Avaliação da Ecografia de Emergência Rápida para Dispneia Aguda (READ)

O número de atendimentos de emergência está aumentando constantemente, sendo necessário, portanto, minimizar a duração de cada atendimento, aumentando assim a eficácia do processo diagnóstico, levando a uma orientação mais rápida de cada paciente para o atendimento adequado. Nesse contexto, uma triagem precisa e um rápido diagnóstico inicial são de suma importância para atingir esse objetivo.

Os idosos constituem a maior proporção de pacientes de pronto-socorro, representando 12% de todas as admissões em pronto-socorro. A necessidade de testes diagnósticos ou intervenções terapêuticas é muito maior nesta população de pacientes, com 4 em cada 5 pacientes necessitando de tais medidas. De fato, os idosos geralmente sofrem de múltiplas doenças que exigem um maior número de testes (fonte: Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), pesquisa de pronto-socorro) (1).

As doenças e sintomas cardiovasculares representam 12% das causas de internação em pronto-socorro, sendo os pacientes acometidos por doenças cardiovasculares aqueles cuja visita ao pronto-socorro dura mais tempo. De fato, quase 50% dos pacientes com doenças cardiovasculares permanecem mais de 4 horas na sala de emergência, de acordo com uma pesquisa nacional francesa publicada em julho de 2014.

A abordagem diagnóstica na sala de emergência em pacientes idosos internados por dispneia aguda é complexa, e a identificação precoce da insuficiência cardíaca esquerda aguda (ICAF) é vital, pois tem impacto no prognóstico.

A dispneia aguda e a insuficiência respiratória aguda são causas frequentes de internamento no serviço de urgência. O diagnóstico etiológico é difícil, principalmente em pacientes idosos que frequentemente apresentam história de doença cardiorrespiratória (2)(3)(4)(5). Nessa população específica, muitas vezes existem inúmeras comorbidades, como insuficiência respiratória crônica, insuficiência renal crônica e doença cardíaca isquêmica (6). Além disso, a insuficiência respiratória aguda pode ser causada por uma série de patologias distintas, como insuficiência cardíaca aguda, pneumonia, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), derrame pleural ou embolia pulmonar. Existe, portanto, claramente uma necessidade premente de um diagnóstico preciso e precoce da etiologia correta nesses pacientes, particularmente para identificar a ELASF, uma condição que requer o início imediato de terapia apropriada para melhorar o prognóstico. Nesses pacientes, estudos demonstraram que a terapia inadequada ou tardia na sala de emergência é um preditor independente de morte (2)(3)(7).

A European Society of Cardiology (ESC) publicou recentemente uma revisão dos métodos diagnósticos padrão para ELASF, descrevendo as vantagens e limitações de cada um (exame clínico, eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax, avaliação de NT-proBNP) (8).

Os sinais clínicos são de difícil interpretação e inespecíficos, principalmente na fase aguda e em pacientes idosos ou obesos (9). De fato, alguns autores relataram até 50% de erros diagnósticos em pacientes idosos (10).

A radiografia de tórax, que geralmente é realizada no pronto-socorro, não é específica devido às condições em que é realizada em situações de emergência. Em geral, os pré-requisitos para uma execução adequada não são totalmente respeitados devido ao caráter emergencial do exame, sendo a radiografia de tórax útil principalmente apenas para diagnóstico diferencial (8).

A ecocardiografia precoce é recomendada em pacientes que chegam ao hospital em uma emergência com suspeita de insuficiência cardíaca (IC) e início agudo dos sintomas. As técnicas de imagem desempenham um papel central no diagnóstico da IC e na orientação do tratamento. Dentre as diversas modalidades de imagem disponíveis, a ecocardiografia é o método de escolha em pacientes com suspeita de IC por questões de acurácia, disponibilidade (incluindo portabilidade), segurança e custo. O termo ecocardiografia é usado aqui para se referir a todas as técnicas de imagem de ultrassom cardíaco, incluindo ecocardiografia bi ou tridimensional, Doppler pulsado e de onda contínua, Doppler de fluxo colorido e Doppler tecidual. Para avaliação da disfunção sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, nenhum parâmetro ecocardiográfico é suficientemente preciso e reprodutível para ser usado isoladamente. Portanto, um exame ecocardiográfico abrangente que incorpore todos os dados bidimensionais e Doppler relevantes é recomendado. Isso deve incluir a avaliação de anormalidades estruturais e funcionais.

