Evaluación de la ecografía rápida de emergencia para la disnea aguda (READ)

El número de visitas a urgencias está en constante aumento, por lo que es necesario minimizar la duración de cada visita, aumentando así la eficacia del proceso de diagnóstico, lo que lleva a una orientación más rápida de cada paciente para la atención adecuada. En este contexto, la clasificación precisa y un diagnóstico inicial rápido son de suma importancia para lograr este objetivo.

Las personas mayores constituyen la mayor proporción de pacientes de la sala de emergencias, lo que representa el 12% de todas las admisiones a la sala de emergencias. La necesidad de pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas es mucho mayor en esta población de pacientes, requiriendo 4 de cada 5 pacientes dichas medidas. De hecho, las personas mayores a menudo padecen múltiples enfermedades que requieren un mayor número de pruebas (fuente: Direction de la recherche, des études, de l'é Evaluation et des statistiques (DREES), encuesta de urgencias) (1).

Las enfermedades y síntomas cardiovasculares representan el 12% de las causas de ingreso en urgencias, y los pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares son los que más tiempo tardan en acudir a urgencias. De hecho, casi el 50 % de los pacientes con enfermedades cardiovasculares permanecen más de 4 horas en la sala de urgencias, según una encuesta nacional francesa publicada en julio de 2014.

El abordaje diagnóstico en el servicio de urgencias de los pacientes ancianos ingresados ​​por disnea aguda es complejo, y la identificación precoz de la insuficiencia cardiaca izquierda aguda (ALSHF) es vital, ya que tiene un impacto en el pronóstico.

La disnea aguda y la insuficiencia respiratoria aguda son causas frecuentes de ingreso en urgencias. El diagnóstico etiológico es difícil, especialmente en pacientes de edad avanzada que a menudo tienen antecedentes de enfermedad cardiorrespiratoria (2)(3)(4)(5). En esta población específica, a menudo existen numerosas comorbilidades, como insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia renal crónica y cardiopatía isquémica (6). Además, la insuficiencia respiratoria aguda puede ser causada por una variedad de patologías distintas, como insuficiencia cardíaca aguda, neumonía, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), derrame pleural o embolia pulmonar. Por lo tanto, claramente existe una necesidad apremiante de un diagnóstico preciso y temprano de la etiología correcta en estos pacientes, particularmente para identificar ALSHF, una condición que requiere el inicio inmediato de una terapia adecuada para mejorar el pronóstico. En estos pacientes, los estudios han demostrado que la terapia inapropiada o tardía en la sala de emergencias es un predictor independiente de muerte (2)(3)(7).

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó recientemente una revisión de los métodos de diagnóstico estándar para ALSHF, describiendo las ventajas y limitaciones de cada uno (examen clínico, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, evaluación de NT-proBNP) (8).

Los signos clínicos son difíciles de interpretar y son inespecíficos, particularmente en la fase aguda y en pacientes ancianos u obesos (9). De hecho, algunos autores han comunicado hasta un 50% de errores diagnósticos en pacientes de edad avanzada (10).

La radiografía de tórax, que generalmente se realiza en la sala de emergencias, no es específica debido a las condiciones en las que se realiza en situaciones de emergencia. En general, los requisitos previos para una implementación adecuada no se respetan por completo debido a la naturaleza de emergencia del examen, por lo que la radiografía de tórax es principalmente útil solo para el diagnóstico diferencial (8).

Se recomienda una ecocardiografía temprana en pacientes que acuden al hospital en una emergencia con sospecha de insuficiencia cardíaca (IC) y aparición aguda de síntomas. Las técnicas de imagen juegan un papel central en el diagnóstico de la IC y en la orientación del tratamiento. Entre las diversas modalidades de imagen disponibles, la ecocardiografía es el método de elección en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca por razones de precisión, disponibilidad (incluida la portabilidad), seguridad y costo. El término ecocardiografía se utiliza aquí para referirse a todas las técnicas de imagen por ultrasonido cardiaco, incluida la ecocardiografía bidimensional o tridimensional, el Doppler pulsado y de onda continua, el Doppler de flujo en color y la imagen Doppler tisular. Para la evaluación de la disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, ningún parámetro ecocardiográfico individual es lo suficientemente preciso y reproducible para ser utilizado de forma aislada. Por lo tanto, se recomienda un examen ecocardiográfico completo que incorpore todos los datos bidimensionales y Doppler relevantes. Esto debe incluir la evaluación de anomalías tanto estructurales como funcionales.

