Alterações na Trajetória da Ponta do Eletrodo do Seio Coronário e Resultado da Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRAJECTORIES)

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tornou-se um tratamento padrão em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crônica sintomática, função ventricular esquerda (VE) reduzida e complexo eletrocardiográfico ventricular (QRS) amplo, mas aproximadamente um terço dos pacientes não responde ao tratamento. A capacidade atual de prever a resposta a longo prazo à CRT no implante é pequena. As investigações têm se concentrado principalmente na previsão precoce da reversão do remodelamento VE por meio de estimulação LV, que é administrada com mais frequência como estimulação biventricular, combinada com estimulação ventricular direita (VD) convencional. Áreas de dissincronia VE foram identificadas como alvos adequados para estimulação, mas nenhum método ainda pode avaliar os efeitos agudos intraoperatórios e em tempo real da estimulação na mecânica LV. Essa questão ficou ainda mais evidente no subconjunto de implantes de EC de eletrodos quadripolares, que oferecem vantagens relevantes, mas destacam a falta de métodos para selecionar a configuração de estimulação entre os seguros e eficazes.

Uma vez que a estimulação LV é atualmente administrada no epicárdio por um eletrodo inserido nos ramos do seio coronário (CS), a interface entre o ponto de estimulação na superfície LV e a parede subjacente do VE e os movimentos gerais do eletrodo dentro do seio coronário podem descrever alguns problemas miocárdicos subjacentes. mecânica. Por meio de um método baseado em fluoroscopia publicado recentemente, a trajetória da ponta do eletrodo inserida nos ramos SC pode ser reconstruída em três dimensões (3D) ao longo do ciclo cardíaco. Um estudo piloto clínico preliminar (Heart Rhythm 2013;10:1360) demonstrou que a estimulação biventricular induziu agudamente mudanças na geometria da trajetória, que foram correlacionadas com a resposta volumétrica ecocardiográfica à TRC no seguimento de seis meses pós-implante. Somente nos respondedores, o ritmo biventricular determinou abruptamente uma forma mais circular. Tais resultados foram "geradores de hipóteses" e ainda serão testados em uma escala maior.

O estudo analisa o poder preditivo das mudanças nas métricas de trajetória do cátodo de estimulação que ocorrem no início da estimulação biventricular em relação a ambos:

1. a resposta volumétrica à TRC, medida no seguimento de seis meses por um critério único;
2. a resposta clínica à TRC, descrita no seguimento de seis meses por três índices clínicos.

Secundariamente, este estudo avalia se as variações de trajetória seriam capazes de orientar de forma aguda a seleção da configuração definitiva de estimulação VE no subconjunto de implantes de um eletrodo quadripolar CS.

As métricas de geometria de trajetória a serem analisadas são:

• comprimento da trajetória;
• área da superfície englobada pela trajetória no espaço 3D;
• curvatura média da trajetória;
• os três valores singulares que indicam até que ponto a trajetória é distribuída ao longo de cada uma de suas três direções principais (autovetores);
• razão entre os dois principais valores singulares, indicando até que ponto a trajetória é distribuída em apenas uma direção (principal);
• excentricidade da trajetória;
• distância entre o baricentro da trajetória.

Operatório:

