Cambiamenti di traiettoria della punta dell'elettrocatetere del seno coronarico e risultato della terapia di resincronizzazione cardiaca (TRAJECTORIES)

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è diventata un trattamento standard nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica cronica sintomatica, ridotta funzione ventricolare sinistra (LV) e complesso ventricolare elettrocardiografico largo (QRS), ma circa un terzo dei pazienti non risponde al trattamento. L'attuale capacità di prevedere la risposta a lungo termine alla CRT all'impianto è scarsa. Le indagini si sono concentrate principalmente sulla previsione precoce dell'inversione del rimodellamento ventricolare sinistro mediante stimolazione LV, che viene erogata più frequentemente come stimolazione biventricolare, combinata con la stimolazione ventricolare destra (RV) convenzionale. Le aree di dissincronia del ventricolo sinistro sono state identificate come bersagli idonei per la stimolazione, ma nessun metodo è ancora in grado di valutare gli effetti acuti intraoperatori e in tempo reale della stimolazione sulla meccanica del ventricolo sinistro. Questo problema è diventato ancora più evidente nel sottogruppo di impianti CS di elettrocateteri quadripolari, che offrono vantaggi rilevanti ma evidenziano la mancanza di metodi per selezionare la configurazione di stimolazione tra quelle sicure ed efficaci.

Poiché la stimolazione del ventricolo sinistro è attualmente erogata all'epicardio da un elettrocatetere inserito nelle diramazioni del seno coronarico (CS), l'interfaccia tra il punto di erogazione della stimolazione sulla superficie del ventricolo sinistro e la sottostante parete del ventricolo sinistro e i movimenti complessivi dell'elettrocatetere all'interno del seno coronarico potrebbero descrivere alcuni disturbi miocardici sottostanti. meccanica. Mediante un metodo basato sulla fluoroscopia recentemente pubblicato, la traiettoria della punta dell'elettrodo inserita nei rami CS può essere ricostruita in tre dimensioni (3D) durante tutto il ciclo cardiaco. Uno studio pilota clinico preliminare (Heart Rhythm 2013;10:1360) ha dimostrato che la stimolazione biventricolare induceva in modo acuto cambiamenti nella geometria della traiettoria, che erano correlati alla risposta volumetrica ecocardiografica alla CRT a sei mesi di follow-up post-impianto. Solo nei soccorritori, il ritmo biventricolare determinava bruscamente una forma più circolare. Tali risultati sono stati "generatori di ipotesi" e devono essere ancora testati su scala più ampia.

Lo studio analizza il potere predittivo dei cambiamenti nelle metriche della traiettoria del catodo di stimolazione che si verificano all'inizio della stimolazione biventricolare rispetto a entrambi:

1. la risposta volumetrica alla CRT, misurata a sei mesi di follow-up con un unico criterio;
2. la risposta clinica alla CRT, descritta a sei mesi di follow-up da tre indici clinici.

In secondo luogo, questo studio valuta se le variazioni di traiettoria sarebbero in grado di guidare in modo acuto la selezione della configurazione di stimolazione LV definitiva nel sottogruppo di impianti di un elettrocatetere quadripolare CS.

Le metriche della geometria della traiettoria da analizzare sono:

• lunghezza della traiettoria;
• area della superficie compresa dalla traiettoria nello spazio 3D;
• curvatura media della traiettoria;
• i tre valori singolari che indicano in che misura la traiettoria è distribuita lungo ognuna delle sue tre direzioni principali (autovettori);
• rapporto tra i due valori singolari principali, che indica in che misura la traiettoria è distribuita lungo una sola direzione (principale);
• eccentricità della traiettoria;
• distanza tra il baricentro della traiettoria.

Operativamente:

