Cambios en la trayectoria de la punta del cable del seno coronario y resultado de la terapia de resincronización cardíaca (TRAJECTORIES)

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se ha convertido en un tratamiento estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica crónica sintomática, función ventricular izquierda (VI) reducida y complejo ventricular electrocardiográfico (QRS) ancho, pero aproximadamente un tercio de los pacientes no responde al tratamiento. La capacidad actual para predecir la respuesta a largo plazo a la TRC en el momento del implante es escasa. Las investigaciones se han centrado principalmente en la predicción temprana de la reversión de la remodelación del VI por medio de estimulación del VI, que se administra con más frecuencia como estimulación biventricular, combinada con estimulación convencional del ventrículo derecho (VD). Las áreas de asincronía del VI se han identificado como objetivos adecuados para la estimulación, pero aún no hay métodos que puedan evaluar los efectos agudos intraoperatorios en tiempo real de la estimulación en la mecánica del VI. Este problema se ha hecho aún más evidente en el subconjunto de implantes CS de cables cuadripolares, que ofrecen ventajas relevantes pero ponen de manifiesto la falta de métodos para seleccionar la configuración de estimulación entre las seguras y eficaces.

Dado que actualmente la estimulación del VI se administra en el epicardio mediante un cable insertado en las ramas del seno coronario (CS), la interfaz entre el punto de administración del marcapasos en la superficie del VI y la pared del VI subyacente, y los movimientos generales del cable dentro del seno coronario podrían describir algún daño miocárdico subyacente. mecánica. Mediante un método basado en fluoroscopia publicado recientemente, la trayectoria de la punta del electrodo insertada en las ramas del SC se puede reconstruir en tres dimensiones (3D) a lo largo del ciclo cardíaco. Un estudio piloto clínico preliminar (Heart Rhythm 2013;10:1360) demostró que la estimulación biventricular indujo de forma aguda cambios en la geometría de la trayectoria, que se correlacionaron con la respuesta volumétrica ecocardiográfica a la TRC a los seis meses de seguimiento posterior al implante. Solo en los respondedores, el ritmo biventricular determinó abruptamente una forma más circular. Dichos resultados fueron "generadores de hipótesis" y aún deben probarse a mayor escala.

El estudio analiza el poder predictivo de los cambios en las métricas de la trayectoria del cátodo de estimulación que se producen al inicio de la estimulación biventricular con respecto a ambos:

1. la respuesta volumétrica a la TRC, medida a los seis meses de seguimiento por un criterio único;
2. la respuesta clínica a la TRC, descrita a los seis meses de seguimiento por tres índices clínicos.

En segundo lugar, este estudio evalúa si las variaciones de la trayectoria podrían guiar de manera aguda la selección de la configuración de estimulación del VI definitiva en el subconjunto de implantes de un cable cuadripolar CS.

Las métricas de geometría de trayectoria a analizar son:

• longitud de la trayectoria;
• área de la superficie abarcada por la trayectoria en el espacio 3D;
• curvatura media de la trayectoria;
• los tres valores singulares que indican en qué medida se distribuye la trayectoria a lo largo de cada una de sus tres direcciones principales (vectores propios);
• relación entre los dos valores singulares principales, que indica en qué medida la trayectoria se distribuye a lo largo de una sola dirección (principal);
• excentricidad de la trayectoria;
• distancia entre el baricentro de la trayectoria.

Operativamente:

• se evalúan pacientes sometidos a implante de TRC (marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable) según las indicaciones vigentes;
• todos los dispositivos CRT lanzados al mercado se pueden implantar; la elección del cable CS, la técnica de implantación y la colocación de los cables se deja a la decisión de cada investigador;
• durante el procedimiento de implante, los dispositivos se programan en modo de solo detección; si se actualiza, la programación de estimulación preexistente se mantiene sin modificar hasta el inicio de la estimulación biventricular;
• Se toman breves registros de fluoroscopia de los movimientos del cable dentro de la ramificación del SC en tres proyecciones radiológicas (posteroanterior, oblicua anterior derecha e izquierda de 30°), justo antes e inmediatamente después del comienzo de la estimulación biventricular en configuraciones prefijadas, que son: frecuencia más baja a 60- 70 latidos por minuto; retraso auriculoventricular (AV) a 120 ms y retraso interventricular (VV) a 0 ms;
• en el subconjunto de implantes de un cable cuadripolar, se adquieren de forma aguda otros dos registros fluoroscópicos durante un breve período de estimulación de cada uno de los otros dos cátodos, que están predefinidos a 20-35 mm y 40-50 mm de la punta del cable;
• Las trayectorias 3D se reconstruyen para la punta del cable (el polo distal) y, en los implantes de cables cuadripolares, también para otros dos cátodos de estimulación, tanto antes como de forma aguda al inicio de la estimulación biventricular;
• después de la adquisición, en cualquier momento, la configuración del marcapasos se puede optimizar y modificar a elección de los investigadores;
• si se utiliza un cable CS cuadripolar, la configuración de estimulación en la descarga se elige preferiblemente como aquella asociada con el cambio más grande de la trayectoria del cátodo hacia una forma más circular al inicio de la estimulación biventricular;
• La revisión del dispositivo CRT está programada a los 6 meses de seguimiento; otras comprobaciones se dejan a criterio de cada centro; se aconseja una visita a los 30-60 días del alta;
• todos los centros hacen arreglos para que las dos evaluaciones ecocardiográficas índice sean realizadas a tiempo por un operador experto, que debe ser cegado sobre cualquier resultado de trayectoria, y de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Todos los exámenes son registrados en soporte externo (analógico o digital) y entregados al Core-Lab de Ecocardiografía interno, que se identifica entre las instituciones participantes. Los operadores de Echo Core-Lab no están directamente involucrados en el estudio y no conocen todos los resultados de la trayectoria hasta el final del estudio;
• las grabaciones fluoroscópicas se almacenan en un CD y el Engineering Core Lab las analiza fuera de línea, utilizando el método publicado anteriormente.

Las siguientes variables se recopilan al inicio

- edad, sexo, altura y peso; presencia de diabetes, hipertensión arterial, bronconeumopatía obstructiva crónica, ictus previo, infarto de miocardio previo; enfermedad cardíaca valvular de moderada a grave; cualquier revascularización miocárdica previa; cirugía cardíaca previa; insuficiencia renal crónica, definida por la tasa de filtración glomerular (TFGe) <60 ml/min/1,73 metro cuadrado; valor actual de eGFR (mL/min/1.73 metro cuadrado); tratamiento médico actual con bloqueadores beta, diuréticos, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, antagonistas de la aldosterona, antiarrítmicos, anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios.

Las siguientes variables se recogen tanto en el periimplante como a los seis meses de seguimiento:

1. Clínica: clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) (I a IV); distancia recorrida en la prueba de caminata de seis minutos (metros); Estancia hospitalaria total por insuficiencia cardiaca durante los 6 meses previos y 6 meses posteriores al implante de TRC (número de días).
2. Ecocardiográfica: fracción de eyección del VI (%); Volúmenes telediastólico y telesistólico del VI (ml); presencia y grado de cualquier regurgitación valvular (de 1+ a 4+) y estenosis valvular; Presión máxima derivada de Doppler en arteria pulmonar (mmHg); patrón doppler pulsado de flujo transmitral (tres tipos) y relación E/A asociada (abs), duración de onda E (mseg), duración de onda A (mseg), duración total de ondas E+A (mseg).
3. Electrocardiográfico: Duración de la onda P, intervalo AV y complejo QRS (mseg); eje QRS (grados); Morfología del QRS (cuatro tipos: bloqueo de rama izquierda espontáneo típico o atípico; retraso de conducción inducido por estimulación del VD; retraso intraventricular no específico).
4. Relacionado con el dispositivo: mediciones endocavitarias del funcionamiento de los cables auricular, RV y SC (umbrales de ritmo y detección, impedancia); todos los valores programados de detección y estimulación; intervalos AV y VV programados; tiempo porcentual total de estimulación del VI; carga y tipos de cualquier taquiarritmia supraventricular y ventricular.

Para definir el tamaño de la muestra se aplica el análisis de potencia estadística con un nivel de potencia igual al 80%, utilizando como distribuciones muestrales las poblaciones del estudio piloto (p<0,05) y considerando una tasa de abandono del 20%.

