STEMI의 현장 처리를 위한 니트로글리세린의 안전성

니트로글리세린은 현장에서 심장 병인이 의심되는 흉통의 치료에 널리 사용됩니다. 심근 경색 환자에서 니트로글리세린 투여의 일부 이점을 보여주는 재관류 전 시대의 몇 가지 연구가 있지만, 응급실이나 병원 전 환경에서 STEMI 환자에서 니트로글리세린 투여의 이점과 안전성을 확립한 연구는 없습니다.

현장에서 심장 흉통이 의심되는 모든 환자에게 니트로글리세린을 투여하는 현재 관행이 도움이 되는지 여부는 불분명합니다. 또한 STEMI 환자에 대한 위험은 확립되지 않았습니다. 심폐 소생술 및 응급 심혈관 치료에 관한 미국 심장 협회 2010년 국제 합의에서는 "입원 전 환경 또는 ED에서 니트로글리세린 치료를 시작하는 것의 이점 또는 해악을 결정하기 위한 증거가 불충분하다"고 명시합니다. 현장에서 의심되는 STEMI 치료를 위한 니트로글리세린 사용의 위험과 통증 완화에 대한 이점을 정량화함으로써 현장에서 심장 흉부 통증에 이 약물을 계속 사용하는 것이 적절한지 결정할 수 있습니다.

이 연구는 Harbor-UCLA Medical Center, UCLA Ronald Reagan Medical Center 및 Cedar-Sinai Medical Center에서 수행됩니다. 참가자는 모든 현장의 응급실에서 식별됩니다. 어떠한 개입도 수행되지 않습니다. 이 연구는 관찰 데이터 수집에만 국한됩니다.

로스앤젤레스 카운티는 2006년에 카운티 전역에 걸쳐 총 34개의 지정된 STEMI 수신 센터(SRC)와 함께 지역화된 심장 치료를 설립했습니다. Harbor-UCLA, UCLA Ronald Reagan Medical Center 및 Cedar-Sinai Medical Center는 SRC로 지정되었습니다. 이와 같이, 현장에서 급성 MI의 ECG 소프트웨어 해석을 통해 식별된 STEMI 가능성이 있는 환자는 EMS를 통해 이러한 센터로 안내됩니다.

LA 카운티 의정서는 STEMI가 의심되는 모든 환자를 위해 구급대원이 베이스 스테이션에 연락하도록 요구합니다. 전담 모바일 중환자실 간호사(MICN) 또는 기본 의사가 하루 24시간 라디오에 응답하고 온라인 의료 지침을 제공하며 모든 환자의 일지를 유지합니다. 결과 데이터는 수집되어 품질 개선(QI) 목적으로 사용할 수 있습니다. 2013년 QI 데이터에서 조사관은 이러한 환자의 약 70%가 도뇨관 삽입 시 범인 병변을 가질 것으로 예상하여 STEMI를 확인했습니다.

MICN 또는 연구 조교는 연구 주제를 식별합니다. 연구 조사관은 매주 로그를 검토하여 누락된 환자가 없는지 확인합니다. 구급대원이 STEMI가 있는 것으로 확인하고 연구 장소로 이송하는 경우 환자는 연구에 등록할 수 있습니다. STEMI의 병원 전 진단으로 병원에 기본 접촉 또는 도착 시 MICN 또는 연구 보조원이 환자를 식별합니다. 환자가 18세 미만인 경우, 주요 증상이 외상인 경우, 구급대원이 도착했을 때 심정지 상태인 경우 또는 비연구 장소로 이송되는 경우 환자는 제외됩니다.

1차 결과는 현장에서 의심되는 STEMI에 대해 니트로글리세린으로 치료한 후 초기 ED 활력 징후에서 저혈압의 빈도(SBP<100)입니다. 설하 니트로글리세린의 작용 시작 시간은 2~5분이며 지속 시간은 60분입니다. LA 카운티의 평균 교통 시간은 약 15분입니다. 따라서 일차 결과는 ED 도착 시, 현장 치료 완료 후 및 ED 개입 이전에 측정됩니다.

2차 결과는 현장에서 STEMI 치료를 받은 환자의 흉통 점수와 병원 내 사망률의 변화입니다. 흉통은 11점 NRS(Numeric Rating Scale)로 평가됩니다. 초기 통증 점수는 구급대원이 평가하고 문서화합니다. ED 도착 시 중증도 분류 간호사가 동일한 NRS를 사용합니다. 선험적으로 1.39의 감소는 이전 문헌에 기초한 최소 임상적 유의차(MCSD)로 간주됩니다. 이러한 결과에 대한 계획된 하위 그룹 분석은 카테터 삽입 시 근위 오른쪽 관상 동맥 병변에 대해 PCI가 필요한 환자가 될 것입니다.

환자가 도착한 후 MICN 또는 연구 조교는 환자를 기록하고 연구 조사자를 위해 구급 요원 및 기본 기록을 보관합니다. 환자의 EMS 및 ED 단계에 대해 다음 정보를 얻을 수 있습니다: 환자 시퀀스 번호 및 의료 기록 번호, 연령, 성별, 인종, 초기 병원 전 활력 징후(혈압, 심박수, 통증 척도), 현장에서 니트로글리세린 치료(숫자) 용량), 초기 분류 바이탈 사인(심박수, 혈압, 통증 척도), ECG 소견(ST 상승이 있는 경우 위치), cath 검사실로의 배치(예/아니오). 후속 조치에서 연구 조사관은 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 수행 여부, cath lab에서 치료받은 환자의 범인 병변 위치, 모든 환자의 최종 진단 및 처분을 입력합니다. 이 정보는 필요에 따라 차트 검토 및 cath lab 팀과의 토론을 통해 얻을 수 있습니다. 퇴원 이후 환자에 대한 후속 조치는 없을 것입니다. 두 번째 조사자는 주요 데이터 요소에 대한 레코드의 무작위 10% 샘플을 검토합니다.

데이터를 입력하는 동안 모든 정보는 주 조사자만 액세스할 수 있는 HIPAA 준수 전자 보안 데이터베이스인 SherlockMD에 유지됩니다. 연구가 완료되면 비식별 데이터가 Microsoft Excel 스프레드시트(Microsoft Corporation, Redmond WA)로 내보내집니다. 통계 분석은 SAS 9.4(SAS Institute, Cary, NC)를 사용하여 수행됩니다. 연구 결과는 정확한 이항 신뢰 구간의 비율로 표시됩니다. 단변량 연관성에 대한 P-값은 카이 제곱 또는 피셔의 정확 검정을 사용하여 적절하게 계산됩니다. 조정된 결과 추정치는 다중 로지스틱 회귀를 사용하여 결정됩니다. 검정력 분석은 1차 결과에 적용할 수 없습니다: 비교 그룹이 없는 현장에서 STEMI에 대한 니트로글리세린 사용과 관련된 저혈압 에피소드의 비율. 통증 완화의 2차 결과에 대해, 연구자들은 이전 문헌에 기초하여 평균 통증 점수 6.6 및 표준 편차를 가정하여 임상적으로 유의미한 최소 차이 1.39를 감지하는 90% 검정력을 달성하기 위해 그룹당 73명의 환자로 구성된 표본 크기를 결정했습니다. 2.58의. Kappa 통계는 데이터 추상자 간의 합의를 평가하는 데 사용됩니다.