Akuutin hengenahdistuksen nopean hätäkaikukuvauksen arviointi (READ)

Päivystyskäyntien määrä kasvaa jatkuvasti, ja siksi jokaisen käynnin kestoa on minimoitava, mikä lisää diagnoosiprosessin tehokkuutta, mikä johtaa kunkin potilaan nopeampaan orientoitumiseen asianmukaiseen hoitoon. Tässä yhteydessä tarkka triage ja nopea alkudiagnostiikka ovat ensiarvoisen tärkeitä tämän tavoitteen saavuttamiseksi.

Vanhukset muodostavat suurimman osan ensiapupotilaista, 12 % kaikista ensiapupotilaista. Diagnostisten testien tai terapeuttisten toimenpiteiden tarve on paljon suurempi tässä potilasjoukossa, ja neljä viidestä potilaasta tarvitsee tällaisia ​​toimenpiteitä. Itse asiassa iäkkäät ihmiset kärsivät usein useista sairauksista, jotka vaativat enemmän testejä (lähde: Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), ensiapututkimus) (1).

Sydän- ja verisuonisairaudet ja oireet muodostavat 12 % ensiapuun pääsyn syistä, ja sydän- ja verisuonitaudeista kärsivät ne, joiden ensiapuun käynti kestää pisimpään. Heinäkuussa 2014 julkaistun Ranskan kansallisen tutkimuksen mukaan lähes 50 prosenttia sydän- ja verisuonitauteihin sairastavista potilaista viipyy yli 4 tuntia ensiapuun.

Diagnostinen lähestymistapa ensiapuun iäkkäillä potilailla, jotka otetaan akuutin hengenahdistuksen vuoksi, on monimutkainen, ja akuutin vasemmanpuoleisen sydämen vajaatoiminnan (ALSHF) varhainen tunnistaminen on elintärkeää, koska se vaikuttaa ennusteeseen.

Akuutti hengenahdistus ja akuutti hengitysvajaus ovat yleisiä syitä päivystykseen. Etiologinen diagnoosi on vaikea erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on usein ollut sydän- ja hengityselinsairauksia (2) (3) (4) (5). Tässä nimenomaisessa populaatiossa on usein lukuisia liitännäissairauksia, kuten krooninen hengitysvajaus, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja iskeeminen sydänsairaus (6). Lisäksi akuutti hengitysvajaus voi johtua useista erilaisista patologioista, kuten akuutti sydämen vajaatoiminta, keuhkokuume, kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) paheneminen, keuhkopussin effuusio tai keuhkoembolia. On siis selvästikin kiireellinen tarve oikean etiologian tarkalle ja varhaiselle diagnoosille näillä potilailla, erityisesti ALSHF:n tunnistamiseksi, tila, joka vaatii välitöntä sopivan hoidon aloittamista ennusteen parantamiseksi. Näillä potilailla tutkimukset ovat osoittaneet, että sopimaton tai viivästynyt hoito ensiapuun on riippumaton kuoleman ennustaja (2) (3) (7).

European Society of Cardiology (ESC) julkaisi äskettäin katsauksen ALSHF:n standardidiagnostisista menetelmistä, jossa kuvataan kunkin edut ja rajoitukset (kliininen tutkimus, EKG, rintakehän röntgenkuvaus, NT-proBNP-arviointi) (8).

Kliinisiä oireita on vaikea tulkita, ja ne ovat epäspesifisiä erityisesti akuutissa vaiheessa ja iäkkäillä tai lihavilla potilailla (9). Jotkut kirjoittajat ovatkin raportoineet jopa 50 % diagnostisista virheistä iäkkäillä potilailla (10).

Rintakehän röntgenkuvaus, joka tehdään yleensä päivystyshuoneessa, ei ole spesifinen, koska se tehdään hätätilanteissa. Yleisesti ottaen asianmukaisen toteuttamisen edellytyksiä ei täysin noudateta tutkimuksen kiireellisyyden vuoksi, ja siksi rintakehän röntgenkuvaus on ensisijaisesti hyödyllinen vain erotusdiagnoosissa (8).

Varhaista kaikututkimusta suositellaan potilaille, jotka hakeutuvat sairaalaan hätätilanteessa, jos epäillään sydämen vajaatoimintaa (HF) ja oireet alkavat akuutisti. Kuvantamistekniikoilla on keskeinen rooli HF:n diagnosoinnissa ja hoidon ohjauksessa. Useista käytettävissä olevista kuvantamismenetelmistä kaikukardiografia on suosituin menetelmä potilaille, joilla epäillään HF:ää tarkkuuden, saatavuuden (mukaan lukien siirrettävyyden), turvallisuuden ja kustannusten vuoksi. Termiä kaikukardiografia käytetään tässä viittaamaan kaikkiin sydämen ultraäänikuvaustekniikoihin, mukaan lukien kaksi- tai kolmiulotteinen kaikukardiografia, pulssi- ​​ja jatkuva-aalto-Doppler, värivirtaus-Doppler ja kudosdoppler-kuvaus. Vasemman kammion systolisen ja diastolisen toimintahäiriön arvioimiseksi mikään yksittäinen kaikukardiografinen parametri ei ole riittävän tarkka ja toistettavissa käytettäväksi erikseen. Siksi suositellaan kattavaa kaikukardiografista tutkimusta, joka sisältää kaikki asiaankuuluvat kaksiulotteiset ja Doppler-tiedot. Tähän tulisi sisältyä sekä rakenteellisten että toiminnallisten poikkeavuuksien arviointi.

