Trajectveranderingen van coronaire sinusleadtip en uitkomst van cardiale resynchronisatietherapie (TRAJECTORIES)

Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) is een standaardbehandeling geworden bij patiënten met symptomatisch chronisch systolisch hartfalen, verminderde linkerventrikelfunctie (LV) en breed elektrocardiografisch ventrikelcomplex (QRS), maar ongeveer een derde van de patiënten reageert niet op de behandeling. Het huidige vermogen om de langetermijnrespons op CRT bij implantatie te voorspellen is gering. Onderzoeken waren vooral gericht op vroege voorspelling van de omkering van LV-remodellering door middel van LV-stimulatie, die vaker wordt afgegeven als biventriculaire stimulatie, gecombineerd met conventionele rechtsventriculaire (RV) stimulatie. LV-dissynchroniegebieden zijn geïdentificeerd als geschikte doelen voor stimulatie, maar geen enkele methode kan nog real-time, intra-operatieve acute effecten van stimulatie op LV-mechanica evalueren. Dit probleem is zelfs nog duidelijker geworden in de subset van CS-implantaten met quadripolaire geleidingsdraden, die relevante voordelen bieden, maar wijzen op het gebrek aan methoden voor het selecteren van de stimulatieconfiguratie uit de veilige en effectieve.

Aangezien LV-stimulatie momenteel wordt afgegeven op het epicardium door een lead die is ingebracht in coronaire sinus (CS)-takken, kunnen de interface tussen het punt van afgifte van stimulatie op het LV-oppervlak en de onderliggende LV-wand, en de algemene bewegingen van de lead in de coronaire sinus, een onderliggende myocardinfarct beschrijven. mechanica. Door middel van een recent gepubliceerde op fluoroscopie gebaseerde methode kan het traject van de elektrodetip die in CS-takken is ingebracht, in drie dimensies (3D) worden gereconstrueerd gedurende de hele hartcyclus. Een voorlopig klinisch pilootonderzoek (Heart Rhythm 2013;10:1360) toonde aan dat biventriculaire stimulatie acuut veranderingen in de trajectgeometrie induceerde, die gecorreleerd waren met de echocardiografische volumetrische respons op CRT na zes maanden na implantatie. Alleen bij responders bepaalde het biventriculaire tempo abrupt een meer cirkelvormige vorm. Dergelijke resultaten waren "hypothese-genererend" en moeten nog op grotere schaal worden getest.

De studie analyseert de voorspellende kracht van de veranderingen in stimulatiekathodebaanstatistieken die optreden aan het begin van biventriculaire stimulatie met betrekking tot beide:

1. de volumetrische respons op CRT, gemeten na zes maanden follow-up volgens een uniek criterium;
2. de klinische respons op CRT, beschreven na zes maanden follow-up door drie klinische indices.

Ten tweede evalueert deze studie of trajectvariaties de selectie van de definitieve LV-stimulatieconfiguratie in de subset van implantaten van een CS quadripolaire lead acuut zouden kunnen sturen.

De trajectgeometriestatistieken die moeten worden geanalyseerd, zijn:

• traject lengte;
• gebied van het oppervlak dat wordt omvat door het traject in de 3D-ruimte;
• traject gemiddelde kromming;
• de drie singuliere waarden die aangeven in welke mate het traject is verdeeld langs elk van zijn drie hoofdrichtingen (eigenvectoren);
• verhouding tussen de twee belangrijkste singuliere waarden, die aangeeft in welke mate het traject is verdeeld langs slechts één (hoofd)richting;
• traject excentriciteit;
• afstand tussen het zwaartepunt van het traject.

operatief:

• patiënten die zijn onderworpen aan implantatie van een CRT-apparaat (pacemaker of implanteerbare cardioverterdefibrillator) volgens de huidige indicaties worden geëvalueerd;
• alle op de markt uitgebrachte CRT-apparaten kunnen worden geïmplanteerd; de keuze van de CS-lead, de implantatietechniek en de plaatsing van de leads wordt overgelaten aan de beslissing van elke onderzoeker;
• tijdens de implantatieprocedure worden de apparaten geprogrammeerd in alleen-betekenis-modus; bij upgrades blijft de reeds bestaande stimulatieprogrammering ongewijzigd tot de start van biventriculaire stimulatie;
• korte fluoroscopie-opnamen van leadbewegingen binnen CS-vertakkingen worden gemaakt in drie radiologische projecties (posteroanterior, 30° rechts en links anterieur schuin), zowel net voor als onmiddellijk na het begin van biventriculaire stimulatie bij vooraf ingestelde instellingen, namelijk: lagere frequentie bij 60- 70 slagen per minuut; atrioventriculaire (AV) vertraging op 120 ms en interventriculaire (VV) vertraging op 0 ms;
• in de subset van implantaten van een quadripolaire lead worden andere twee fluoroscopische opnames acuut verkregen tijdens een korte stimulatieperiode van elk van de twee andere kathodes, die vooraf zijn gedefinieerd als zijnde op 20-35 mm en 40-50 mm van de tip van de lead;
• 3D trajecten worden gereconstrueerd voor de tip van de lead (de distale pool) en, bij quadripolaire leadimplantaten, ook voor twee andere stimulatiekathodes, zowel vóór als acuut bij biventriculaire stimulatiestart;
• na acquisitie kunnen de stimulatie-instellingen op elk moment worden geoptimaliseerd en gewijzigd naar keuze van de onderzoeker;
• als een quadripolaire CS-leiding wordt gebruikt, wordt de stimulatieconfiguratie bij ontlading bij voorkeur gekozen als die welke samenhangt met de grootste verandering van het kathodetraject naar een meer cirkelvormige vorm bij biventriculaire stimulatiebegin;
• CRT-apparaatcontrole is gepland na 6 maanden follow-up; andere controles worden overgelaten aan het oordeel van elk centrum; een bezoek wordt geadviseerd 30-60 dagen na ontslag;
• alle centra zorgen ervoor dat de twee index-echocardiografische evaluaties volgens schema worden uitgevoerd door een deskundige operator, die blind moet zijn voor eventuele trajectresultaten, en volgens de aanbevelingen van de American Society of Echocardiography. Alle onderzoeken worden opgenomen op externe drager (analoog of digitaal) en overhandigd aan het interne Echocardiography Core-Lab, dat wordt geïdentificeerd onder de deelnemende instellingen. De Echo Core-Lab-operator(en) is (zijn) niet direct betrokken bij het onderzoek en wordt tot het einde van het onderzoek niet op de hoogte gehouden van alle trajectresultaten;
• de fluoroscopische opnames worden opgeslagen op een cd en offline geanalyseerd door het Engineering Core Lab, met behulp van de eerder gepubliceerde methode.

De volgende variabelen worden bij baseline verzameld

- leeftijd, geslacht, lengte en gewicht; aanwezigheid van diabetes, hypertensie, chronische obstructieve bronchopneumopathie, eerdere beroerte, eerder hartinfarct; matige tot ernstige hartklepaandoening; elke eerdere myocardiale revascularisatie; eerdere hartoperatie; chronisch nierfalen, gedefinieerd door glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <60 ml/min/1,73 vierkante meter; huidige waarde van eGFR (ml/min/1,73 vierkante meter); huidige medische behandeling met bètablokkers, diuretica, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, aldosteronantagonisten, anti-aritmica, orale anticoagulantia, plaatjesaggregatieremmers.

De volgende variabelen worden zowel bij peri-implantatie als bij follow-up na zes maanden verzameld:

1. Klinisch: New York Heart Association (NYHA) functionele klasse (I tot IV); afgelegde afstand bij de zes minuten looptest (meter); totaal verblijf in het ziekenhuis wegens hartfalen gedurende 6 maanden voor en 6 maanden na implantatie van CRT (aantal dagen).
2. Echocardiografisch: LV ejectiefractie (%); LV eind-diastolische en eind-systolische volumes (ml); aanwezigheid en mate van klepinsufficiëntie (van 1+ tot 4+) en klepstenose; Doppler-afgeleide piekdruk in longslagader (mmHg); gepulseerd dopplerpatroon van transmissiestroom (drie typen) en bijbehorende E/A-verhouding (abs), E-golfduur (msec), A-golfduur (msec), E+A-golven totale duur (msec).
3. Elektrocardiografisch: duur van P-golf, AV-interval en QRS-complex (msec); QRS-as (graden); QRS-morfologie (vier typen: spontaan typisch of atypisch linkerbundeltakblok; RV-stimulatie-geïnduceerde geleidingsvertraging; niet-specifieke intraventriculaire vertraging).
4. Apparaatgerelateerd: endovitaire metingen van de werking van atriale, RV- en CS-leads (stimulatie- en detectiedrempels, impedantie); alle geprogrammeerde waarden van detectie en stimulatie; geprogrammeerde AV- en VV-intervallen; totale procentuele tijd van LV-stimulatie; belasting en typen van eventuele supraventriculaire en ventriculaire tachyaritmieën.

Om de steekproefomvang te bepalen, wordt de statistische poweranalyse toegepast met een powerniveau gelijk aan 80%, met als steekproefverdeling de populaties in de pilotstudie (p<0,05) en rekening houdend met een uitvalpercentage van 20%.