• vengono valutati i pazienti sottoposti ad impianto di un dispositivo CRT (pacemaker o defibrillatore cardioverter impiantabile) secondo le attuali indicazioni;
• tutti i dispositivi CRT disponibili sul mercato possono essere impiantati; la scelta dell'elettrocatetere CS, della tecnica di impianto, del posizionamento degli elettrocateteri è lasciata alla decisione di ciascun investigatore;
• durante la procedura di impianto, i dispositivi sono programmati in modalità sense-only; in caso di upgrade, la programmazione di pacing preesistente viene mantenuta invariata fino all'inizio della stimolazione biventricolare;
• brevi registrazioni fluoroscopiche dei movimenti dell'elettrocatetere all'interno della ramificazione CS vengono effettuate in tre proiezioni radiologiche (posteroanteriore, 30° destra e obliqua anteriore sinistra), sia appena prima che immediatamente dopo l'inizio della stimolazione biventricolare a impostazioni prefissate, che sono: frequenza inferiore a 60- 70 battiti al minuto; ritardo atrioventricolare (AV) a 120 ms e ritardo interventricolare (VV) a 0 ms;
• nel sottogruppo di impianti di un elettrocatetere quadripolare, altre due registrazioni fluoroscopiche vengono acquisite in acuto durante un breve periodo di pacing da ciascuno degli altri due catodi, che sono predefiniti a 20-35 mm e 40-50 mm dalla punta dell'elettrocatetere;
• Le traiettorie 3D sono ricostruite per la punta dell'elettrocatetere (il polo distale) e, negli impianti di elettrocateteri quadripolari, anche per altri due catodi di pacing, sia prima che in fase acuta all'inizio del pacing biventricolare;
• dopo l'acquisizione, in qualsiasi momento le impostazioni di stimolazione possono essere ottimizzate e modificate a scelta degli investigatori;
• se si utilizza un elettrocatetere CS quadripolare, la configurazione di stimolazione alla scarica è preferibilmente scelta come quella associata al cambiamento maggiore della traiettoria catodica verso una forma più circolare all'inizio della stimolazione biventricolare;
• Il controllo del dispositivo CRT è programmato al follow-up a 6 mesi; altri controlli sono lasciati alla discrezione di ciascun centro; si consiglia una visita a 30-60 giorni dalla dimissione;
• tutti i centri fanno in modo che le valutazioni ecocardiografiche dei due indici vengano eseguite nei tempi previsti da un operatore esperto, che deve essere tenuto all'oscuro di eventuali risultati di traiettoria, e secondo le raccomandazioni dell'American Society of Echocardiography. Tutti gli esami vengono registrati su supporto esterno (analogico o digitale) e consegnati al Core-Lab interno di Ecocardiografia, individuato tra le istituzioni partecipanti. L'operatore o gli operatori Echo Core-Lab non sono direttamente coinvolti nello studio e sono tenuti all'oscuro di tutti i risultati della traiettoria fino alla fine dello studio;
• le registrazioni fluoroscopiche vengono memorizzate su un CD e analizzate off-line dall'Engineering Core Lab, utilizzando il metodo precedentemente pubblicato.

Le seguenti variabili sono raccolte al basale

- età, sesso, altezza e peso; presenza di diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva, pregresso ictus, pregresso infarto miocardico; cardiopatia valvolare da moderata a grave; qualsiasi precedente rivascolarizzazione miocardica; precedente intervento al cuore; insufficienza renale cronica, definita dalla velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) <60 mL/min/1,73 metro quadrato; valore attuale di eGFR (mL/min/1,73 metro quadrato); trattamento medico in corso con beta-bloccanti, diuretici, ACE-inibitori, antagonisti dell'angiotensina II, antagonisti dell'aldosterone, antiaritmici, anticoagulanti orali, antiaggreganti piastrinici.

Le seguenti variabili vengono raccolte sia al peri-implantare che al follow-up a sei mesi:

1. Clinica: classe funzionale della New York Heart Association (NYHA) (da I a IV); distanza percorsa al test del cammino in sei minuti (metri); degenza ospedaliera totale per scompenso cardiaco nei 6 mesi precedenti e nei 6 mesi successivi all'impianto della CRT (numero di giorni).
2. Ecocardiografico: frazione di eiezione LV (%); Volumi telediastolici e telesistolici LV (ml); presenza e grado di eventuale rigurgito valvolare (da 1+ a 4+) e stenosi valvolare; Pressione di picco derivata dal Doppler nell'arteria polmonare (mmHg); pattern doppler pulsato del flusso di trasmissione (tre tipi) e rapporto E/A associato (abs), durata dell'onda E (msec), durata dell'onda A (msec), durata totale delle onde E+A (msec).
3. Elettrocardiografico: onda P, intervallo AV e durata del complesso QRS (msec); Asse QRS (gradi); Morfologia del QRS (quattro tipi: blocco di branca sinistra spontaneo tipico o atipico; ritardo di conduzione indotto dal pacemaker RV; ritardo intraventricolare aspecifico).
4. Correlati al dispositivo: misurazioni endocavitarie del funzionamento degli elettrocateteri atriali, RV e CS (soglie di pacing e sensing, impedenza); tutti i valori programmati di sensing e pacing; intervalli AV e VV programmati; tempo percentuale totale di pacing LV; carico e tipi di eventuali tachiaritmie sopraventricolari e ventricolari.

Per definire la dimensione del campione, l'analisi di potenza statistica viene applicata con un livello di potenza pari all'80%, utilizzando come distribuzioni campionarie le popolazioni nello studio pilota (p<0,05) e considerando un tasso di abbandono del 20%.

