Changements de trajectoire de l'extrémité de la sonde du sinus coronaire et résultat de la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRAJECTORIES)

La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est devenue un traitement standard chez les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique chronique symptomatique, une fonction ventriculaire gauche (VG) réduite et un complexe ventriculaire électrocardiographique (QRS) étendu, mais environ un tiers des patients ne répondent pas au traitement. La capacité actuelle à prédire la réponse à long terme à la CRT lors de l'implantation est faible. Les investigations se sont concentrées principalement sur la prédiction précoce de l'inversion du remodelage VG au moyen de la stimulation VG, qui est délivrée plus fréquemment sous forme de stimulation biventriculaire, associée à une stimulation ventriculaire droite (VD) conventionnelle. Les zones de dyssynchronie VG ont été identifiées comme des cibles appropriées pour la stimulation, mais aucune méthode ne peut encore évaluer les effets aigus peropératoires en temps réel de la stimulation sur la mécanique VG. Ce problème est devenu encore plus évident dans le sous-ensemble d'implants CS de sondes quadripolaires, qui offrent des avantages pertinents mais mettent en évidence le manque de méthodes pour sélectionner la configuration de stimulation parmi les plus sûres et efficaces.

Étant donné que la stimulation VG est actuellement délivrée sur l'épicarde par une sonde insérée dans les branches du sinus coronaire (SC), l'interface entre le point de délivrance de la stimulation sur la surface VG et la paroi VG sous-jacente, et les mouvements généraux de la sonde à l'intérieur du sinus coronaire pourraient décrire certains myocardes sous-jacents. mécanique. Au moyen d'une méthode basée sur la fluoroscopie récemment publiée, la trajectoire de la pointe de l'électrode insérée dans les branches CS peut être reconstruite en trois dimensions (3D) tout au long du cycle cardiaque. Une étude pilote clinique préliminaire (Heart Rhythm 2013;10:1360) a démontré que la stimulation biventriculaire induisait de manière aiguë des changements dans la géométrie de la trajectoire, qui étaient corrélés à la réponse volumétrique échocardiographique au CRT lors du suivi post-implant de six mois. Chez les répondeurs uniquement, la stimulation biventriculaire a brusquement déterminé une forme plus circulaire. De tels résultats étaient "générateurs d'hypothèses" et doivent encore être testés à plus grande échelle.

L'étude analyse le pouvoir prédictif des changements dans les métriques de trajectoire cathodique de stimulation se produisant au début de la stimulation biventriculaire en ce qui concerne à la fois :

1. la réponse volumétrique au CRT, mesurée à six mois de suivi par un critère unique ;
2. la réponse clinique au CRT, décrite à six mois de suivi par trois indices cliniques.

Secondairement, cette étude évalue si les variations de trajectoire seraient en mesure de guider de manière aiguë la sélection de la configuration de stimulation VG définitive dans le sous-ensemble d'implants d'une sonde quadripolaire CS.

Les métriques de géométrie de trajectoire à analyser sont :

• longueur de trajectoire ;
• aire de la surface englobée par la trajectoire dans l'espace 3D ;
• courbure moyenne de la trajectoire ;
• les trois valeurs singulières indiquant dans quelle mesure la trajectoire est répartie selon chacune de ses trois directions principales (vecteurs propres) ;
• rapport entre les deux principales valeurs singulières, indiquant dans quelle mesure la trajectoire est distribuée selon une seule direction (principale) ;
• excentricité de trajectoire ;
• distance entre le barycentre de la trajectoire.

Opérationnellement :

