Změny trajektorie hrotu svodu koronárního sinu a výsledek srdeční resynchronizační terapie (TRAJECTORIES)

Srdeční resynchronizační terapie (CRT) se stala standardní léčbou u pacientů se symptomatickým chronickým systolickým srdečním selháním, sníženou funkcí levé komory (LK) a širokým elektrokardiografickým komorovým (QRS) komplexem, ale přibližně třetina pacientů na léčbu nereaguje. Současná schopnost předpovídat dlouhodobou odpověď na CRT při implantaci je malá. Výzkumy se soustředily především na časnou predikci zvratu remodelace LK pomocí stimulace LK, která je častěji aplikována jako biventrikulární stimulace v kombinaci s konvenční stimulací pravé komory (RV). Oblasti dyssynchronie LK byly identifikovány jako vhodné cíle pro stimulaci, ale žádná metoda stále nedokáže vyhodnotit akutní intraoperativní účinky stimulace v reálném čase na mechaniku LK. Tento problém se stal ještě patrnějším u podskupiny CS implantátů kvadripolárních elektrod, které nabízejí relevantní výhody, ale zdůrazňují nedostatek metod pro výběr konfigurace stimulace mezi bezpečnými a účinnými.

Vzhledem k tomu, že stimulace LK je v současné době aplikována na epikardu elektrodou zavedenou do větví koronárního sinu (CS), rozhraní mezi bodem stimulace na povrchu LV a spodní stěnou LV a celkové pohyby elektrody uvnitř koronárního sinu mohou popisovat některé základní myokardy. mechanika. Pomocí nedávno publikované fluoroskopické metody lze rekonstruovat trajektorii hrotu elektrody vložené do větví CS trojrozměrně (3D) v průběhu srdečního cyklu. Předběžná klinická pilotní studie (Heart Rhythm 2013;10:1360) prokázala, že biventrikulární stimulace akutně vyvolala změny v geometrii trajektorie, které korelovaly s echokardiografickou volumetrickou odpovědí na CRT v šestiměsíčním sledování po implantaci. Pouze u respondentů biventrikulární tempo náhle určilo kruhovitější tvar. Takové výsledky byly "vytvářející hypotézy" a budou ještě testovány ve větším měřítku.

Studie analyzuje prediktivní sílu změn v metrikách trajektorie stimulační katody, ke kterým dochází na začátku biventrikulární stimulace, s ohledem na obě:

1. objemová odpověď na CRT, měřená po šestiměsíčním sledování podle jedinečného kritéria;
2. klinická odpověď na CRT, popsaná po šestiměsíčním sledování třemi klinickými indexy.

Sekundárně tato studie hodnotí, zda by variace trajektorie byly schopny akutně řídit výběr definitivní konfigurace LV stimulace v podskupině implantátů kvadripolární elektrody CS.

Metriky geometrie trajektorie k analýze jsou:

• délka trajektorie;
• plocha povrchu obehnaná trajektorií ve 3D prostoru;
• střední zakřivení trajektorie;
• tři singulární hodnoty udávající, do jaké míry je trajektorie rozložena podél každého z jejích tří hlavních směrů (vlastní vektory);
• poměr mezi dvěma hlavními singulárními hodnotami, udávající, do jaké míry je trajektorie rozložena pouze v jednom (hlavním) směru;
• excentricita trajektorie;
• vzdálenost mezi barycentrem trajektorie.

Operativně:

