급성 호흡곤란에 대한 신속 응급 초음파의 평가 (READ)

응급실 방문 횟수는 지속적으로 증가하고 있으므로 각 방문 시간을 최소화하여 진단 프로세스의 효율성을 높이고 각 환자에게 적절한 치료를 위한 빠른 방향을 제시해야 합니다. 이러한 맥락에서 정확한 분류와 빠른 초기 진단 작업은 이 목표를 달성하는 데 가장 중요합니다.

노인은 응급실 환자의 가장 큰 비율을 차지하며 전체 응급실 입원의 12%를 차지합니다. 진단 테스트 또는 치료 개입에 대한 필요성은 이러한 조치가 필요한 환자 5명 중 4명과 함께 이 환자 집단에서 훨씬 더 큽니다. 실제로, 노인들은 종종 더 많은 검사가 필요한 여러 질병으로 고통받고 있습니다(출처: Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), 응급실 조사)(1).

심혈관 질환 및 증상은 응급실 내원 원인의 12%를 차지하며, 심혈관계 질환을 앓고 있는 환자는 응급실 방문이 가장 오래 지속되는 환자입니다. 실제로 2014년 7월에 발표된 프랑스 전국 조사에 따르면 심혈관 질환 환자의 거의 50%가 응급실에 4시간 이상 머뭅니다.

급성 호흡곤란으로 입원한 고령 환자의 응급실에서의 진단적 접근은 복잡하며, 급성 좌심부전(ALSHF)의 조기 식별은 예후에 영향을 미치기 때문에 매우 중요합니다.

급성 호흡곤란과 급성 호흡 부전은 응급실에 입원하는 흔한 원인입니다. 특히 심장-호흡기 질환(2)(3)(4)(5)의 병력이 있는 노인 환자의 경우 병인학적 진단이 어렵습니다. 이 특정 집단에서는 종종 만성 호흡 부전, 만성 신부전 및 허혈성 심장 질환과 같은 수많은 동반 질환이 있습니다(6). 또한, 급성 호흡 부전은 급성 심부전, 폐렴, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)의 악화, 흉막 삼출 또는 폐색전증과 같은 다양한 병리로 인해 발생할 수 있습니다. 따라서 이러한 환자의 정확한 병인, 특히 예후를 개선하기 위해 적절한 치료의 즉각적인 시작이 필요한 상태인 ALSHF를 식별하기 위해 정확하고 조기에 진단하는 것이 시급합니다. 이러한 환자들에서 연구는 응급실에서의 부적절하거나 지연된 치료가 사망의 독립적인 예측인자라는 것을 보여주었습니다(2)(3)(7).

유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC)는 최근 ALSHF에 대한 표준 진단 방법에 대한 리뷰를 발표하여 각각의 장점과 한계를 설명했습니다(임상 검사, 심전도(ECG), 흉부 엑스레이, NT-proBNP 평가)(8).

임상 징후는 해석하기 어렵고, 특히 급성기 및 노인 또는 비만 환자에서 비특이적입니다(9). 실제로 일부 저자는 노인 환자에서 진단 오류의 최대 50%를 보고했습니다(10).

일반적으로 응급실에서 시행하는 흉부 엑스레이는 응급 상황에서 시행하는 조건 때문에 구체적이지 않습니다. 일반적으로 검사의 긴급성으로 인해 적절한 실행을 위한 전제 조건이 완전히 존중되지 않으며 따라서 흉부 X-레이는 주로 감별 진단에만 유용합니다(8).

심장초음파검사는 심부전(HF)이 의심되고 증상이 급성으로 발생하여 응급 상황에서 병원에 내원하는 환자에게 권장됩니다. 이미징 기술은 HF 진단 및 치료 안내에 중심적인 역할을 합니다. 사용 가능한 여러 영상 기법 중에서 심초음파는 정확성, 가용성(이동성 포함), 안전성 및 비용 때문에 의심되는 HF 환자에서 선택하는 방법입니다. 여기서 심장초음파라는 용어는 2차원 또는 3차원 심초음파, 펄스 및 연속파 도플러, 색상 흐름 도플러 및 조직 도플러 이미징을 포함한 모든 심장 초음파 이미징 기술을 지칭하는 데 사용됩니다. 좌심실 수축기 및 이완기 기능 장애를 평가하기 위해 단독으로 사용할 수 있을 만큼 정확하고 재현 가능한 단일 심초음파 매개변수는 없습니다. 따라서 모든 관련 2차원 및 도플러 데이터를 통합한 포괄적인 심초음파 검사가 권장됩니다. 여기에는 구조적 및 기능적 이상에 대한 평가가 모두 포함되어야 합니다.

