Изменения траектории кончика электрода коронарного синуса и результаты сердечной ресинхронизирующей терапии (TRAJECTORIES)

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) стала стандартным методом лечения пациентов с симптоматической хронической систолической сердечной недостаточностью, сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ) и широким электрокардиографическим желудочковым (QRS) комплексом, но примерно треть пациентов не отвечают на лечение. В настоящее время возможность предсказать долгосрочный ответ на СРТ на имплантате незначительна. Исследования были сосредоточены в основном на раннем прогнозировании реверсии ремоделирования ЛЖ с помощью стимуляции ЛЖ, которая чаще проводится как бивентрикулярная стимуляция в сочетании с традиционной стимуляцией правого желудочка (ПЖ). Области диссинхронии ЛЖ были идентифицированы как подходящие мишени для электрокардиостимуляции, но до сих пор нет методов, позволяющих оценить в реальном времени интраоперационные острые эффекты электрокардиостимуляции на механику ЛЖ. Эта проблема стала еще более очевидной в подмножестве имплантатов CS с квадриполярными отведениями, которые предлагают соответствующие преимущества, но подчеркивают отсутствие методов выбора конфигурации стимуляции среди безопасных и эффективных.

Поскольку в настоящее время электрокардиостимуляция ЛЖ проводится на эпикарде с помощью электрода, вставленного в ветви коронарного синуса (КС), интерфейс между точкой проведения электрокардиостимуляции на поверхности ЛЖ и нижележащей стенкой ЛЖ, а также общее движение электрода внутри коронарного синуса может описывать некоторые лежащие в основе миокардиальные нарушения. механика. С помощью недавно опубликованного метода, основанного на рентгеноскопии, траектория кончика электрода, вставленного в ветви КС, может быть реконструирована в трех измерениях (3D) на протяжении всего сердечного цикла. Предварительное клиническое пилотное исследование (Heart Rhythm 2013; 10:1360) продемонстрировало, что бивентрикулярная стимуляция резко индуцировала изменения геометрии траектории, которые коррелировали с эхокардиографическим объемным ответом на СРТ через шесть месяцев после имплантации. Только у респондеров бивентрикулярная стимуляция резко определила более круглую форму. Такие результаты были «порождающими гипотезы» и еще предстоит проверить в более широком масштабе.

В исследовании анализируется прогностическая сила изменений показателей траектории катода кардиостимуляции, происходящих в начале бивентрикулярной стимуляции, в отношении обоих:

1. объемный ответ на СРТ, измеренный через шесть месяцев наблюдения по уникальному критерию;
2. клинический ответ на СРТ, описанный через шесть месяцев наблюдения тремя клиническими показателями.

Во-вторых, в этом исследовании оценивается, смогут ли вариации траектории точно направлять выбор окончательной конфигурации стимуляции ЛЖ в подмножестве имплантатов четырехполярного отведения CS.

Метрики геометрии траектории для анализа:

• длина траектории;
• площадь поверхности, охватываемая траекторией в трехмерном пространстве;
• средняя кривизна траектории;
• три сингулярных значения, указывающие, в какой степени траектория распределена по каждому из трех ее главных направлений (собственные векторы);
• отношение между двумя главными сингулярными величинами, указывающее, насколько траектория распределена только по одному (главному) направлению;
• эксцентриситет траектории;
• расстояние между центрами барицентров траектории.

Оперативно:

