Baneforandringer av koronar sinus ledningspiss og kardial resynkroniseringsterapiutfall (TRAJECTORIES)

Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) har blitt en standardbehandling hos pasienter med symptomatisk kronisk systolisk hjertesvikt, redusert venstre ventrikkel (LV) funksjon og bredt elektrokardiografisk ventrikkelkompleks (QRS), men omtrent en tredjedel av pasientene responderer ikke på behandlingen. Nåværende evne til å forutsi langsiktig respons på CRT ved implantasjon er liten. Undersøkelser har hovedsakelig fokusert på tidlig prediksjon av reversering av LV-remodellering ved hjelp av LV-pacing, som leveres hyppigere som biventrikulær pacing, kombinert med konvensjonell høyre ventrikulær (RV) pacing. LV-dyssynkroniområder er identifisert som egnede mål for pacing, men ingen metoder kan fortsatt evaluere sanntids intraoperative akutte effekter av pacing på LV-mekanikk. Dette problemet har blitt enda tydeligere i undergruppen av CS-implantater av kvadripolare ledninger, som gir relevante fordeler, men fremhever mangelen på metoder for å velge pacingkonfigurasjonen blant de sikre og effektive.

Siden LV-pacing for øyeblikket leveres på epikardium av en ledning satt inn i koronar sinus (CS)-grener, kan grensesnittet mellom punktet for pacing-levering på LV-overflaten og den underliggende LV-veggen, og generelle elektrodebevegelser inne i sinus koronar beskrive noen underliggende myokard. mekanikk. Ved hjelp av en nylig publisert fluoroskopi-basert metode, kan banen til elektrodespissen satt inn i CS-grener rekonstrueres i tredimensjoner (3D) gjennom hele hjertesyklusen. En foreløpig klinisk pilotstudie (Heart Rhythm 2013;10:1360) viste at biventrikulær pacing akutt induserte endringer i banegeometri, som var korrelert til den ekkokardiografiske volumetriske responsen på CRT ved seks måneders post-implantatoppfølging. Bare hos respondere bestemte biventrikulært tempo brått en mer sirkulær form. Slike resultater var "hypotesegenererende" og skal ennå testes i større skala.

Studien analyserer prediksjonskraften til endringene i pacing-katodebanemålinger som oppstår ved starten av biventrikulær pacing med hensyn til begge:

1. den volumetriske responsen på CRT, målt ved seks måneders oppfølging av et unikt kriterium;
2. den kliniske responsen på CRT, beskrevet ved seks måneders oppfølging av tre kliniske indekser.

Sekundært evaluerer denne studien om banevariasjoner vil være i stand til å veilede valget av den definitive LV-stimuleringskonfigurasjonen i undersettet av implantater av en CS-kvadripolar ledning.

Banegeometri-beregningene som skal analyseres er:

• banelengde;
• område av overflaten som er omfattet av banen i 3D-rommet;
• bane betyr krumning;
• de tre entallsverdiene som indikerer i hvilken grad banen er fordelt langs hver av de tre hovedretningene (egenvektorer);
• forholdet mellom de to hovedsingularverdiene, som indikerer i hvilken grad banen er fordelt langs bare én (hoved)retning;
• bane eksentrisitet;
• avstand mellom banen barycenter.

Operativt:

