Baneændringer af koronar sinus spids og kardial resynkroniseringsterapi resultat (TRAJECTORIES)

Hjerteresynkroniseringsterapi (CRT) er blevet en standardbehandling hos patienter med symptomatisk kronisk systolisk hjerteinsufficiens, nedsat venstre ventrikelfunktion og bredt elektrokardiografisk ventrikelkompleks (QRS), men cirka en tredjedel af patienterne reagerer ikke på behandlingen. Den nuværende evne til at forudsige langsigtet respons på CRT ved implantation er ringe. Undersøgelser har hovedsageligt fokuseret på tidlig forudsigelse af reversering af LV-remodellering ved hjælp af LV-pacing, som leveres hyppigere som biventrikulær pacing, kombineret med konventionel højre ventrikulær (RV) pacing. LV dyssynkroni områder er blevet identificeret som egnede mål for pacing, men ingen metoder kan stadig evaluere real-time, intraoperative akutte effekter af pacing på LV mekanik. Dette problem er blevet endnu mere tydeligt i undergruppen af ​​CS-implantater af quadripolære ledninger, som tilbyder relevante fordele, men fremhæver manglen på metoder til at vælge pacing-konfigurationen blandt de sikre og effektive.

Da LV-stimulering i øjeblikket leveres på epicardiet af en ledning indsat i sinus koronar (CS)-grene, kan grænsefladen mellem punktet for pacing-levering på LV-overfladen og den underliggende LV-væg og overordnede elektrodebevægelser inde i sinus koronar beskrive nogle underliggende myokardie mekanik. Ved hjælp af en nyligt offentliggjort fluoroskopi-baseret metode kan banen for elektrodespidsen indsat i CS-grene rekonstrueres i tre dimensioner (3D) gennem hele hjertecyklussen. Et foreløbigt klinisk pilotstudie (Heart Rhythm 2013;10:1360) viste, at biventrikulær pacing akut inducerede ændringer i banegeometri, som var korreleret til den ekkokardiografiske volumetriske respons på CRT ved seks måneders post-implantationsopfølgning. Kun hos respondere bestemte biventrikulært tempo pludseligt en mere cirkulær form. Sådanne resultater var "hypotese-genererende" og skal endnu testes i større skala.

Undersøgelsen analyserer forudsigelseskraften af ​​ændringerne i pacing-katode-banemålinger, der forekommer ved starten af ​​biventrikulær pacing med hensyn til begge:

1. den volumetriske respons på CRT, målt ved seks måneders opfølgning ved et unikt kriterium;
2. den kliniske respons på CRT, beskrevet ved seks måneders opfølgning af tre kliniske indeks.

Sekundært evaluerer denne undersøgelse, om banevariationer ville være i stand til akut at guide udvælgelsen af ​​den definitive LV-stimuleringskonfiguration i undergruppen af ​​implantater af en CS kvadripolær ledning.

De banegeometri-metrikker, der skal analyseres, er:

• banelængde;
• område af overfladen omfattet af banen i 3D-rummet;
• bane gennemsnitlig krumning;
• de tre entalsværdier, der angiver, i hvilket omfang banen er fordelt langs hver af dens tre hovedretninger (egenvektorer);
• forholdet mellem de to hovedsingularværdier, der angiver, i hvilket omfang banen er fordelt langs kun én (hoved)retning;
• bane excentricitet;
• afstand mellem banen barycenter.

Operativt:

• patienter, der skal implanteres af en CRT-enhed (pacemaker eller implanterbar cardioverter-defibrillator) i henhold til aktuelle indikationer, evalueres;
• alle markedsfrigivne CRT-enheder kan implanteres; valget af CS-elektrode, implantationsteknik, elektrodernes placering er overladt til hver investigators beslutning;
• under implantationsproceduren programmeres enhederne i kun sansetilstand; hvis der opgraderes, holdes den allerede eksisterende pacingprogrammering uændret indtil starten af ​​biventrikulær stimulering;
• korte fluoroskopi-optagelser af ledningsbevægelser inde i CS-forgrening er taget i tre radiologiske projektioner (posteroanterior, 30° højre og venstre anterior skrå), både lige før og umiddelbart efter begyndelsen af ​​biventrikulær pacing ved præfikserede indstillinger, som er: lavere frekvens ved 60- 70 slag i minuttet; atrioventrikulær (AV) forsinkelse på 120 ms og interventrikulær (VV) forsinkelse på 0 ms;
• i undersættet af implantater af en quadripolær ledning, optages to andre fluoroskopiske optagelser akut i løbet af en kort pacingperiode fra hver af to andre katoder, som er foruddefineret som værende 20-35 mm og 40-50 mm fra elektrodespidsen;
• 3D-baner rekonstrueres for elektrodespidsen (den distale pol) og, i kvadripolære ledningsimplantater, også for to andre pacingkatoder, både før og akut ved biventrikulær pacingstart;
• efter erhvervelse kan pacingindstillinger til enhver tid optimeres og ændres efter efterforskerens valg;
• hvis der anvendes en kvadripolær CS-ledning, vælges pacingkonfigurationen ved afladning fortrinsvis som den, der er forbundet med den største ændring af katodebane mod en mere cirkulær form ved biventrikulær pacestart;
• CRT-enhedskontrol er planlagt til 6 måneders opfølgning; andre kontroller overlades til hvert centers skøn; et besøg anbefales 30-60 dage efter udskrivelsen;
• alle centre sørger for, at de to indeksekkokardiografiske evalueringer udføres efter planen af ​​en ekspertoperatør, som skal være blind for eventuelle baneresultater og i henhold til anbefalinger fra American Society of Echocardiography. Alle undersøgelser optages på ekstern support (analogisk eller digital) og afleveres til det interne Ekkokardiografi Core-Lab, som identificeres blandt deltagende institutioner. Echo Core-Lab-operatøren(e) er ikke direkte involveret i undersøgelsen og holdes uvidende om alle baneresultater indtil slutningen af ​​undersøgelsen;
• de fluoroskopiske optagelser gemmes på en cd og analyseres off-line af Engineering Core Lab ved hjælp af den tidligere offentliggjorte metode.

Følgende variabler er indsamlet ved baseline

- alder, køn, højde og vægt; tilstedeværelse af diabetes, hypertension, kronisk obstruktiv bronkopneumopati, tidligere slagtilfælde, tidligere myokardieinfarkt; moderat til svær hjerteklapsygdom; enhver tidligere myokardie revaskularisering; tidligere hjerteoperationer; kronisk nyresvigt, defineret ved glomerulær filtrationshastighed (eGFR) <60 ml/min/1,73 kvadratmeter; nuværende værdi af eGFR (ml/min/1,73 kvadratmeter); nuværende medicinsk behandling med betablokkere, diuretika, ACE-hæmmere, angiotensin II-antagonister, aldosteron-antagonister, antiarytmika, orale antikoagulantia, anti-blodplader.

Følgende variabler indsamles både ved peri-implantation og ved seks måneders opfølgning:

1. Klinisk: New York Heart Association (NYHA) funktionsklasse (I til IV); tilbagelagt afstand ved seks minutters gangtest (meter); samlet hospitalsophold på grund af hjertesvigt i 6 måneder før og 6 måneder efter CRT-implantation (antal dage).
2. Ekkokardiografi: LV ejektionsfraktion (%); LV endediastoliske og endesystoliske volumener (ml); tilstedeværelse og grad af eventuel valvulær regurgitation (fra 1+ til 4+) og valvulær stenose; Doppler-afledt toptryk i pulmonal arterie (mmHg); pulseret dopplermønster af transmitral flow (tre typer) og tilhørende E/A-forhold (abs), E-bølgevarighed (msec), A-bølgevarighed (msec), E+A-bølgers samlede varighed (msec).
3. Elektrokardiografi: P-bølge, AV-interval og QRS-kompleksvarigheder (msec); QRS-akse (grader); QRS morfologi (fire typer: spontan typisk eller atypisk venstre grenblok; RV pace-induceret ledningsforsinkelse; ikke-specifik intraventrikulær forsinkelse).
4. Enhedsrelateret: endokavitære målinger af atrielle, RV- og CS-afledningers funktion (tempo- og sensetærskler, impedans); alle programmerede værdier for sensing og pacing; programmerede AV- og VV-intervaller; total procenttid af LV-stimulering; byrde og typer af eventuelle supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier.

For at definere stikprøvestørrelsen anvendes den statistiske effektanalyse med et effektniveau svarende til 80 %, idet der som stikprøvefordelinger bruges populationerne i pilotundersøgelsen (p<0,05) og en frafaldsrate på 20 % tages i betragtning.