• оцениваются пациенты, которым по текущим показаниям имплантируют устройство СРТ (кардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор);
• все устройства CRT, выпущенные на рынок, могут быть имплантированы; выбор электрода КС, методики имплантации, размещения электродов остается на усмотрение каждого исследователя;
• во время процедуры имплантации устройства программируются на сенсорный режим; при обновлении существующая программа кардиостимуляции остается неизменной до начала бивентрикулярной стимуляции;
• короткие флюороскопические записи движений отведений внутри разветвления КС делаются в трех радиологических проекциях (задне-передней, 30° правой и левой передней косой), как непосредственно до, так и сразу после начала бивентрикулярной стимуляции при префиксных настройках, которые: более низкая частота на 60- 70 ударов в минуту; атриовентрикулярная (АВ) задержка на 120 мс и межжелудочковая (ВВ) задержка на 0 мс;
• в подмножестве имплантатов четырехполюсного электрода две другие рентгеноскопические записи получают в течение короткого периода стимуляции от каждого из двух других катодов, которые заранее определены как находящиеся на расстоянии 20–35 мм и 40–50 мм от кончика электрода;
• Трехмерные траектории реконструируются для наконечника электрода (дистального полюса), а в четырехполюсных имплантатах электродов также для двух других катодов кардиостимуляции как до, так и непосредственно в начале бивентрикулярной кардиостимуляции;
• после получения в любой момент параметры стимуляции могут быть оптимизированы и изменены по выбору исследователя;
• если используется четырехполюсное отведение CS, конфигурация стимуляции при разрядке предпочтительно выбирается как связанная с наибольшим изменением траектории катода в сторону более круглой формы при начале бивентрикулярной стимуляции;
• Проверка устройства ЭЛТ запланирована через 6 месяцев наблюдения; другие проверки оставлены на усмотрение каждого центра; посещение рекомендуется через 30-60 дней после выписки;
• все центры организуют проведение двух индексных эхокардиографических оценок по расписанию опытным оператором, который должен быть ослеплен в отношении любых результатов траектории, и в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии. Все обследования записываются на внешнюю поддержку (аналоговую или цифровую) и передаются во внутреннюю базовую лабораторию эхокардиографии, которая указана среди участвующих учреждений. Оператор(ы) Echo Core-Lab не принимает непосредственного участия в исследовании и остается в неведении обо всех результатах траектории до конца исследования;
• рентгеноскопические записи хранятся на компакт-диске и анализируются в автономном режиме Инженерной базовой лабораторией с использованием ранее опубликованного метода.

Следующие переменные собираются на исходном уровне

- возраст, пол, рост и вес; наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, хронической обструктивной бронхопневмопатии, перенесенного инсульта, перенесенного инфаркта миокарда; клапанный порок сердца средней и тяжелой степени; любая предшествующая реваскуляризация миокарда; предыдущая операция на сердце; хроническая почечная недостаточность, определяемая по скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73 квадратный метр; текущее значение рСКФ (мл/мин/1,73 квадратный метр); текущее медикаментозное лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, антагонистами альдостерона, антиаритмическими, пероральными антикоагулянтами, антиагрегантами.

Следующие переменные собираются как во время имплантации, так и через шесть месяцев:

1. Клинические: функциональный класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (от I до IV); расстояние, пройденное в тесте шестиминутной ходьбы (метры); общее пребывание в стационаре по поводу сердечной недостаточности в течение 6 мес до и 6 мес после имплантации СРТ (количество дней).
2. Эхокардиографически: фракция выброса ЛЖ (%); конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ (мл); наличие и степень любой клапанной регургитации (от 1+ до 4+) и клапанного стеноза; Допплеровское пиковое давление в легочной артерии (мм рт. ст.); импульсная допплеровская картина трансмитрального потока (три типа) и связанное с ней отношение Е/А (абс), длительность волны Е (мсек), длительность волны А (мсек), общая продолжительность волны Е+А (мсек).
3. Электрокардиографические: зубец P, продолжительность AV-интервала и комплекса QRS (мс); ось QRS (градусы); Морфология комплекса QRS (четыре типа: спонтанная типичная или атипичная блокада левой ножки пучка Гиса; индуцированная ритмом ПЖ задержка проведения; неспецифическая внутрижелудочковая задержка).
4. Связанные с устройством: внутриполостные измерения функционирования предсердных, правых и сердечных отведений (пороги стимуляции и чувствительности, импеданс); все запрограммированные значения чувствительности и стимуляции; запрограммированные интервалы AV и VV; общий процент времени стимуляции ЛЖ; тяжесть и виды любых наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий.

Для определения размера выборки применяется статистический анализ мощности с уровнем мощности, равным 80%, с использованием в качестве распределения выборки популяций в пилотном исследовании (p<0,05) и с учетом коэффициента отсева 20%.