• são avaliados pacientes submetidos a implante de aparelho de TRC (marca-passo ou cardioversor desfibrilador implantável) segundo as indicações atuais;
• todos os dispositivos CRT lançados no mercado podem ser implantados; a escolha do eléctrodo CS, técnica de implantação, colocação dos eléctrodos é deixada ao critério de cada investigador;
• durante o procedimento de implante, os dispositivos são programados no modo somente detecção; se for atualizado, a programação de estimulação pré-existente é mantida inalterada até o início da estimulação biventricular;
• breves registros de fluoroscopia dos movimentos dos eletrodos dentro da ramificação do CS são feitos em três projeções radiológicas (póstero-anterior, oblíqua anterior direita e esquerda de 30°), imediatamente antes e imediatamente após o início da estimulação biventricular em configurações pré-definidas, que são: frequência inferior a 60- 70 batimentos por minuto; atraso atrioventricular (AV) em 120 ms e atraso interventricular (VV) em 0 ms;
• no subconjunto de implantes de um eletrodo quadripolar, outros dois registros fluoroscópicos são adquiridos de forma aguda durante um curto período de estimulação de cada um dos outros dois cátodos, que são predefinidos como estando a 20-35 mm e 40-50 mm da ponta do eletrodo;
• As trajetórias 3D são reconstruídas para a ponta do eletrodo (o polo distal) e, em implantes de eletrodos quadripolares, também para outros dois cátodos de estimulação, tanto antes quanto agudamente no início da estimulação biventricular;
• após a aquisição, a qualquer momento, as configurações de estimulação podem ser otimizadas e modificadas à escolha do investigador;
• se for utilizada uma derivação quadripolar CS, a configuração de estimulação na descarga é preferencialmente escolhida como aquela associada à maior alteração da trajetória do cátodo para uma forma mais circular no início da estimulação biventricular;
• A verificação do dispositivo CRT é agendada no acompanhamento de 6 meses; outras verificações ficam a critério de cada centro; uma visita é aconselhada em 30-60 dias após a alta;
• todos os centros providenciam para que as duas avaliações ecocardiográficas de índice sejam realizadas no horário por um operador especializado, que deve estar cego sobre qualquer resultado da trajetória e de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Todos os exames são registrados em suporte externo (analógico ou digital) e entregues ao Núcleo-Laboratório interno de Ecocardiografia, identificado entre as instituições participantes. O(s) operador(es) do Echo Core-Lab não está(ão) diretamente envolvido(s) no estudo e é(são) mantido(s) a par de todos os resultados da trajetória até o final do estudo;
• as gravações fluoroscópicas são armazenadas em um CD e analisadas off-line pelo Engineering Core Lab, usando o método publicado anteriormente.

As seguintes variáveis ​​são coletadas na linha de base

- idade, sexo, altura e peso; presença de diabetes, hipertensão, broncopneumopatia obstrutiva crônica, acidente vascular cerebral prévio, infarto do miocárdio prévio; doença cardíaca valvular moderada a grave; qualquer revascularização miocárdica prévia; cirurgia cardíaca prévia; insuficiência renal crônica, definida pela taxa de filtração glomerular (eGFR) <60 mL/min/1,73 metro quadrado; valor atual de eGFR (mL/min/1,73 metro quadrado); tratamento médico atual com betabloqueadores, diuréticos, inibidores da ECA, antagonistas da angiotensina II, antagonistas da aldosterona, antiarrítmicos, anticoagulantes orais, antiplaquetários.

As seguintes variáveis ​​são coletadas no peri-implante e no acompanhamento de seis meses:

1. Clínica: Classe funcional da New York Heart Association (NYHA) (I a IV); distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (metros); internação total por insuficiência cardíaca durante 6 meses antes e 6 meses após implante de TRC (número de dias).
2. Ecocardiográfico: fração de ejeção do VE (%); Volumes diastólicos e sistólicos finais do VE (ml); presença e grau de qualquer regurgitação valvular (de 1+ a 4+) e estenose valvular; Pressão de pico derivada do Doppler na artéria pulmonar (mmHg); padrão doppler pulsado do fluxo transmitral (três tipos) e relação E/A associada (abs), duração da onda E (mseg), duração da onda A (mseg), duração total das ondas E+A (mseg).
3. Eletrocardiográfico: duração da onda P, intervalo AV e complexo QRS (ms); eixo QRS (graus); Morfologia do QRS (quatro tipos: bloqueio de ramo esquerdo espontâneo típico ou atípico; retardo de condução induzido pela estimulação do VD; retardo intraventricular inespecífico).
4. Relacionado ao dispositivo: medições endocavitárias do funcionamento das derivações atrial, RV e CS (limiares de estimulação e detecção, impedância); todos os valores programados de detecção e estimulação; intervalos AV e VV programados; tempo percentual total de estimulação LV; carga e tipos de quaisquer taquiarritmias supraventriculares e ventriculares.

Para definir o tamanho da amostra, a análise estatística de poder é aplicada com um nível de poder igual a 80%, usando como distribuições amostrais as populações do estudo piloto (p<0,05) e considerando uma taxa de abandono de 20%.