Deskriptiv statistik bruges til at præsentere og opsummere de data, der er indsamlet i undersøgelsen. For diskrete variable skal frekvensfordeling og krydstabeller præsenteres. For kontinuerte variabler bruges middelværdier, standardafvigelser eller median og 25° og 75° percentil og intervaller til at repræsentere data.

Afhængigt af typen af ​​variabel skal beregnede baneparametre sammenlignes ved at bruge χ2-metoden, med Fisher-eksakte test eller den ikke-parametriske Mann-Whitney U-test for ikke-normal fordeling (p<0,05). Forskelle i midler eller i proportioner skal beregnes sammen med deres 95 % konfidensintervaller.

Variationer i banemålinger fra før til efter pacingstart beregnes og korreleres med variationer mellem præimplantat- og seks måneders post-implantatvurderinger i både ekkokardiografiske målinger af venstre ventrikulær ombygning og funktion og kliniske og elektrokardiografiske variabler.

Undersøgelsesdata administreres som følger:

• hver patient får en kode for at garantere anonymitet, der bruges til at identificere både data på papir og billedoptagelser (fluoroskopiske og ekkokardiografiske). Optagelser leveres til Core-Labs (Bioengineering og Ekkokardiografi) på digital support. Resultater fra analyser af billedoptagelser sendes til den primære investigator og til styregruppen (sammensat af den primære investigator, undersøgelseslederne og de primære undersøgelsesledere på stedet). De originale optagelser opbevares i hvert centers arkiver;
• alle patientdata indsamles på papirformularer. Hvert centers efterforsker er ansvarlig for dataindsamling og opbevaring og garanterer for datapålidelighed og korrekthed;
• hvert centers data er det samme centers ejendom; hver investigator har fri adgang til sine egne data og kan videregive dem, men uden at knytte dem til undersøgelsens TRAJEKTORIER. Styregruppen er alene ansvarlig for hele den korrekt kodificerede database og kan frit tilgå den. Hver investigator får lov til at foreslå supplerende delstudier/subanalyser, som skal bruge data, der allerede er leveret i overensstemmelse med protokollen. Forslag skal indsendes til og godkendes af styregruppen;
• undersøgelsen griber ikke ind i noget som helst aspekt af gældende god klinisk praksis og lovkrav, og alle gældende regler vil blive fulgt. Undersøgelsen er i overensstemmelse med de vejledende principper i Helsinki-erklæringen, de gældende love og reglerne for den institutionelle etiske komité. Protokollen er først blevet godkendt af Area Vasta Romagnas etiske komité og sendes derefter til andre kompetente etiske udvalg for alle deltagende centre;
• Uønskede hændelser og uønskede anordningseffekter, defineret i henhold til gældende standarder, vil blive behandlet og rapporteret til regulerende myndigheder og til producenter af hvert center i overensstemmelse med gældende regler. Investigatoren sikrer, at uønskede hændelser, hvis det er relevant, rapporteres til deres etiske udvalg og/eller til eventuelle sundhedsmyndigheder i henhold til national lovgivning.

Denne undersøgelse er udført i overensstemmelse med Good Clinical Practice (GCP), International Standards Organisation (ISO) 14155 og Declaration of Helsinki guidelines. Investigatorerne er ansvarlige for at gennemføre undersøgelsen i overensstemmelse med undersøgelsesplanen, de underskrevne aftaler, gældende love og regler , og eventuelle betingelser for godkendelse pålagt af den gennemgående etiske komité.

Patientinformeret samtykke er obligatorisk og påkrævet for alle patienter før deres optagelse i undersøgelsen. Processen med at indhente informeret samtykke overholder Helsinki-erklæringen og gældende nationale regler og bruger et sprog, der er forståeligt for patienten. Formularen til informeret samtykke er konstrueret i overensstemmelse med regler givet af Area Vasta Romagnas etiske komité. Skemaet er underskrevet i dobbelt original, og den ene gives til patienten, den anden original opbevares i patientjournalen. Det informerede samtykke dækker brugen af ​​personlige oplysninger i anonym form og kun til videnskabelige formål, og accept af fluoroskopi som et middel til klinisk undersøgelse. Patienter kan ændre deres beslutning når som helst, og intet vil blive ændret i deres pleje og kliniske programmer.