그러나 이러한 유형의 전문 심초음파 검사는 대부분의 응급실에서 일상적으로 이용할 수 없습니다. 일상적인 실습에서 급성 호흡 부전의 모든 사례에 대해 심장 전문의가 체계적이고 전문화된 심초음파 검사를 시행하는 것은 숙련된 작업자가 부족하기 때문에 실현 가능하지 않습니다. 실제로 심초음파 전문 교육은 프랑스에서 자격을 갖춘 응급실 의사가 되기 위한 전제 조건이 아닙니다. 마지막으로 전문 심초음파 검사는 시간이 많이 걸리고 분주한 응급실을 통해 방대한 환자 흐름을 관리해야 하는 필요성과 양립할 수 없습니다.

진단에 대한 또 다른 접근 방식은 나트륨 이뇨 펩타이드의 혈중 농도를 측정하는 것입니다. 이 펩타이드는 심장이 질병에 걸리거나 챔버의 부하가 증가할 때 분비량이 증가하는 호르몬 계열입니다(11)(12)(13)(14)( 15)(16). 그러나 펩타이드는 특히 패혈증, 신부전, 급성 관상동맥 증후군, 폐색전증, 만성 호흡 부전, 심방 세동 및 높은 체질량 지수와 같은 노인 환자에서 자주 발생하는 상황에서 여러 가지 한계가 있습니다(17). 연령이 증가함에 따라 진단 성능이 저하되고 75세 이상 환자의 경우 이 회색 영역이 크게 증가합니다(8)(16)(18)(19). 노인 환자의 위독한 상황에서 나트륨 이뇨 펩티드 평가는 주로 좌심부전 진단을 배제하는 역할을 합니다(8)(16)(19).

일부 저자는 급성 호흡 부전의 초기 검사에서 폐 초음파를 사용할 것을 제안했습니다(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26). 손상된 좌심장 기능을 반영하는 간질성 부종의 존재(예: B 라인의 존재) (27)(28). 이러한 연구는 집중 치료 또는 중환자 치료의 맥락에서 수행되었지만 응급실에서 이 접근 방식을 적용하는 것과 관련된 데이터는 희박합니다.

예비 단일 센터 연구에서 75세 이상의 환자 51명을 대상으로 표적 폐 초음파와 전달 흐름 측정을 연관시키는 READ 방법(급성 호흡곤란을 위한 빠른 초음파 검사)이라는 빠른 경흉부 초음파 검사의 유용성을 조사했습니다. 환자가 응급실에 입원할 때 수행한 READ 방법은 ALSHF 식별에 대해 95%의 민감도를 갖는 것으로 나타났습니다. 실제로, transthoracic echography에 의해 transtracial flow의 분석이 쉽게 가능합니다. 급성 호흡곤란의 경우 "제한적" 패턴의 존재는 ALSHF의 존재와 관련이 있습니다(29)(30)(31)(32)(33).

Echography는 응급실에서의 사용이 기하급수적으로 증가하는 진단 도구입니다. 예를 들어 외상 환자의 "외상에서 초음파 검사를 통한 집중 평가"(FAST) 초음파 평가 기술은 외상 환자의 초기 분류의 초석이 되었습니다. 아이디어는 후속 진단 및 치료 접근법을 안내하기 위해 단 몇 분 만에 환자의 정확한 분류를 달성하기 위해 반드시 전문가가 수행할 필요는 없는 표적 초음파를 사용하는 것입니다.

응급실에 입원한 노인 환자의 급성 호흡곤란 진단에 표적 흉부 초음파의 유용성을 평가하는 잘 수행된 문헌 연구는 부족합니다. 현재 이러한 환자의 초음파 검사 사용에 대한 합의가 없으며, 그 유용성을 증명하는 공식적인 증거가 없는 상황에서 그 사용은 응급 상황에서 조작자의 능력과 가용성에 크게 좌우됩니다. 뇌 나트륨 이뇨 펩타이드(BNP) 또는 NT-proBNP와 같은 바이오마커는 이러한 연령 범주의 환자에서 민감도가 부족하지만 전문 심초음파에 대한 신속하고 연중무휴 접근이 불가능하다는 점을 감안할 때 일상적인 진료에 널리 사용됩니다.

이러한 맥락에서, 연구 가설은 대상 폐 초음파와 격리된 전송 흐름 측정을 결합한 READ 방법(급성 호흡곤란을 위한 빠른 초음파 검사)의 진단 정확도가 더 우수할 것이라는 것입니다. 응급실에 입원한 노인 환자(75세 이상)의 ALSHF 진단을 위한 NT-proBNP 평가.