Estatísticas descritivas são usadas para apresentar e resumir os dados coletados no estudo. Para variáveis ​​discretas, distribuição de frequência e tabulações cruzadas devem ser apresentadas. Para variáveis ​​contínuas, as médias, desvios padrão ou mediana e percentis 25° e 75° e intervalos são usados ​​para representar os dados.

De acordo com o tipo de variável, os parâmetros de trajetória calculados devem ser comparados usando o método χ2, com o teste exato de Fisher ou o teste não paramétrico Mann-Whitney U para distribuição não normal (p<0,05). As diferenças nas médias ou nas proporções devem ser calculadas, juntamente com seus intervalos de confiança de 95%.

As variações nas métricas de trajetória antes e depois do início da estimulação são computadas e correlacionadas com as variações entre as avaliações pré-implante e seis meses pós-implante em ambas as medidas ecocardiográficas de remodelação e função ventricular esquerda e variáveis ​​clínicas e eletrocardiográficas.

Os dados do estudo são gerenciados da seguinte forma:

• cada paciente recebe um código para garantir o anonimato, usado para identificar tanto os dados em papel quanto os registros de imagem (fluoroscópicos e ecocardiográficos). As gravações são fornecidas aos Core-Labs (Bioengenharia e Ecocardiografia) em suporte digital. Os resultados das análises das gravações de imagem são enviados ao Investigador Principal e ao Comitê Diretivo (composto pelo Investigador Principal, os Diretores de Estudo e os Investigadores Principais dos Centros). As gravações originais são mantidas nos arquivos de cada centro;
• todos os dados do paciente são coletados em formulários de papel. O investigador de cada centro é responsável pela coleta e guarda dos dados e garante a confiabilidade e exatidão dos dados;
• os dados de cada centro são propriedade do mesmo centro; cada investigador tem livre acesso aos seus próprios dados e pode divulgá-los, mas sem associá-los às TRAJETÓRIAS do estudo. O Steering Committee é o único responsável por toda a base de dados devidamente codificada e pode acessá-la livremente. Cada investigador poderá propor subestudos/subanálises auxiliares que devem usar dados já fornecidos de acordo com o protocolo. As propostas devem ser submetidas e aprovadas pelo Comitê Gestor;
• o estudo não interfere em nenhum aspecto da boa prática clínica atual e requisitos legais, e todas as regras vigentes serão seguidas. O estudo está em conformidade com os princípios orientadores da Declaração de Helsinque, com as leis vigentes e com as regras do Comitê de Ética Institucional. O protocolo foi primeiro aprovado pelo Comitê de Ética da Área Vasta Romagna e, em seguida, é submetido a outros Comitês de Ética competentes para todos os centros participantes;
• os eventos adversos e efeitos adversos do dispositivo, definidos de acordo com as normas vigentes, serão tratados e comunicados aos órgãos reguladores e aos fabricantes por cada centro de acordo com as normas vigentes. O investigador garante que, se aplicável, os eventos adversos sejam relatados ao seu Comitê de Ética e/ou a quaisquer Autoridades de Saúde de acordo com as leis nacionais.

Este estudo é conduzido de acordo com as Boas Práticas Clínicas (GCP), International Standards Organization (ISO) 14155 e as diretrizes da Declaração de Helsinque. Os investigadores são responsáveis ​​por conduzir o estudo de acordo com o plano de estudo, os acordos assinados, leis e regulamentos aplicáveis , e quaisquer condições de aprovação impostas pelo Comitê de Ética revisora.

O consentimento informado do paciente é obrigatório e exigido para todos os pacientes antes de sua inclusão no estudo. O processo de obtenção do consentimento informado está em conformidade com a Declaração de Helsinque e os regulamentos nacionais aplicáveis, e usa linguagem compreensível para o paciente. O formulário de consentimento informado é elaborado de acordo com as regras fornecidas pelo Comitê de Ética da Área Vasta Romagna. O formulário é assinado em dois originais, sendo um entregue ao paciente e o segundo original mantido no arquivo do paciente. O consentimento informado abrange o uso de informações pessoais de forma anônima e apenas para fins científicos, e a aceitação da fluoroscopia como meio de investigação clínica. Os pacientes podem modificar sua decisão a qualquer momento, e nada será alterado em seus cuidados e programas clínicos.