No entanto, esse tipo de ecocardiografia especializada não está disponível rotineiramente na maioria das salas de emergência. Na prática rotineira, a ecocardiografia especializada sistemática por um cardiologista para todos os casos de insuficiência respiratória aguda não é viável devido à falta de operadores treinados. De fato, o treinamento em ecocardiografia especializada não é um pré-requisito para se tornar um médico de emergência qualificado na França. Por fim, os exames de ecocardiografia especializados são demorados e incompatíveis com a necessidade de gerenciar o grande fluxo de pacientes em um pronto-socorro movimentado.

Uma abordagem alternativa para o diagnóstico é medir a concentração sanguínea de um peptídeo natriurético, uma família de hormônios secretados em quantidades aumentadas quando o coração está doente ou a carga em qualquer câmara aumenta (11)(12)(13)(14)( 15)(16). No entanto, os peptídeos sofrem de várias limitações, principalmente em situações frequentemente encontradas em pacientes idosos, como sepse, insuficiência renal, síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, insuficiência respiratória crônica, fibrilação atrial e alto índice de massa corporal (17). O desempenho diagnóstico piora com o aumento da idade, e há um aumento significativo dessa zona cinzenta em pacientes com idade ≥75 anos (8)(16)(18)(19). Em situações críticas em pacientes idosos, a avaliação dos peptídeos natriuréticos serve principalmente para afastar o diagnóstico de insuficiência cardíaca esquerda (8)(16)(19).

Alguns autores têm sugerido o uso da ultrassonografia pulmonar na investigação inicial da insuficiência respiratória aguda (20)(21)(22)(23)(24)(25)(26), pois alguns perfis específicos são conhecidos por estarem relacionados à presença de edema intersticial, refletindo comprometimento da função cardíaca esquerda (p. presença de linhas B) (27)(28). Esses estudos foram realizados no contexto de terapia intensiva ou crítica, mas os dados são escassos sobre a aplicação dessa abordagem na sala de emergência.

Num estudo preliminar de centro único, investigou-se a utilidade de uma abordagem rápida de ecografia transtorácica, nomeadamente o método READ (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), que associou ecografia pulmonar direcionada e medida do fluxo transmitral em 51 doentes com idade ≥75 anos. Quando realizado na admissão do paciente no pronto-socorro, o método READ mostrou-se com sensibilidade de 95% para a identificação de ICA. De fato, a análise do fluxo transmitral é facilmente disponível pela ecografia transtorácica. A presença de um padrão "restritivo" em caso de dispneia aguda está associada à existência de ELAF (29)(30)(31)(32)(33).

A ecografia é uma ferramenta de diagnóstico cujo uso na sala de emergência está aumentando exponencialmente. Por exemplo, a técnica de avaliação ultrassonográfica "Focused Assessment with Sonography in Trauma" (FAST) em pacientes com trauma tornou-se a pedra angular da triagem inicial em pacientes com trauma. A ideia é usar o ultrassom direcionado, não necessariamente realizado por um especialista, para obter uma triagem precisa dos pacientes em apenas alguns minutos para orientar as abordagens diagnósticas e terapêuticas subsequentes.

Há uma escassez de estudos bem conduzidos na literatura avaliando a utilidade da ultrassonografia torácica direcionada na investigação diagnóstica da dispneia aguda em pacientes idosos admitidos no departamento de emergência. Atualmente não existe consenso sobre o uso da ecografia nesses pacientes, e seu uso depende muito da competência e disponibilidade dos operadores na emergência, na ausência de evidências formais que comprovem sua utilidade. Biomarcadores como peptídeo natriurético cerebral (BNP) ou NT-proBNP carecem de sensibilidade nessa faixa etária de pacientes, embora sejam amplamente utilizados na prática de rotina devido à impossibilidade de acesso rápido e 24 horas por dia, 7 dias por semana à ecocardiografia especializada.

Neste contexto, a hipótese do estudo é que a precisão diagnóstica de uma abordagem ecográfica direcionada e rápida, nomeadamente o método READ (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), compreendendo ultrassonografia pulmonar direcionada combinada com medida isolada do fluxo transmitral, seria superior à de Avaliação do NT-proBNP para o diagnóstico de ELASF em pacientes idosos (≥75 anos) admitidos no serviço de emergência.