• jsou hodnoceni pacienti podrobení implantaci CRT zařízení (kardiostimulátor nebo implantabilní kardioverter defibrilátor) podle aktuálních indikací;
• všechna CRT zařízení uvedená na trh lze implantovat; volba CS elektrody, technika implantace, umístění elektrod je ponecháno na rozhodnutí každého zkoušejícího;
• během implantačního postupu jsou zařízení naprogramována v režimu pouze snímání; pokud dojde k upgradu, stávající programování stimulace zůstane nezměněno až do zahájení biventrikulární stimulace;
• krátké skiaskopické záznamy pohybů elektrody uvnitř větvení CS jsou pořizovány ve třech radiologických projekcích (zadní, 30° pravá a levá přední šikmá), a to těsně před a bezprostředně po začátku biventrikulární stimulace při předem stanovených nastaveních, kterými jsou: nižší frekvence při 60- 70 tepů za minutu; atrioventrikulární (AV) zpoždění 120 ms a interventrikulární (VV) zpoždění 0 ms;
• v podskupině implantátů kvadripolární elektrody jsou akutně pořízeny další dva skiaskopické záznamy během krátké periody stimulace z každé ze dvou dalších katod, které jsou předem definovány jako 20-35 mm a 40-50 mm od hrotu elektrody;
• 3D trajektorie jsou rekonstruovány pro hrot elektrody (distální pól) au kvadripolárních implantátů elektrody také pro další dvě stimulační katody, a to jak před, tak akutně při zahájení biventrikulární stimulace;
• po akvizici lze kdykoli optimalizovat a upravit nastavení stimulace podle volby vyšetřovatele;
• pokud je použit kvadripolární CS svod, je stimulační konfigurace při výboji výhodně zvolena jako konfigurace spojená s největší změnou trajektorie katody směrem ke kruhovitějšímu tvaru na začátku biventrikulární stimulace;
• Kontrola CRT přístroje je naplánována na 6měsíční sledování; další kontroly jsou ponechány na uvážení každého střediska; návštěva se doporučuje 30-60 dní po propuštění;
• všechna centra zajišťují provedení dvou indexových echokardiografických vyšetření podle plánu odborným operátorem, který musí být zaslepen, pokud jde o výsledky jakékoli trajektorie, a podle doporučení Americké společnosti pro echokardiografii. Všechna vyšetření jsou zaznamenávána na externí podporu (analogická nebo digitální) a předávána do interní Echokardiografické Core-Lab, která je identifikována mezi zúčastněnými institucemi. Operátoři Echo Core-Lab nejsou přímo zapojeni do studie a nejsou informováni o všech výsledcích trajektorie až do konce studie;
• fluoroskopické záznamy jsou uloženy na CD a analyzovány off-line v Engineering Core Lab za použití dříve publikované metody.

Následující proměnné jsou shromážděny ve výchozím stavu

- věk, pohlaví, výška a váha; přítomnost diabetu, hypertenze, chronická obstrukční bronchopneumopatie, předchozí cévní mozková příhoda, předchozí infarkt myokardu; středně těžké až těžké chlopňové srdeční onemocnění; jakákoli předchozí revaskularizace myokardu; předchozí operace srdce; chronické selhání ledvin, definované rychlostí glomerulární filtrace (eGFR) <60 ml/min/1,73 čtvereční metr; aktuální hodnota eGFR (ml/min/1,73 čtvereční metr); současná lékařská léčba beta-blokátory, diuretiky, ACE inhibitory, antagonisty angiotensinu II, antagonisty aldosteronu, antiarytmiky, perorálními antikoagulancii, antiagregancii.

Následující proměnné se shromažďují jak při periimplantaci, tak při šestiměsíčním sledování:

1. Klinické: Funkční třída New York Heart Association (NYHA) (I až IV); vzdálenost ujetá při testu šestiminutovou chůzí (metry); celkový pobyt v nemocnici z důvodu srdečního selhání během 6 měsíců před a 6 měsíců po implantaci CRT (počet dní).
2. Echokardiografické: ejekční frakce LK (%); end-diastolický a end-systolický objem LK (ml); přítomnost a stupeň jakékoli chlopenní regurgitace (od 1+ do 4+) a chlopenní stenózy; Dopplerovský maximální tlak v plicní tepně (mmHg); pulzní dopplerovský vzor přenosového toku (tři typy) a související poměr E/A (abs), trvání vlny E (msec), trvání vlny A (msec), celkové trvání vln E+A (ms).
3. Elektrokardiografické: P vlna, AV interval a trvání komplexu QRS (msec); osa QRS (stupně); Morfologie QRS (čtyři typy: spontánní typická nebo atypická blokáda raménka levého raménka; RV stimulací indukované zpoždění vedení; nespecifické intraventrikulární zpoždění).
4. Související se zařízením: endokavitární měření funkce síňových, RV a CS svodů (prahové hodnoty stimulace a snímání, impedance); všechny naprogramované hodnoty snímání a stimulace; naprogramované AV a VV intervaly; celkové procento doby stimulace LV; zátěž a typy jakýchkoli supraventrikulárních a ventrikulárních tachyarytmií.

Pro definování velikosti vzorku se použije statistická analýza síly s úrovní výkonu rovnající se 80 %, přičemž se jako distribuce vzorků použije populace v pilotní studii (p<0,05) a vezme se v úvahu míra opuštění 20 %.