Beschrijvende statistieken worden gebruikt om de in het onderzoek verzamelde gegevens te presenteren en samen te vatten. Voor discrete variabelen moeten frequentieverdeling en kruistabellen worden gepresenteerd. Voor continue variabelen worden de gemiddelden, standaarddeviaties of mediaan en 25° en 75° percentiel en bereiken gebruikt om gegevens weer te geven.

Afhankelijk van het type variabele moeten de berekende baanparameters worden vergeleken met behulp van de χ2-methode, met de Fisher exact-test of de niet-parametrische Mann-Whitney U-test voor niet-normale verdeling (p<0,05). Verschillen in gemiddelden of in verhoudingen moeten worden berekend, samen met hun 95%-betrouwbaarheidsintervallen.

Variaties in trajectstatistieken van voor tot na start van stimulatie worden berekend en gecorreleerd met variaties tussen beoordelingen vóór implantatie en zes maanden na implantatie in zowel echocardiografische metingen van remodellering en functie van het linkerventrikel als klinische en elektrocardiografische variabelen.

Studiegegevens worden als volgt beheerd:

• elke patiënt krijgt een code om de anonimiteit te garanderen, die wordt gebruikt om zowel gegevens op papier als beeldopnamen (doorlichting en echocardiografisch) te identificeren. De opnames worden digitaal aangeleverd aan de Core-Labs (Bioengineering en Echocardiografie). De resultaten van de analyses van beeldopnamen worden naar de hoofdonderzoeker en naar de stuurgroep gestuurd (samengesteld door de hoofdonderzoeker, de onderzoeksdirecteuren en de hoofdonderzoekers van de sites). De originele opnames worden bewaard in de archieven van elk centrum;
• alle patiëntgegevens worden verzameld op papieren formulieren. De onderzoeker van elk centrum is verantwoordelijk voor het verzamelen en bewaren van gegevens en garandeert de betrouwbaarheid en correctheid van de gegevens;
• de gegevens van elk centrum zijn eigendom van hetzelfde centrum; elke onderzoeker heeft vrije toegang tot zijn eigen gegevens en kan ze vrijgeven, maar zonder ze te associëren met de studieTRAJECTORIES. Alleen de stuurgroep is verantwoordelijk voor de volledige, correct gecodificeerde databank en heeft er vrijelijk toegang toe. Elke onderzoeker mag aanvullende deelonderzoeken/subanalyses voorstellen waarbij gebruik wordt gemaakt van reeds verstrekte gegevens in overeenstemming met het protocol. Voorstellen moeten worden ingediend bij en goedgekeurd door de stuurgroep;
• de studie interfereert niet met enig aspect van de huidige goede klinische praktijk en wettelijke vereisten, en alle geldende regels zullen worden gevolgd. De studie voldoet aan de leidende principes van de Verklaring van Helsinki, aan de huidige wetten en aan de regels van de Institutional Ethics Committee. Het protocol is eerst goedgekeurd door de ethische commissie van Area Vasta Romagna en vervolgens voorgelegd aan andere bevoegde ethische commissies voor alle deelnemende centra;
• bijwerkingen en ongewenste apparaateffecten, gedefinieerd volgens de huidige normen, zullen door elk centrum worden behandeld en gerapporteerd aan regelgevende instanties en fabrikanten in overeenstemming met de huidige voorschriften. De onderzoeker zorgt ervoor dat, indien van toepassing, bijwerkingen worden gemeld aan hun ethische commissie en/of aan eventuele gezondheidsautoriteiten in overeenstemming met de nationale wetgeving.

Dit onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met Good Clinical Practice (GCP), International Standards Organization (ISO) 14155 en de richtlijnen van de Declaration of Helsinki. De onderzoekers zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van het onderzoek in overeenstemming met het studieplan, de ondertekende overeenkomsten, toepasselijke wet- en regelgeving en eventuele goedkeuringsvoorwaarden opgelegd door de beoordelende ethische commissie.

Geïnformeerde toestemming van de patiënt is verplicht en vereist voor alle patiënten voorafgaand aan hun opname in het onderzoek. Het proces voor het verkrijgen van geïnformeerde toestemming is in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de toepasselijke nationale regelgeving, en er wordt taal gebruikt die begrijpelijk is voor de patiënt. Het formulier voor geïnformeerde toestemming is opgesteld in overeenstemming met de regels van de Ethische Commissie van Vasta Romagna. Het formulier wordt in dubbel origineel ondertekend en één wordt aan de patiënt gegeven, het tweede origineel wordt bewaard in het patiëntendossier. De geïnformeerde toestemming omvat het gebruik van persoonlijke informatie in anonieme vorm en alleen voor wetenschappelijke doeleinden, en de aanvaarding van fluoroscopie als middel voor klinisch onderzoek. Patiënten kunnen hun beslissing op elk moment wijzigen en er verandert niets aan hun zorg- en klinische programma's.