冠状静脈洞誘導先端の軌道変化と心臓再同期療法の結果 (TRAJECTORIES)

心臓再同期療法 (CRT) は、症候性慢性収縮性心不全、左心室 (LV) 機能の低下、心電図心室 (QRS) 幅の広い患者の標準治療となっていますが、患者の約 3 分の 1 は治療に反応しません。 移植時の CRT に対する長期的な反応を予測する現在の能力はわずかです。 調査は主に、従来の右心室 (RV) ペーシングと組み合わせて、両心室ペーシングとしてより頻繁に行われる LV ペーシングによる LV リモデリングの逆転の早期予測に焦点を当ててきました。 左心室同期不全領域は、ペーシングの適切なターゲットとして特定されていますが、左心室の力学に対するペーシングの術中の急性効果をリアルタイムで評価できる方法はまだありません。 この問題は、4 極リードの CS インプラントのサブセットでさらに明白になり、関連する利点を提供しますが、安全で効果的なものの中からペーシング構成を選択する方法がないことを強調しています。

LV ペーシングは現在、冠状静脈洞 (CS) 枝に挿入されたリードによって心外膜に送達されるため、LV 表面上のペーシング送達点と下にある LV 壁との間の境界面、および冠状静脈洞内の全体的なリードの動きは、下にある心筋を説明する可能性があります。力学。 最近公開された蛍光透視法に基づく方法により、CS 分岐に挿入された電極先端の軌跡は、心周期全体で 3 次元 (3D) で再構築できます。 予備的な臨床パイロット研究 (Heart Rhythm 2013;10:1360) では、両心室ペーシングが軌道形状の急激な変化を誘発し、移植後 6 か月のフォローアップで CRT に対する心エコーの体積応答と相関することが実証されました。 レスポンダーのみで、両心室ペースが突然、より円形の形状を決定しました。 このような結果は「仮説を立てる」ものであり、さらに大規模にテストする必要があります。

この研究では、両心室ペーシングの開始時に発生するペーシング陰極軌道メトリクスの変化の予測力を、以下の両方に関して分析します。

1. 独自の基準によって6か月のフォローアップで測定されたCRTに対する体積反応。
2. 3 つの臨床指標によって 6 か月のフォローアップで記述された CRT に対する臨床反応。

第二に、この研究では、CS 4 極リードのインプラントのサブセットで最終的な LV ペーシング構成の選択を軌道変動が鋭く導くことができるかどうかを評価します。

分析する軌跡ジオメトリ メトリックは次のとおりです。

• 軌道の長さ;
• 3D 空間内の軌跡に囲まれた表面の面積。
• 軌道平均曲率;
• 軌道がその 3 つの主方向 (固有ベクトル) のそれぞれに沿ってどの程度分布しているかを示す 3 つの特異値。
• 2 つの主要な特異値の間の比率。軌道が 1 つの (主要な) 方向のみに沿ってどの程度分布しているかを示します。
• 軌道偏心;
• 軌道重心間の距離。

操作的に:

• 現在の適応症に従って CRT 装置 (ペースメーカーまたは植込み型除細動器) の埋め込みを受けた患者が評価されます。
• 市販されているすべての CRT デバイスを埋め込むことができます。 CS リード、埋め込み技術、リード配置の選択は、各研究者の決定に任されています。
• インプラント手順中、デバイスはセンスのみのモードでプログラムされます。アップグレードの場合、既存のペーシング プログラミングは、両心室刺激の開始まで変更されません。
• CS分岐内のリードの動きの短いX線透視記録は、事前に設定された設定での両心室ペーシングの開始の直前と直後の両方で、3つの放射線投影（後方前方、30°右および左前方斜め）で撮影されます。毎分70拍; 120ミリ秒の房室（AV）遅延と0ミリ秒の心室間（VV）遅延。
• 4 極リードのインプラントのサブセットでは、リード先端から 20 ～ 35 mm および 40 ～ 50 mm にあるように事前定義されている他の 2 つのカソードのそれぞれからペーシングの短い期間中に、他の 2 つの透視記録が鋭く取得されます。
• リード先端 (遠位極) の 3D 軌跡が再構築され、四極リード インプラントでは、他の 2 つのペーシング カソードについても、両心室ペーシングの開始前と開始時の両方で再構築されます。
• 取得後、いつでもペーシング設定を最適化し、研究者の選択で変更できます。
• 四極ＣＳ​​リードが使用される場合、放電時のペーシング構成は、好ましくは、両心室ペーシング開始時により円形に向かうカソード軌道の最大の変化に関連するものとして選択される。
• CRT デバイスのチェックは 6 か月後のフォローアップで予定されています。その他のチェックは各センターの裁量に任されています。退院後 30 ～ 60 日後に訪問することをお勧めします。
• すべてのセンターは、米国心エコー学会の推奨に従って、軌道結果について盲検化されなければならない専門のオペレーターによってスケジュールどおりに実行される 2 つのインデックスの心エコー評価を手配します。 すべての検査は、外部サポート (アナログまたはデジタル) に記録され、参加機関間で識別される内部心エコー検査コアラボに渡されます。 Echo Core-Lab のオペレーターは研究に直接関与しておらず、研究が終了するまですべての軌跡の結果を知らされていません。
• 透視記録は CD に保存され、以前に公開された方法を使用して、エンジニアリング コア ラボによってオフラインで分析されます。