Описательная статистика используется для представления и обобщения данных, собранных в ходе исследования. Для дискретных переменных должны быть представлены частотное распределение и перекрестные таблицы. Для непрерывных переменных для представления данных используются средние значения, стандартные отклонения или медиана, а также 25° и 75° процентили и диапазоны.

В зависимости от типа переменной рассчитанные параметры траектории следует сравнивать с использованием метода χ2, точного критерия Фишера или непараметрического U-критерия Манна-Уитни для ненормального распределения (p<0,05). Рассчитываются различия в средних значениях или пропорциях вместе с их 95% доверительными интервалами.

Вариации показателей траектории до и после начала кардиостимуляции рассчитываются и коррелируются с вариациями между оценками до имплантации и через шесть месяцев после имплантации как в эхокардиографических показателях ремоделирования и функции левого желудочка, так и в клинических и электрокардиографических переменных.

Данные исследования обрабатываются следующим образом:

• каждому пациенту присваивается код для гарантии анонимности, используемый для идентификации как данных на бумаге, так и записей изображений (флюороскопических и эхокардиографических). Записи поставляются в Core-Labs (биоинженерия и эхокардиография) на цифровой основе. Результаты анализа видеозаписей направляются главному исследователю и руководящему комитету (состоящему из главного исследователя, руководителей исследования и главных исследователей участков). Оригиналы записей хранятся в архивах каждого центра;
• все данные пациента собираются на бумажных бланках. Исследователь каждого центра несет ответственность за сбор и хранение данных, а также гарантирует достоверность и правильность данных;
• данные каждого центра являются собственностью одного и того же центра; каждый исследователь имеет свободный доступ к своим данным и может разглашать их, но не связывая их с исследованием ТРАЕКТОРИИ. Только Руководящий комитет несет ответственность за всю должным образом закодированную базу данных и может свободно получать к ней доступ. Каждому исследователю будет разрешено предлагать дополнительные дополнительные исследования/субанализы, которые должны использовать данные, уже предоставленные в соответствии с протоколом. Предложения должны быть представлены и одобрены Руководящим комитетом;
• исследование не противоречит каким-либо аспектам текущей надлежащей клинической практики и законодательным требованиям, и все действующие правила будут соблюдены. Исследование соответствует руководящим принципам Хельсинкской декларации, действующим законам и правилам Институционального комитета по этике. Протокол сначала был одобрен комитетом по этике области Васта-Романья, а затем представлен другим компетентным комитетам по этике для всех участвующих центров;
• неблагоприятные события и неблагоприятные эффекты устройства, определенные в соответствии с действующими стандартами, будут обрабатываться и сообщаться регулирующим органам и производителям каждым центром в соответствии с действующими правилами. Исследователь гарантирует, что, если это применимо, о нежелательных явлениях сообщается в его комитет по этике и/или в любые органы здравоохранения в соответствии с национальным законодательством.

Это исследование проводится в соответствии с Надлежащей клинической практикой (GCP), Международной организацией по стандартизации (ISO) 14155 и рекомендациями Хельсинкской декларации. Исследователи несут ответственность за проведение исследования в соответствии с планом исследования, подписанными соглашениями, применимыми законами и правилами. , а также любые условия утверждения, установленные проверяющим комитетом по этике.

Информированное согласие пациента является обязательным и требуется для всех пациентов до их включения в исследование. Процесс получения информированного согласия соответствует Хельсинкской декларации и применимым национальным правилам и использует язык, понятный пациенту. Форма информированного согласия составлена ​​в соответствии с правилами, установленными Комитетом по этике региона Васта-Романья. Форма подписывается в двух экземплярах, один из которых передается пациенту, а второй хранится в личном деле пациента. Информированное согласие распространяется на использование личной информации в анонимной форме и только в научных целях, а также на использование рентгеноскопии в качестве средства клинического исследования. Пациенты могут изменить свое решение в любой момент, и ничего не изменится в их уходе и клинических программах.