Las estadísticas descriptivas se utilizan para presentar y resumir los datos recopilados en el estudio. Para las variables discretas, se presentarán la distribución de frecuencias y las tabulaciones cruzadas. Para las variables continuas, las medias, las desviaciones estándar o la mediana y los percentiles 25° y 75° y los rangos se utilizan para representar los datos.

De acuerdo con el tipo de variable, los parámetros de trayectoria calculados deben compararse mediante el método de χ2, con la prueba exacta de Fisher o la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para distribución no normal (p<0,05). Se calcularán las diferencias de medias o de proporciones, junto con sus intervalos de confianza al 95%.

Las variaciones en las métricas de la trayectoria desde antes hasta después del inicio de la estimulación se calculan y correlacionan con las variaciones entre las evaluaciones previas al implante y seis meses después del implante tanto en las medidas ecocardiográficas de remodelación y función del ventrículo izquierdo como en las variables clínicas y electrocardiográficas.

Los datos del estudio se gestionan de la siguiente manera:

• a cada paciente se le entrega un código para garantizar el anonimato, que sirve para identificar tanto los datos en papel como los registros de imagen (fluoroscópicos y ecocardiográficos). Los registros se suministran a los Core-Labs (Bioingeniería y Ecocardiografía) en soporte digital. Los resultados de los análisis de las grabaciones de imágenes se envían al Investigador Principal y al Comité Directivo (compuesto por el Investigador Principal, los Directores del Estudio y los Investigadores Principales de los Sitios). Las grabaciones originales se conservan en los archivos de cada centro;
• todos los datos del paciente se recopilan en formularios en papel. El investigador de cada centro es responsable de la recolección y custodia de los datos, y garantiza la confiabilidad y corrección de los datos;
• los datos de cada centro son propiedad del mismo centro; cada investigador tiene libre acceso a sus propios datos y puede divulgarlos, pero sin asociarlos a las TRAYECTORIAS del estudio. El Comité Directivo es el único responsable de toda la base de datos, debidamente codificada, y puede acceder libremente a ella. Cada investigador podrá proponer subestudios/subanálisis auxiliares que utilizarán datos ya proporcionados de acuerdo con el protocolo. Las propuestas deben ser presentadas y aprobadas por el Comité Directivo;
• el estudio no interfiere con ningún aspecto de la buena práctica clínica actual y los requisitos legales, y se seguirán todas las reglas vigentes. El estudio se ajusta a los principios rectores de la Declaración de Helsinki, a las leyes vigentes y a las reglas del Comité de Ética Institucional. El protocolo ha sido aprobado primero por el Comité de Ética del Área Vasta Romagna, y luego se envía a otros Comités de Ética competentes para todos los centros participantes;
• Los eventos adversos y los efectos adversos de los dispositivos, definidos según la normativa vigente, serán tratados y comunicados a las agencias reguladoras ya los fabricantes por cada centro de acuerdo con la presente normativa. El investigador se asegura de que, si corresponde, los eventos adversos se informen a su Comité de Ética y/o a las Autoridades Sanitarias de acuerdo con las leyes nacionales.

Este estudio se lleva a cabo de acuerdo con las Buenas Prácticas Clínicas (GCP), la Organización Internacional de Normalización (ISO) 14155 y las directrices de la Declaración de Helsinki. Los investigadores son responsables de realizar el estudio de acuerdo con el plan del estudio, los acuerdos firmados, las leyes y los reglamentos aplicables. y cualquier condición de aprobación impuesta por el Comité de Ética revisor.

El consentimiento informado del paciente es obligatorio y se requiere para todos los pacientes antes de su inclusión en el estudio. El proceso de obtención del consentimiento informado cumple con la Declaración de Helsinki y la normativa nacional aplicable, y utiliza un lenguaje comprensible para el paciente. El formulario de consentimiento informado se construye de acuerdo con las reglas dadas por el Comité de Ética del Área Vasta Romagna. El formulario se firma en doble original, y uno se entrega al paciente, el segundo original se conserva en el expediente del paciente. El consentimiento informado cubre el uso de información personal de forma anónima y sólo con fines científicos, y la aceptación de la fluoroscopia como medio de investigación clínica. Los pacientes pueden modificar su decisión en cualquier momento, y nada cambiará en sus programas de atención y clínicos.