次の変数はベースラインで収集されます

- 年齢、性別、身長、体重。糖尿病、高血圧、慢性閉塞性気管支肺炎、以前の脳卒中、以前の心筋梗塞の存在;中等度から重度の心臓弁膜症;以前の心筋血行再建術;以前の心臓手術;糸球体濾過率 (eGFR) <60 mL/min/1.73 によって定義される慢性腎不全 平方メートル; eGFR の現在の値 (mL/min/1.73 平方メートル）;ベータ遮断薬、利尿薬、ACE阻害薬、アンギオテンシンII拮抗薬、アルドステロン拮抗薬、抗不整脈薬、経口抗凝固薬、抗血小板薬による現在の治療。

次の変数は、インプラント周囲と 6 か月後のフォローアップの両方で収集されます。

1. 臨床 : ニューヨーク心臓協会 (NYHA) の機能クラス (I ～ IV)。 6 分間のウォーキング テストで移動した距離 (メートル)。 CRT 埋め込み前 6 か月と埋め込み後 6 か月間の心不全による総入院日数 (日数)。
2. 心エコー検査: 左室駆出率 (%); LV 拡張末期および収縮末期の容量 (ml)。弁逆流（1+から4+まで）および弁狭窄の存在および程度;肺動脈のドップラー由来のピーク圧 (mmHg)。送信フローのパルス ドップラー パターン (3 種類) および関連する E/A 比 (abs)、E 波の持続時間 (ミリ秒)、A 波の持続時間 (ミリ秒)、E+A 波の合計持続時間 (ミリ秒)。
3. 心電図: P 波、AV 間隔、および QRS コンプレックス持続時間 (ミリ秒)。 QRS 軸 (度); QRS 形態 (4 つのタイプ: 自発的な典型的または非典型的な左脚ブロック; RV ペース誘発伝導遅延; 非特異的な心室内遅延)。
4. デバイス関連: 機能している心房、RV、および CS リードの腔内測定 (ペースおよびセンス閾値、インピーダンス)。センシングとペーシングのプログラムされたすべての値。プログラムされた AV および VV 間隔; LV ペーシングの合計パーセント時間。上室性および心室性頻脈性不整脈の負担と種類。

サンプルサイズを定義するために、パイロットスタディの母集団をサンプル分布として使用し (p<0.05)、20% の脱落率を考慮して、80% に等しい検出力レベルで統計的検出力分析が適用されます。

記述統計は、研究で収集されたデータを提示および要約するために使用されます。 離散変数については、度数分布とクロス集計が表示されます。 連続変数の場合、平均、標準偏差、または中央値と 25° および 75° パーセンタイルと範囲を使用してデータを表します。

変数の種類に応じて、計算された軌跡パラメータは、χ2 法を使用して、Fisher 正確確率検定または非正規分布のノンパラメトリック Mann-Whitney U 検定と比較されます (p<0.05)。 平均値または比率の差は、95% 信頼区間と共に計算されます。

ペーシング開始前から後までの軌道指標の変動が計算され、左心室のリモデリングと機能の心エコー測定、および臨床変数と心電図変数の両方で、移植前と移植後 6 か月の評価の間の変動と相関付けられます。

研究データは次のように管理されます。

• 各患者には、匿名性を保証するためのコードが与えられ、紙のデータと画像記録 (透視および心エコー) の両方を識別するために使用されます。 録音は、デジタル サポートで Core-Labs (生物工学および心エコー検査) に提供されます。 画像記録分析の結果は、主任研究員および運営委員会 (主任研究員、研究責任者、およびサイト主任研究員によって構成される) に送られます。 元の録音は各センターのアーカイブに保管されています。
• すべての患者のデータは紙のフォームに収集されます。 各センターの調査官は、データの収集と保管に責任を負い、データの信頼性と正確性を保証します。
• 各センターのデータは同じセンターの所有物です。各研究者は自分のデータに自由にアクセスでき、それらを漏らすことができますが、それらを研究TRAJECTORIESに関連付けることはありません. 運営委員会だけが、適切に成文化されたデータベース全体に責任を負い、自由にそれに同意することができます。 各研究者は、プロトコルに従って既に提供されたデータを使用する補助的なサブスタディ/サブ分析を提案することが許可されます。 提案は運営委員会に提出され、承認される必要があります。
• この研究は、現在の優れた臨床実践および法的要件のいかなる側面にも干渉せず、すべての一般的な規則に従います。この研究は、ヘルシンキ宣言の指導原則、現在の法律、および施設倫理委員会の規則に準拠しています。プロトコルは、最初に Area Vasta Romagna 倫理委員会によって承認され、その後、すべての参加センターの他の有能な倫理委員会に提出されます。
• 現在の基準に従って定義された有害事象およびデバイスへの悪影響は、現在の規制に従って各センターによって処理され、規制当局および製造業者に報告されます。 治験責任医師は、該当する場合、有害事象が倫理委員会および/または国内法に従って保健当局に報告されるようにします。

この研究は、Good Clinical Practice (GCP)、国際標準化機構 (ISO) 14155、およびヘルシンキ宣言のガイドラインに従って実施されます。研究者は、研究計画、署名された契約、適用される法律および規制に従って研究を実施する責任があります、および審査する倫理委員会によって課された承認条件。

患者のインフォームドコンセントは必須であり、研究に含める前にすべての患者に必要です。 インフォームド コンセントを取得するプロセスは、ヘルシンキ宣言および適用される国内規制に準拠し、患者が理解できる言葉を使用します。 インフォームド コンセント フォームは、Area Vasta Romagna Ethic Committee の規則に従って作成されます。フォームは 2 重の原本で署名され、1 つは患者に渡され、2 番目の原本は患者のファイルに保管されます。 インフォームド コンセントは、匿名形式で科学的目的のみに個人情報を使用すること、および臨床研究の手段として透視法を受け入れることを対象としています。 患者はいつでも自分の決定を変更することができ、ケアや臨床プログラムは何も変更されません。