Sin embargo, este tipo de ecocardiografía especializada no está disponible de forma rutinaria en la mayoría de las salas de emergencia. En la práctica habitual, la ecocardiografía especializada sistemática realizada por un cardiólogo para todos los casos de insuficiencia respiratoria aguda no es factible debido a la falta de operadores capacitados. De hecho, la formación en ecocardiografía especializada no es un requisito previo para convertirse en un médico de urgencias cualificado en Francia. Por último, los exámenes de ecocardiografía especializados consumen mucho tiempo y son incompatibles con la necesidad de manejar el gran flujo de pacientes a través de una sala de emergencias concurrida.

Un enfoque alternativo para el diagnóstico es medir la concentración en sangre de un péptido natriurético, una familia de hormonas secretadas en cantidades mayores cuando el corazón está enfermo o aumenta la carga en cualquier cámara (11)(12)(13)(14)( 15)(16). Sin embargo, los péptidos tienen varias limitaciones, particularmente en situaciones que a menudo se encuentran en pacientes de edad avanzada, como sepsis, insuficiencia renal, síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, insuficiencia respiratoria crónica, fibrilación auricular e índice de masa corporal alto (17). El rendimiento diagnóstico se deteriora con el aumento de la edad, y hay un aumento significativo en esta zona gris en pacientes de ≥75 años (8)(16)(18)(19). En situaciones críticas en pacientes de edad avanzada, la evaluación de péptidos natriuréticos sirve principalmente para descartar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca izquierda (8)(16)(19).

Algunos autores han sugerido utilizar la ecografía pulmonar en el estudio inicial de la insuficiencia respiratoria aguda (20)(21)(22)(23)(24)(25)(26), ya que se sabe que algunos perfiles específicos están relacionados con la presencia de edema intersticial, que refleja una alteración de la función del corazón izquierdo (p. presencia de líneas B) (27)(28). Estos estudios se realizaron en el contexto de cuidados intensivos o críticos, pero los datos sobre la aplicación de este enfoque en la sala de emergencias son escasos.

En un estudio preliminar unicéntrico, se investigó la utilidad de un abordaje ecográfico transtorácico rápido, concretamente el método READ (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), que asoció ecografía pulmonar dirigida y medida de flujo transmitral en 51 pacientes de ≥ 75 años. Cuando se realizó al ingreso del paciente a la sala de emergencias, el método READ mostró tener una sensibilidad del 95% para la identificación de ALSHF. De hecho, el análisis del flujo transmitral está fácilmente disponible mediante ecografía transtorácica. La presencia de un patrón "restrictivo" en caso de disnea aguda se asocia a la existencia de ALSHF (29)(30)(31)(32)(33).

La ecografía es una herramienta diagnóstica cuyo uso en urgencias está aumentando exponencialmente. Por ejemplo, la técnica de evaluación por ultrasonido "Focused Assessment with Sonography in Trauma" (FAST) en pacientes traumatizados se ha convertido en la piedra angular del triaje inicial en pacientes traumatizados. La idea es utilizar ultrasonido dirigido, no necesariamente realizado por un especialista, para lograr una clasificación precisa de los pacientes en solo unos minutos para guiar los enfoques diagnósticos y terapéuticos posteriores.

Hay una escasez de estudios bien realizados en la literatura que evalúen la utilidad de la ecografía torácica dirigida en el diagnóstico de la disnea aguda en pacientes de edad avanzada ingresados ​​en el servicio de urgencias. Actualmente no existe consenso sobre el uso de la ecografía en estos pacientes, y su uso depende en gran medida de la competencia y disponibilidad de los operadores en la emergencia, en ausencia de evidencia formal que demuestre su utilidad. Biomarcadores como el péptido natriurético cerebral (BNP) o el NT-proBNP carecen de sensibilidad en esta categoría de edad de pacientes, aunque son muy utilizados en la práctica habitual dada la imposibilidad de acceder de forma rápida y 24 horas al día a ecocardiografía especializada.

En este contexto, la hipótesis del estudio es que la precisión diagnóstica de un enfoque ecográfico dirigido y rápido, a saber, el método READ (Rapid Echography for Acute Dyspnea), que comprende una ecografía pulmonar dirigida combinada con una medida aislada del flujo transmitral, sería superior a la de Valoración de NT-proBNP para el diagnóstico de ALSHF en pacientes ancianos (≥ 75 años) ingresados ​​en urgencias.