• les patients soumis à l'implantation d'un appareil CRT (pacemaker ou défibrillateur automatique implantable) selon les indications actuelles sont évalués ;
• tous les dispositifs CRT commercialisés peuvent être implantés ; le choix de la sonde CS, de la technique d'implantation, du placement des sondes est laissé à la décision de chaque investigateur ;
• pendant la procédure d'implantation, les dispositifs sont programmés en mode détection seule ; en cas de mises à niveau, la programmation de stimulation préexistante est conservée telle quelle jusqu'au début de la stimulation biventriculaire ;
• de courts enregistrements fluoroscopiques des mouvements de sonde à l'intérieur de la ramification du CS sont effectués dans trois projections radiologiques (postéroantérieure, oblique antérieure droite et antérieure gauche de 30 °), à la fois juste avant et immédiatement après le début de la stimulation biventriculaire à des réglages préfixés, qui sont : fréquence inférieure à 60 - 70 battements par minute ; délai auriculo-ventriculaire (AV) à 120 ms et délai interventriculaire (VV) à 0 ms ;
• dans le sous-ensemble d'implants d'une sonde quadripolaire, deux autres enregistrements fluoroscopiques sont acquis de manière aiguë pendant une courte période de stimulation à partir de chacune des deux autres cathodes, qui sont prédéfinies comme étant à 20-35 mm et 40-50 mm de l'extrémité de la sonde ;
• Les trajectoires 3D sont reconstruites pour l'extrémité de la sonde (le pôle distal) et, dans les implants à sonde quadripolaire, également pour les deux autres cathodes de stimulation, à la fois avant et de manière aiguë au début de la stimulation biventriculaire ;
• après l'acquisition, à tout moment, les paramètres de stimulation peuvent être optimisés et modifiés au choix de l'investigateur ;
• si une dérivation SC quadripolaire est utilisée, la configuration de stimulation à la décharge est de préférence choisie comme celle associée au plus grand changement de trajectoire de cathode vers une forme plus circulaire au début de la stimulation biventriculaire ;
• La vérification de l'appareil CRT est prévue au suivi de 6 mois ; les autres contrôles sont laissés à la discrétion de chaque centre ; une visite est conseillée 30 à 60 jours après la sortie ;
• tous les centres font en sorte que les deux évaluations échocardiographiques d'index soient effectuées dans les délais par un opérateur expert, qui doit être aveuglé sur tout résultat de trajectoire, et selon les recommandations de l'American Society of Echocardiography. Tous les examens sont enregistrés sur support externe (analogique ou numérique) et remis au Core-Lab interne d'échocardiographie, qui est identifié parmi les établissements participants. Le ou les opérateurs Echo Core-Lab ne sont pas directement impliqués dans l'étude et sont tenus au courant de tous les résultats de la trajectoire jusqu'à la fin de l'étude ;
• les enregistrements fluoroscopiques sont stockés sur un CD et analysés hors ligne par l'Engineering Core Lab, selon la méthode précédemment publiée.

Les variables suivantes sont recueillies au départ

- âge, sexe, taille et poids ; présence de diabète, d'hypertension, de bronchopneumopathie chronique obstructive, d'accident vasculaire cérébral antérieur, d'infarctus du myocarde antérieur ; cardiopathie valvulaire modérée à sévère; toute revascularisation myocardique antérieure ; chirurgie cardiaque antérieure; insuffisance rénale chronique, définie par le débit de filtration glomérulaire (eGFR) < 60 mL/min/1,73 Mètre carré; valeur actuelle du DFGe (mL/min/1,73 Mètre carré); traitement médical en cours par bêtabloquants, diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, antagonistes de l'angiotensine II, antagonistes de l'aldostérone, antiarythmiques, anticoagulants oraux, antiplaquettaires.

Les variables suivantes sont recueillies à la fois au suivi péri-implantaire et au suivi à six mois :

1. Clinique : Classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) (I à IV); distance parcourue au test de marche de six minutes (mètres); durée totale d'hospitalisation due à une insuffisance cardiaque pendant 6 mois avant et 6 mois après l'implantation d'un CRT (nombre de jours).
2. Échocardiographique : Fraction d'éjection VG (%) ; Volumes télédiastoliques et télésystoliques VG (ml) ; présence et degré de régurgitation valvulaire (de 1+ à 4+) et de sténose valvulaire ; Pic de pression dérivé du Doppler dans l'artère pulmonaire (mmHg) ; schéma doppler pulsé du flux transmitral (trois types) et rapport E/A associé (abs), durée de l'onde E (msec), durée de l'onde A (msec), durée totale des ondes E+A (msec).
3. Électrocardiographique : durées de l'onde P, de l'intervalle AV et du complexe QRS (msec) ; Axe QRS (degrés); Morphologie du QRS (quatre types : bloc de branche gauche spontané typique ou atypique ; délai de conduction induit par la stimulation VD ; délai intraventriculaire non spécifique).
4. Liés à l'appareil : mesures endocavitaires du fonctionnement des sondes auriculaires, VD et SC (seuils de stimulation et de détection, impédance) ; toutes les valeurs programmées de détection et de stimulation ; intervalles AV et VV programmés ; pourcentage de temps total de stimulation VG ; la charge et les types de tachyarythmies supraventriculaires et ventriculaires.

Pour définir la taille de l'échantillon, l'analyse de puissance statistique est appliquée avec un niveau de puissance égal à 80 %, en utilisant comme distributions d'échantillon les populations de l'étude pilote (p<0,05) et en considérant un taux d'abandon de 20 %.