K prezentaci a shrnutí údajů shromážděných ve studii se používá deskriptivní statistika. U diskrétních proměnných je třeba uvést rozdělení četností a křížové tabulky. Pro spojité proměnné se k reprezentaci dat používají průměry, standardní odchylky nebo medián a 25° a 75° percentil a rozsahy.

Podle typu proměnné se vypočítané parametry trajektorie porovnávají pomocí metody χ2 s Fisherovým exaktním testem nebo neparametrickým Mann-Whitney U testem pro nenormální rozdělení (p<0,05). Rozdíly v průměrech nebo v proporcích je třeba vypočítat spolu s jejich 95% intervalem spolehlivosti.

Vypočítají se odchylky v metrikách trajektorie od začátku do po zahájení stimulace a korelují se s odchylkami mezi hodnocením před implantací a šest měsíců po implantaci jak v echokardiografických měřeních remodelace levé komory a funkce, tak v klinických a elektrokardiografických proměnných.

Údaje ze studie jsou spravovány následovně:

• každý pacient dostane kód zaručující anonymitu, který se používá k identifikaci dat na papírových i zobrazovacích záznamech (fluoroskopických a echokardiografických). Záznamy jsou dodávány do Core-Labs (bioinženýrství a echokardiografie) na digitální podpoře. Výsledky analýz zobrazovacích záznamů se zasílají hlavnímu zkoušejícímu a Řídícímu výboru (složenému z hlavního zkoušejícího, ředitelů studií a hlavních zkoušejících míst). Originály nahrávek jsou uchovávány v archivech každého střediska;
• všechny údaje o pacientech jsou shromažďovány na papírových formulářích. Řešitel každého centra je odpovědný za sběr a úschovu dat a zaručuje spolehlivost a správnost dat;
• data každého střediska jsou majetkem stejného střediska; každý vyšetřovatel má volný přístup ke svým vlastním údajům a může je prozradit, aniž by je však spojoval se studiem TRAJEKTORIE. Za celou řádně kodifikovanou databázi odpovídá pouze Řídící výbor, který do ní může volně přistupovat. Každému zkoušejícímu bude umožněno navrhnout doplňkové dílčí studie/subanalýzy, které budou využívat data již poskytnutá v souladu s protokolem. Návrhy musí být předloženy a schváleny řídícím výborem;
• studie nezasahuje do žádného aspektu současné správné klinické praxe a zákonných požadavků a budou dodržována všechna převažující pravidla. Studie je v souladu s hlavními principy Helsinské deklarace, se současnými zákony a pravidly institucionální etické komise. Protokol byl nejprve schválen etickou komisí oblasti Vasta Romagna a poté je předložen dalším příslušným etickým komisím pro všechna zúčastněná centra;
• Nežádoucí události a nežádoucí účinky zařízení definované podle současných norem budou řešeny a hlášeny regulačním agenturám a výrobcům každým střediskem v souladu se současnými předpisy. Zkoušející zajistí, že v případě potřeby budou nežádoucí příhody hlášeny jejich etické komisi a/nebo jakémukoli zdravotnickému úřadu v souladu s národními zákony.

Tato studie je prováděna v souladu se správnou klinickou praxí (GCP), Mezinárodní organizací pro standardy (ISO) 14155 a směrnicemi Helsinské deklarace. Zkoušející jsou zodpovědní za provedení studie v souladu s plánem studie, podepsanými dohodami, platnými zákony a předpisy. a jakékoli podmínky schválení uložené revizní etickou komisí.

Informovaný souhlas pacienta je povinný a vyžadován u všech pacientů před jejich zařazením do studie. Proces získávání informovaného souhlasu je v souladu s Helsinskou deklarací a platnými národními předpisy a používá jazyk, který je pacientovi srozumitelný. Formulář informovaného souhlasu je vytvořen v souladu s pravidly danými Etickou komisí oblasti Vasta Romagna. Formulář je podepsán ve dvou originálech a jeden je předán pacientovi, druhý originál je uložen v dokumentaci pacientů. Informovaný souhlas se vztahuje na použití osobních údajů v anonymní formě a pouze pro vědecké účely a na přijetí skiaskopie jako prostředku klinického zkoumání. Pacienti mohou své rozhodnutí kdykoli změnit a na jejich péči a klinických programech se nic nezmění.