冠状窦导线尖端的轨迹变化与心脏再同步化治疗结果 (TRAJECTORIES)

心脏再同步化治疗 (CRT) 已成为症状性慢性收缩性心力衰竭、左心室 (LV) 功能减退和宽心室 (QRS) 复合波患者的标准治疗方法，但大约三分之一的患者对该治疗没有反应。 目前预测植入时对 CRT 的长期反应的能力很小。 研究主要集中在通过 LV 起搏对 LV 重构的逆转进行早期预测，这种起搏更频繁地作为双心室起搏与传统的右心室 (RV) 起搏相结合。 LV 不同步区域已被确定为适合起搏的目标，但仍然没有方法可以评估起搏对 LV 力学的实时、术中急性影响。 这个问题在四极导联的 CS 植入子集中变得更加明显，它提供了相关的优势，但强调缺乏在安全有效的起搏配置中选择起搏配置的方法。

由于 LV 起搏目前是通过插入冠状窦 (CS) 分支的导线在心外膜上传送的，因此 LV 表面起搏传送点与下面的 LV 壁之间的界面，以及冠状窦内的整体导线运动可能描述了一些潜在的心肌力学。 通过最近发布的基于荧光检查的方法，插入 CS 分支的电极尖端的轨迹可以在整个心动周期的三维 (3D) 中重建。 一项初步的临床试点研究 (Heart Rhythm 2013;10:1360) 表明，双心室起搏会急性引起轨迹几何形状的变化，这与植入后 6 个月随访时对 CRT 的超声心动图体积反应相关。 仅在响应者中，双心室起搏突然确定了更圆形的形状。 这样的结果是“假设产生的”，还有待在更大规模上进行测试。

该研究分析了在双心室起搏开始时发生的起搏阴极轨迹指标变化的预测能力：

1. 对 CRT 的体积反应，在 6 个月的随访中根据独特的标准进行测量；
2. 对 CRT 的临床反应，由三个临床指标在六个月的随访中描述。

其次，本研究评估轨迹变化是否能够敏锐地指导 CS 四极导线植入物子集中最终 LV 起搏配置的选择。

要分析的轨迹几何指标是：

• 轨迹长度；
• 3D 空间中轨迹所包围的表面区域；
• 轨迹平均曲率；
• 三个奇异值，表示轨迹沿其三个主要方向（特征向量）中的每一个分布的程度；
• 两个主要奇异值之间的比率，表示轨迹仅沿一个（主要）方向分布的程度；
• 轨迹偏心率；
• 轨迹重心之间的距离。

操作上：

• 根据当前适应症接受 CRT 装置（起搏器或植入式心律转复除颤器）植入的患者进行评估；
• 所有上市的 CRT 设备都可以植入； CS 导线的选择、植入技术、导线放置由每个研究者决定；
• 在植入过程中，设备被编程为仅感知模式；如果升级，现有的起搏程序将保持不变，直到双心室刺激开始；
• CS 分支内导线运动的短透视记录在三个放射学投影（后前、30° 右和左前斜）中，在双心室起搏开始之前和之后立即在前缀设置下进行，这些设置是：60- 时的较低速率每分钟 70 次； 120 毫秒的房室 (AV) 延迟和 0 毫秒的室间 (VV) 延迟；
• 在四极导线植入物的子集中，在短时间内从其他两个阴极中的每一个阴极快速获取其他两个荧光镜记录，这些阴极被预定义为距导线尖端 20-35 毫米和 40-50 毫米；
• 为导线尖端（远端极）重建 3D 轨迹，并且在四极导线植入物中，还为其他两个起搏阴极重建双心室起搏开始之前和敏锐的轨迹；
• 采集后，可以随时根据研究者的选择优化和修改起搏设置；
• 如果使用四极 CS 导线，放电时的起搏配置最好选择与阴极轨迹的最大变化相关联，在双心室起搏开始时更接近圆形；
• CRT 设备检查安排在 6 个月的随访中；其他检查由每个中心自行决定；建议在出院后 30-60 天进行访问；
• 所有中心都安排专家操作员按时根据美国超声心动图协会的建议进行两项指标超声心动图评估，操作员必须对任何轨迹结果不知情。 所有检查都记录在外部支持（模拟或数字）上，并交给参与机构确定的内部超声心动图核心实验室。 Echo Core-Lab 操作员不直接参与研究，并且直到研究结束时都不知道所有轨迹结果；
• 荧光透视记录存储在 CD 上，并由工程核心实验室使用先前发布的方法进行离线分析。