• pasienter som skal implanteres av en CRT-enhet (pacemaker eller implanterbar cardioverter-defibrillator) i henhold til gjeldende indikasjoner blir evaluert;
• alle markedsutgitte CRT-enheter kan implanteres; valg av CS-ledning, implantasjonsteknikk, plassering av elektrodene overlates til hver enkelt etterforskers beslutning;
• under implantasjonsprosedyren programmeres enhetene i kun sensormodus; ved oppgraderinger holdes den eksisterende pacingprogrammeringen uendret til starten av biventrikulær stimulering;
• korte fluoroskopi-registreringer av ledningsbevegelser inne i CS-forgrening er tatt i tre radiologiske projeksjoner (posteroanterior, 30° høyre og venstre fremre skråstilling), både rett før og umiddelbart etter begynnelsen av biventrikulær pacing ved prefikserte innstillinger, som er: lavere frekvens ved 60- 70 slag per min; atrioventrikulær (AV) forsinkelse på 120 ms og interventrikulær (VV) forsinkelse på 0 ms;
• i undersettet av implantater av en kvadripolar ledning, blir andre to fluoroskopiske opptak akutt innhentet i løpet av en kort periode med pacing fra hver av to andre katoder, som er forhåndsdefinert til å være 20-35 mm og 40-50 mm fra elektrodespissen;
• 3D-baner rekonstrueres for elektrodespissen (den distale polen), og, i kvadripolare ledningsimplantater, også for to andre pacingkatoder, både før og akutt ved biventrikulær pacingstart;
• etter anskaffelse kan pacinginnstillinger til enhver tid optimaliseres og endres etter etterforskerens valg;
• hvis en kvadripolar CS-ledning brukes, velges pacekonfigurasjonen ved utladning fortrinnsvis som den som er forbundet med den største endringen av katodebane mot en mer sirkulær form ved biventrikulær pacestart;
• CRT-enhetskontroll er planlagt til 6 måneders oppfølging; andre kontroller er overlatt til hvert senters skjønn; et besøk anbefales 30-60 dager etter utskrivning;
• alle sentre sørger for at de to indeksekkokardiografiske evalueringene utføres i henhold til tidsplanen av en ekspertoperatør, som må blindes for eventuelle baneresultater, og i henhold til anbefalinger fra American Society of Echocardiography. Alle undersøkelser registreres på ekstern støtte (analogisk eller digital) og leveres til intern Ekkokardiografi Core-Lab, som identifiseres blant deltakende institusjoner. Echo Core-Lab-operatøren(e) er ikke direkte involvert i studien og holdes uvitende om alle baneresultater frem til slutten av studien;
• de fluoroskopiske opptakene lagres på en CD og analyseres off-line av Engineering Core Lab, ved å bruke metoden tidligere publisert.

Følgende variabler er samlet inn ved baseline

- alder, kjønn, høyde og vekt; tilstedeværelse av diabetes, hypertensjon, kronisk obstruktiv bronkopneumopati, tidligere slag, tidligere hjerteinfarkt; moderat til alvorlig hjerteklaffsykdom; enhver tidligere myokardiell revaskularisering; tidligere hjerteoperasjoner; kronisk nyresvikt, definert ved glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) <60 ml/min/1,73 kvadratmeter; gjeldende verdi av eGFR (ml/min/1,73 kvadratmeter); gjeldende medisinsk behandling med betablokkere, diuretika, ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister, aldosteron-antagonister, antiarytmika, orale antikoagulantia, anti-blodplater.

Følgende variabler samles inn både ved periimplantat og ved seks måneders oppfølging:

1. Klinisk: New York Heart Association (NYHA) funksjonsklasse (I til IV); distanse tilbakelagt ved seks minutters gangtest (meter); totalt sykehusopphold på grunn av hjertesvikt i 6 måneder før og 6 måneder etter CRT-implantasjon (antall dager).
2. Ekkokardiografi: LV ejeksjonsfraksjon (%); LV endediastoliske og endesystoliske volumer (ml); tilstedeværelse og grad av valvulær oppstøt (fra 1+ til 4+) og valvulær stenose; Doppler-avledet topptrykk i lungearterien (mmHg); pulsert dopplermønster av transmitral strømning (tre typer) og tilhørende E/A-forhold (abs), E-bølgevarighet (msec), A-bølgevarighet (msec), E+A-bølgers total varighet (msec).
3. Elektrokardiografi: P-bølge, AV-intervall og QRS-kompleksvarigheter (msek); QRS-akse (grader); QRS-morfologi (fire typer: spontan typisk eller atypisk venstre grenblokk; RV-tempoindusert ledningsforsinkelse; ikke-spesifikk intraventrikulær forsinkelse).
4. Utstyrsrelatert: endokavitære målinger av atrie-, RV- og CS-ledningers funksjon (tempo- og sanseterskler, impedans); alle programmerte verdier for sensing og pacing; programmerte AV- og VV-intervaller; total prosenttid for LV-pacing; belastning og typer av supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier.

For å definere utvalgsstørrelsen brukes den statistiske kraftanalysen med et effektnivå lik 80 %, ved å bruke populasjonene i pilotstudien (p<0,05) som utvalgsfordelinger og en frafallsrate på 20 %.

