimukseen ottamista. Tietoisen suostumuksen hankintaprosessi noudattaa Helsingin julistusta ja soveltuvia kansallisia säännöksiä ja käyttää potilaan ymmärtämää kieltä. Tietoinen suostumuslomake on laadittu Vasta Romagnan alueen eettisen toimikunnan antamien sääntöjen mukaisesti. Lomake allekirjoitetaan kaksoisalkuperäiskappaleena, joista toinen luovutetaan potilaalle, toinen alkuperäinen säilytetään potilaskansiossa. Tietoinen suostumus kattaa henkilötietojen käytön nimettömässä muodossa ja vain tieteellisiin tarkoituksiin sekä fluoroskopian hyväksymisen kliinisen tutkimuksen välineeksi. Potilaat voivat muuttaa päätöstään milloin tahansa, eikä mikään muutu heidän hoidossaan ja kliinisissä ohjelmissaan.