以下变量是在基线收集的

- 年龄、性别、身高和体重；存在糖尿病、高血压、慢性阻塞性支气管肺病、既往中风、既往心肌梗塞；中度至重度心脏瓣膜病；任何先前的心肌血运重建；以前的心脏手术；慢性肾功能衰竭，定义为肾小球滤过率 (eGFR) <60 mL/min/1.73 平方米; eGFR 当前值 (mL/min/1.73 平方米）;目前内科治疗有β受体阻滞剂、利尿剂、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂、醛固酮拮抗剂、抗心律失常药、口服抗凝药、抗血小板药等。

在种植体周围和六个月的随访中收集了以下变量：

1. 临床：纽约心脏协会 (NYHA) 功能等级（I 至 IV）；六分钟步行测试的距离（米）； CRT 植入前 6 个月和植入后 6 个月期间因心力衰竭总住院时间（天数）。
2. 超声心动图：左室射血分数（%）； LV 舒张末期和收缩末期容积 (ml)；任何瓣膜反流（从 1+ 到 4+）和瓣膜狭窄的存在和程度；多普勒衍生的肺动脉峰值压力 (mmHg)；二尖瓣血流的脉冲多普勒模式（三种类型）和相关的 E/A 比值 (abs)、E 波持续时间 (msec)、A 波持续时间 (msec)、E+A 波总持续时间 (msec)。
3. 心电图：P 波、AV 间期和 QRS 波群持续时间（毫秒）； QRS 轴（度）； QRS 形态（四种类型：自发性典型或非典型左束支传导阻滞；RV 起搏诱发的传导延迟；非特异性室内延迟）。
4. 设备相关：心房、RV 和 CS 导联功能的腔内测量（起搏和感觉阈值、阻抗）；感知和起搏的所有编程值；编程的 AV 和 VV 间期； LV 起搏的总百分比时​​间；任何室上性和室性快速性心律失常的负担和类型。

为定义样本大小，应用统计功效分析，功效水平等于 80%，使用试点研究中的人群作为样本分布 (p<0.05)，并考虑 20% 的辍学率。

描述性统计用于呈现和总结研究中收集的数据。 对于离散变量，将提供频率分布和交叉表。 对于连续变量，均值、标准差或中位数以及 25° 和 75° 百分位数和范围用于表示数据。

根据变量的类型，计算出的轨迹参数将采用χ2 方法与非正态分布的Fisher 精确检验或非参数Mann-Whitney U 检验进行比较（p<0.05）。 计算平均值或比例的差异，以及它们的 95% 置信区间。

计算从起搏开始之前到之后轨迹指标的变化，并将其与左心室重构和功能的超声心动图测量以及临床和心电图变量的植入前和植入后六个月评估之间的变化相关联。

研究数据管理如下：

• 每个病人都有一个保证匿名的代码，用于识别纸上数据和影像记录（荧光镜和超声心动图）。 录音通过数字支持提供给核心实验室（生物工程和超声心动图）。 成像记录分析的结果将发送给首席研究员和指导委员会（由首席研究员、研究主任和现场首席研究员组成）。 原始录音保存在每个中心的档案中；
• 所有患者的数据都收集在纸质表格上。 各中心调查员负责数据的收集和保管，保证数据的可靠性和正确性；
• 每个中心的数据都是同一个中心的财产；每个研究者都可以自由访问自己的数据并可以泄露它们，但不会将它们与研究轨迹相关联。 指导委员会独自负责整个、适当编码的数据库，并可以自由访问它。 每个研究者将被允许提出辅助子研究/子分析，这些子研究/子分析将使用已根据协议提供的数据。 提案必须提交给指导委员会并由其批准；
• 该研究不会干扰当前良好临床实践和法律要求的任何方面，并且将遵循所有现行规则。该研究符合赫尔辛基宣言的指导原则、现行法律和机构伦理委员会的规则。该方案首先由 Area Vasta Romagna 伦理委员会批准，然后提交给所有参与中心的其他主管伦理委员会；
• 根据现行标准定义的不良事件和器械不良影响将由每个中心根据现行规定处理并报告给监管机构和制造商。 调查员确保，如果适用，不良事件会根据国家法律报告给他们的伦理委员会和/或任何卫生当局。

本研究按照临床试验质量管理规范 (GCP)、国际标准组织 (ISO) 14155 和赫尔辛基宣言指南进行。研究者负责根据研究计划、签署的协议、适用的法律法规进行研究，以及审查伦理委员会施加的任何批准条件。

患者知情同意是强制性的，所有患者在纳入研究之前都需要知情同意。 获得知情同意的过程符合赫尔辛基宣言和适用的国家法规，并使用患者可以理解的语言。 知情同意书按照Area Vasta Romagna伦理委员会的规定制作。表格一式两份签署，一份交给患者，另一份原件保存在患者档案中。 知情同意书包括以匿名形式使用个人信息且仅用于科学目的，以及接受荧光检查作为临床研究的一种手段。 患者可以随时修改他们的决定，他们的护理和临床计划不会有任何改变。