Beskrivende statistikk brukes til å presentere og oppsummere dataene som er samlet inn i studien. For diskrete variabler skal frekvensfordeling og krysstabeller presenteres. For kontinuerlige variabler brukes gjennomsnitt, standardavvik eller median og 25° og 75° persentil og områder for å representere data.

Avhengig av typen variabel skal beregnede baneparametere sammenlignes ved å bruke χ2-metoden, med Fishers eksakte test eller den ikke-parametriske Mann-Whitney U-testen for ikke-normal fordeling (p<0,05). Forskjeller i gjennomsnitt eller proporsjoner skal beregnes, sammen med deres 95 % konfidensintervaller.

Variasjoner i banemålinger fra før til etter pacingstart beregnes og korreleres med variasjoner mellom vurderinger før implantasjon og seks måneder etter implantasjon i både ekkokardiografiske målinger av venstre ventrikkel-remodellering og funksjon og kliniske og elektrokardiografiske variabler.

Studiedata administreres som følger:

• hver pasient får en kode for å garantere anonymitet, brukt til å identifisere både data på papir og bildeopptak (fluoroskopiske og ekkokardiografiske). Opptak leveres til Core-Labs (Bioengineering og Ekkokardiografi) på digital støtte. Resultater fra analyse av bildeopptak sendes til hovedetterforskeren og til styringskomiteen (sammensatt av hovedetterforskeren, studielederne og hovedetterforskerne på stedet). Originalopptakene oppbevares i hvert senters arkiver;
• alle pasientdata er samlet på papirskjemaer. Hvert senters etterforsker er ansvarlig for datainnsamling og oppbevaring, og garanterer for datapålitelighet og korrekthet;
• hvert senters data er eiendommen til det samme senteret; hver etterforsker har fri tilgang til sine egne data og kan røpe dem, men uten å knytte dem til studiens TRAJEKTORIER. Styringskomiteen alene er ansvarlig for hele den hensiktsmessige kodifiserte databasen, og kan fritt få tilgang til den. Hver etterforsker vil få lov til å foreslå hjelpedelstudier/delanalyser som skal bruke data som allerede er gitt i henhold til protokollen. Forslag må sendes til og godkjennes av styringskomiteen;
• studien forstyrrer ikke noen aspekter av gjeldende god klinisk praksis og juridiske krav, og alle gjeldende regler vil bli fulgt. Studien er i samsvar med de veiledende prinsippene i Helsinki-erklæringen, gjeldende lover og regler for den institusjonelle etiske komiteen. Protokollen er først godkjent av Area Vasta Romagnas etiske komité, og sendes deretter til andre kompetente etiske komiteer for alle deltakende sentre;
• Uønskede hendelser og uønskede utstyrseffekter, definert i henhold til gjeldende standarder, vil bli behandlet og rapportert til reguleringsorganer og til produsenter av hvert senter i samsvar med gjeldende regelverk. Etterforskeren sørger for at uønskede hendelser, hvis det er aktuelt, rapporteres til deres etiske komité og/eller til eventuelle helsemyndigheter i henhold til nasjonale lover.

Denne studien er utført i samsvar med Good Clinical Practice (GCP), International Standards Organization (ISO) 14155 og Declaration of Helsinki guidelines. Utforskerne er ansvarlige for å gjennomføre studien i samsvar med studieplanen, de signerte avtalene, gjeldende lover og forskrifter , og eventuelle betingelser for godkjenning pålagt av den revurderende etiske komiteen.

Pasientinformert samtykke er obligatorisk og nødvendig for alle pasienter før de blir inkludert i studien. Prosessen med å innhente informert samtykke er i samsvar med Helsinki-erklæringen og gjeldende nasjonale forskrifter, og bruker et språk som er forståelig for pasienten. Skjemaet for informert samtykke er laget i henhold til regler gitt av Area Vasta Romagnas etiske komité. Skjemaet er signert i dobbel original, og en gis til pasienten, den andre originalen oppbevares i pasientmappe. Det informerte samtykket dekker bruk av personopplysninger i anonym form og kun til vitenskapelige formål, og aksept av fluoroskopi som et middel for klinisk undersøkelse. Pasienter kan endre avgjørelsen når som helst, og ingenting vil bli endret i deres pleie og kliniske programmer.