Le statistiche descrittive vengono utilizzate per presentare e riassumere i dati raccolti nello studio. Per le variabili discrete, devono essere presentate la distribuzione di frequenza e le tabulazioni incrociate. Per le variabili continue, per rappresentare i dati vengono utilizzate le medie, le deviazioni standard o la mediana e il 25° e 75° percentile e gli intervalli.

A seconda del tipo di variabile, i parametri della traiettoria calcolata devono essere confrontati utilizzando il metodo χ2, con il test esatto di Fisher o con il test U non parametrico di Mann-Whitney per la distribuzione non normale (p<0.05). Devono essere calcolate le differenze nelle medie o nelle proporzioni, insieme ai loro intervalli di confidenza al 95%.

Le variazioni nelle metriche della traiettoria da prima a dopo l'inizio della stimolazione vengono calcolate e correlate con le variazioni tra le valutazioni pre-impianto e sei mesi post-impianto in entrambe le misure ecocardiografiche del rimodellamento e della funzione del ventricolo sinistro e delle variabili cliniche ed elettrocardiografiche.

I dati dello studio sono gestiti come segue:

• ad ogni paziente viene assegnato un codice per garantire l'anonimato, utilizzato per identificare sia i dati su carta che le registrazioni di immagini (fluoroscopiche ed ecocardiografiche). Le registrazioni vengono fornite ai Core-Labs (Bioingegneria ed Ecocardiografia) su supporto digitale. I risultati delle analisi delle registrazioni di immagini vengono inviati al Principal Investigator e al Comitato Direttivo (composto dal Principal Investigator, dai Direttori dello studio e dai Principal Investigator del sito). Le registrazioni originali sono conservate negli archivi di ciascun centro;
• tutti i dati del paziente sono raccolti su moduli cartacei. L'investigatore di ciascun centro è responsabile della raccolta e della conservazione dei dati e garantisce l'attendibilità e la correttezza dei dati;
• i dati di ciascun centro sono di proprietà del centro stesso; ogni ricercatore ha libero accesso ai propri dati e può divulgarli, ma senza associarli alle TRAIETTORIE dello studio. Solo il Comitato Direttivo è responsabile dell'intera banca dati, opportunamente codificata, e può liberamente accedervi. Ogni ricercatore sarà autorizzato a proporre sottostudi/sottoanalisi accessori che devono utilizzare i dati già forniti in conformità con il protocollo. Le proposte devono essere presentate e approvate dal Comitato Direttivo;
• lo studio non interferisce con alcun aspetto dell'attuale buona pratica clinica e dei requisiti legali, e saranno seguite tutte le regole prevalenti. Lo studio è conforme ai principi guida della Dichiarazione di Helsinki, alle leggi vigenti e alle regole del Comitato Etico Istituzionale. Il protocollo è stato prima approvato dal Comitato Etico di Area Vasta Romagna, quindi è sottoposto agli altri Comitati Etici competenti per tutti i centri partecipanti;
• gli eventi avversi e gli effetti avversi del dispositivo, definiti secondo le norme vigenti, saranno trattati e segnalati agli enti regolatori e ai produttori da ciascun centro in conformità alle norme vigenti. Lo sperimentatore garantisce che, se del caso, gli eventi avversi siano segnalati al proprio comitato etico e/o a qualsiasi autorità sanitaria secondo le leggi nazionali.

Questo studio è condotto in conformità con le linee guida Good Clinical Practice (GCP), International Standards Organization (ISO) 14155 e Dichiarazione di Helsinki. I ricercatori sono responsabili della conduzione dello studio in conformità con il piano di studio, gli accordi firmati, le leggi e i regolamenti applicabili , ed eventuali condizioni di approvazione imposte dal Comitato Etico di revisione.

Il consenso informato del paziente è obbligatorio e richiesto per tutti i pazienti prima della loro inclusione nello studio. Il processo di ottenimento del consenso informato è conforme alla Dichiarazione di Helsinki e alle normative nazionali applicabili e utilizza un linguaggio comprensibile per il paziente. Il modulo di consenso informato è costruito secondo le regole fornite dal Comitato Etico di Area Vasta Romagna. Il modulo è firmato in doppio originale, uno viene consegnato al paziente, il secondo originale conservato nella cartella del paziente. Il consenso informato copre l'uso delle informazioni personali in forma anonima e solo per scopi scientifici e l'accettazione della fluoroscopia come mezzo di indagine clinica. I pazienti possono modificare la loro decisione in qualsiasi momento e nulla cambierà nei loro programmi di cura e clinici.