Veiligheid van nitroglycerine voor veldbehandeling van STEMI

Nitroglycerine wordt veel gebruikt voor de behandeling van pijn op de borst met vermoedelijke cardiale etiologie in het veld. Hoewel er enkele onderzoeken zijn uit het pre-reperfusietijdperk die enig voordeel aantonen van nitroglycerinetoediening bij patiënten met een hartinfarct, zijn er geen onderzoeken die het voordeel en de veiligheid ervan aantonen bij patiënten met STEMI op de afdeling spoedeisende hulp of preklinische instellingen.

Het is onduidelijk of de huidige praktijk van toediening van nitroglycerine aan alle patiënten met verdenking op cardiale pijn op de borst in het veld gunstig is. Bovendien is het risico voor de patiënt met STEMI niet vastgesteld. De American Heart Association 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care stelt dat "er onvoldoende bewijs is om het voordeel of de schade te bepalen van het starten van een nitroglycerinebehandeling in de preklinische setting of ED." Door het risico van nitroglycerinegebruik voor de behandeling van vermoedelijke STEMI in het veld en het voordeel voor pijnverlichting te kwantificeren, kan worden bepaald of het voortgezette gebruik van dit medicijn voor cardiale pijn op de borst in het veld geschikt is.

Deze studie zal worden uitgevoerd in het Harbor-UCLA Medical Center, het UCLA Ronald Reagan Medical Center en het Cedar-Sinai Medical Center. Deelnemers worden op alle locaties geïdentificeerd op de afdeling spoedeisende hulp. Er worden geen ingrepen gedaan. Het onderzoek is beperkt tot alleen het verzamelen van observatiegegevens.

Los Angeles County heeft in 2006 geregionaliseerde hartzorg opgezet met in totaal 34 aangewezen STEMI-ontvangstcentra (SRC) in het hele graafschap. Harbor-UCLA, UCLA Ronald Reagan Medical Center en Cedar-Sinai Medical Center worden aangeduid als SRC. Als zodanig worden patiënten met mogelijk STEMI, geïdentificeerd via ECG-software-interpretatie van acuut MI in het veld, door EMS naar deze centra geleid.

Het LA County-protocol vereist dat paramedische eenheden contact opnemen met het basisstation voor alle patiënten met verdenking op STEMI. Er is een toegewijde mobiele intensive care-verpleegkundige (MICN) of basisarts die 24 uur per dag de radio beantwoordt, online medische aanwijzingen geeft en een logboek bijhoudt van alle patiënten. Uitkomstgegevens worden verzameld en beschikbaar gesteld voor kwaliteitsverbetering (QI). Uit de QI-gegevens van 2013 verwachten de onderzoekers dat ongeveer 70% van deze patiënten een laesie als boosdoener zal hebben bij katheterisatie, wat een STEMI bevestigt.

De MICN of onderzoeksassistent identificeert de proefpersonen. Een onderzoeksonderzoeker zal het logboek wekelijks bekijken om er zeker van te zijn dat er geen patiënt wordt gemist. Patiënten komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek als door paramedici wordt vastgesteld dat ze een STEMI hebben en naar een onderzoekslocatie worden vervoerd. De patiënt wordt geïdentificeerd door de MICN of de onderzoeksassistent op het moment van basiscontact of aankomst in het ziekenhuis met een preklinische diagnose van STEMI. Patiënten worden uitgesloten als ze jonger zijn dan 18 jaar, als de primaire klacht een trauma is, als ze een hartstilstand hebben op het moment dat de paramedicus arriveert of als ze worden vervoerd naar een niet-onderzoekslocatie.

Het primaire resultaat is de frequentie van hypotensie (SBP<100) op de initiële ED vitale functies na behandeling met nitroglycerine voor vermoedelijke STEMI in het veld. Het begin van de werking van sublinguale nitroglycerine is 2-5 minuten, met een duur van 60 minuten. De gemiddelde transporttijd in LA County is ongeveer 15 minuten. Daarom wordt de primaire uitkomst gemeten bij aankomst op de SEH, na voltooiing van de veldzorg en voorafgaand aan een SEH-interventie.

Secundaire uitkomsten zijn verandering in pijnscore op de borst voor patiënten die in het veld worden behandeld voor STEMI en mortaliteit in het ziekenhuis. Pijn op de borst wordt beoordeeld op een 11-punts Numerieke Beoordelingsschaal (NRS). De initiële pijnscore wordt beoordeeld en gedocumenteerd door paramedici. Dezelfde NRS wordt gebruikt door de triageverpleegkundige bij aankomst op de SEH. A priori zal een afname van 1,39 worden beschouwd als het minimale klinisch significante verschil (MCSD) op basis van eerdere literatuur. Geplande subgroepanalyse voor deze uitkomsten zijn patiënten die PCI nodig hebben voor proximale laesie van de rechter kransslagader bij katheterisatie.

Na aankomst van de patiënt logt de MICN of de onderzoeksassistent de patiënt in en bewaart de paramedicus en het basisdossier voor de onderzoeksonderzoeker. De volgende informatie zal worden verkregen met betrekking tot de EMS- en SEH-fase van de patiënt: patiëntvolgnummer en medisch dossiernummer, leeftijd, geslacht, ras, initiële preklinische vitale functies (bloeddruk, hartslag, pijnschaal), behandeling met nitroglycerine in het veld (nummer aantal doses), initiële triage van vitale functies (hartslag, bloeddruk, pijnschaal), ECG-bevindingen (locatie van ST-verhogingen indien aanwezig), verwijzing naar het cathlab (ja/nee). Bij de follow-up zal een onderzoeksonderzoeker invoeren of percutane coronaire interventie (PCI) is uitgevoerd, de locatie van de boosdoenerlaesie(s) voor patiënten die in het katheterlab zijn behandeld, en de definitieve diagnose en opstelling voor alle patiënten. Deze informatie zal worden verkregen via beoordeling van de kaart en bespreking met het katheterlabteam, indien nodig. Er zal geen follow-up zijn van patiënten na ontslag uit het ziekenhuis. Een tweede onderzoeker zal een willekeurige steekproef van 10% van de records beoordelen op belangrijke gegevenselementen.

Tijdens de gegevensinvoer wordt alle informatie bewaard in SherlockMD, een elektronisch beveiligde database met HIPAA-klachten die alleen toegankelijk is voor de hoofdonderzoeker. Na voltooiing van het onderzoek worden de geanonimiseerde gegevens geëxporteerd naar een Microsoft Excel-spreadsheet (Microsoft Corporation, Redmond WA). Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). De onderzoeksresultaten worden gepresenteerd als proporties met exacte binominale betrouwbaarheidsintervallen. P-waarden voor univariate associaties zullen worden berekend met behulp van Chi-kwadraat of Fisher's exact test, al naargelang van toepassing. Aangepaste uitkomstschattingen zullen worden bepaald met behulp van meervoudige logistische regressie. Een poweranalyse is niet van toepassing op de primaire uitkomst: percentage hypotensieve episodes gerelateerd aan nitroglycerinegebruik voor STEMI in het veld, zonder vergelijkende groep. Voor het secundaire resultaat van pijnverlichting bepaalden de onderzoekers een steekproefomvang van 73 patiënten per groep om 90% vermogen te bereiken om het minimale klinisch significante verschil van 1,39 te detecteren, uitgaande van, op basis van eerdere literatuur, een gemiddelde pijnscore van 6,6 en standaarddeviatie van 2.58. Kappa-statistieken zullen worden gebruikt om de overeenkomst tussen gegevenssamenvatters te beoordelen.