Des statistiques descriptives sont utilisées pour présenter et résumer les données recueillies dans l'étude. Pour les variables discrètes, la distribution des fréquences et les tableaux croisés doivent être présentés. Pour les variables continues, les moyennes, les écarts-types ou la médiane et les percentiles 25° et 75° et les plages sont utilisés pour représenter les données.

Selon le type de variable, les paramètres de trajectoire calculés sont à comparer en utilisant la méthode χ2, avec le test exact de Fisher ou le test U non paramétrique de Mann-Whitney pour la distribution non normale (p<0,05). Les différences de moyennes ou de proportions sont à calculer, ainsi que leurs intervalles de confiance à 95 %.

Les variations des paramètres de trajectoire d'avant à après le début de la stimulation sont calculées et corrélées avec les variations entre les évaluations pré-implantatoires et post-implantatoires à six mois dans les deux mesures échocardiographiques du remodelage et de la fonction ventriculaire gauche et des variables cliniques et électrocardiographiques.

Les données de l'étude sont gérées comme suit :

• chaque patient se voit attribuer un code garantissant l'anonymat, permettant d'identifier à la fois les données sur papier et les enregistrements d'imagerie (fluoroscopique et échocardiographique). Les enregistrements sont fournis aux Core-Labs (Bioingénierie et Echocardiographie) sur support numérique. Les résultats des analyses des enregistrements d'imagerie sont transmis à l'Investigateur Principal et au Comité de Pilotage (composé de l'Investigateur Principal, des Directeurs d'Etudes et des Investigateurs Principaux des Sites). Les enregistrements originaux sont conservés dans les archives de chaque centre ;
• toutes les données des patients sont collectées sur des formulaires papier. L'enquêteur de chaque centre est responsable de la collecte et de la conservation des données, et garantit la fiabilité et l'exactitude des données ;
• les données de chaque centre sont la propriété du même centre ; chaque investigateur a libre accès à ses propres données et peut les divulguer, mais sans les associer aux TRAJECTOIRES de l'étude. Le Comité de Pilotage est seul responsable de l'ensemble de la base de données dûment codifiée et peut y accéder librement. Chaque investigateur sera autorisé à proposer des sous-études/sous-analyses annexes qui utiliseront des données déjà fournies conformément au protocole. Les propositions doivent être soumises et approuvées par le Comité de Pilotage ;
• l'étude n'interfère avec aucun aspect des bonnes pratiques cliniques actuelles et des exigences légales, et toutes les règles en vigueur seront suivies. L'étude est conforme aux principes directeurs de la Déclaration d'Helsinki, aux lois en vigueur et aux règles du Comité d'éthique institutionnel. Le protocole a d'abord été approuvé par le comité d'éthique de la région Vasta Romagna, puis est soumis à d'autres comités d'éthique compétents pour tous les centres participants ;
• les événements indésirables et les effets indésirables des dispositifs, définis selon les normes en vigueur, seront traités et signalés aux agences réglementaires et aux fabricants par chaque centre conformément à la réglementation en vigueur. L'investigateur s'assure que, le cas échéant, les événements indésirables sont signalés à son comité d'éthique et/ou à toute autorité sanitaire conformément aux lois nationales.

Cette étude est menée conformément aux bonnes pratiques cliniques (GCP), à l'Organisation internationale de normalisation (ISO) 14155 et aux directives de la Déclaration d'Helsinki. Les investigateurs sont responsables de la conduite de l'étude conformément au plan d'étude, aux accords signés, aux lois et réglementations applicables. , et toute condition d'approbation imposée par le comité d'éthique chargé de l'examen.

Le consentement éclairé du patient est obligatoire et requis pour tous les patients avant leur inclusion dans l'étude. Le processus d'obtention du consentement éclairé est conforme à la Déclaration d'Helsinki et aux réglementations nationales applicables, et utilise un langage compréhensible pour le patient. Le formulaire de consentement éclairé est construit conformément aux règles données par le Comité d'éthique de la région Vasta Romagna. Le formulaire est signé en double original, et l'un est remis au patient, le deuxième original conservé dans le dossier du patient. Le consentement éclairé couvre l'utilisation des renseignements personnels sous une forme anonyme et uniquement à des fins scientifiques, et l'acceptation de la fluoroscopie comme moyen d'investigation clinique. Les patients peuvent modifier leur décision à tout moment et rien ne sera changé dans leurs programmes de soins et cliniques.