Tämän tyyppistä erikoistunutta kaikukardiografiaa ei kuitenkaan ole rutiininomaisesti saatavilla useimmissa ensiapuun. Kardiologin systemaattinen erikoistunut kaikukuvaus kaikissa akuutissa hengitysvajaustapauksissa ei ole rutiinikäytännössä mahdollista koulutettujen käyttäjien puutteen vuoksi. Ekokardiografian erikoistumiskoulutus ei todellakaan ole edellytys päteväksi ensiapulääkäriksi Ranskassa. Lopuksi erikoistuneet kaikututkimukset ovat aikaa vieviä ja yhteensopimattomia sen kanssa, että on tarpeen hallita suurta potilasvirtaa kiireisen ensiapuhuoneen läpi.

Vaihtoehtoinen lähestymistapa diagnoosiin on mitata natriureettisen peptidin pitoisuus veressä, hormoniperhe, jota erittyy lisääntyneinä määrinä, kun sydän on sairas tai minkä tahansa kammion kuormitus kasvaa (11)(12)(13)(14)( 15)(16). Peptidit kärsivät kuitenkin useista rajoituksista, erityisesti tilanteissa, joita kohdataan usein iäkkäillä potilailla, kuten sepsis, munuaisten vajaatoiminta, akuutti sepelvaltimotauti, keuhkoembolia, krooninen hengitysvajaus, eteisvärinä ja korkea painoindeksi (17). Diagnostinen suorituskyky heikkenee iän myötä, ja tämä harmaa vyöhyke lisääntyy merkittävästi yli 75-vuotiailla potilailla (8) (16) (18) (19). Iäkkäiden potilaiden kriittisissä tilanteissa natriureettisten peptidien arvioinnin tarkoituksena on pääasiassa sulkea pois sydämen vasemman vajaatoiminnan diagnoosi (8) (16) (19).

Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet keuhkojen ultraäänen käyttöä akuutin hengitysvajauksen alkuvaiheessa (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26), koska joidenkin erityisten profiilien tiedetään liittyvän interstitiaalinen turvotus, joka kuvastaa vasemman sydämen vajaatoimintaa (esim. B-linjojen esiintyminen) (27) (28). Nämä tutkimukset suoritettiin teho- tai tehohoidon yhteydessä, mutta tiedot tämän lähestymistavan soveltamisesta ensiapuun ovat niukkoja.

Alustavassa, yhden keskuksen tutkimuksessa tutkittiin nopean transthoracic echography -lähestymistavan, nimittäin READ-menetelmän (Rapid Echography for Acute Dyspnea), käyttökelpoisuutta, joka yhdisti kohdennetun keuhkojen ultraäänen ja välitysvirtauksen mittauksen 51 potilaalla, joiden ikä oli ≥75 vuotta. Kun READ-menetelmä suoritettiin potilaan saapuessa ensiapuun, sen herkkyys ALSHF:n tunnistamisessa osoittautui olevan 95 %. Transthoracic kaikukuvauksen avulla on todellakin helppo analysoida transmissiovirtausta. "Rajoittavan" mallin esiintyminen akuutin hengenahdistuksen yhteydessä liittyy ALSHF:n olemassaoloon (29) (30) (31) (32) (33).

Kaikukuvaus on diagnostinen työkalu, jonka käyttö ensiapupoliklinikalla lisääntyy eksponentiaalisesti. Esimerkiksi "Focused Assessment with Sonography in Trauma" (FAST) ultraääniarviointitekniikka traumapotilailla on tullut traumapotilaiden alkuperäisen tutkinnan kulmakivi. Ajatuksena on käyttää kohdennettua ultraääntä, jota ei välttämättä suorita asiantuntija, jotta saadaan aikaan tarkka potilaiden lajittelu vain muutamassa minuutissa, mikä ohjaa myöhempiä diagnostisia ja terapeuttisia lähestymistapoja.

Kirjallisuudessa on vähän hyvin tehtyjä tutkimuksia, joissa on arvioitu kohdistetun rintakehän ultraäänen hyödyllisyyttä akuutin hengenahdistuksen diagnostisessa työssä päivystykseen saapuvilla iäkkäillä potilailla. Tällä hetkellä ei vallitse yksimielisyyttä kaikukuvauksen käytöstä näillä potilailla, ja sen käyttö riippuu suurelta osin operaattoreiden pätevyydestä ja saatavuudesta hätätilanteessa, koska sen hyödyllisyydestä ei ole muodollista näyttöä. Biomarkkerit, kuten aivojen natriureettinen peptidi (BNP) tai NT-proBNP, eivät ole herkkiä tässä ikäryhmässä, vaikka niitä käytetään laajalti rutiinikäytännössä, koska on mahdotonta saada nopeaa ja 24/7 pääsyä erikoistuneeseen kaikukardiografiaan.

Tässä yhteydessä tutkimuksen hypoteesi on, että kohdennetun ja nopean kaikukuvauksen eli READ-menetelmän (Rapid Echography for Acute Dyspnea) diagnostinen tarkkuus, joka käsittää kohdistetun keuhkojen ultraäänen yhdistettynä eristettyyn välitysvirtauksen mittaukseen, olisi parempi kuin NT-proBNP-arviointi ALSHF:n diagnosoimiseksi iäkkäillä potilailla (≥75 vuotta), jotka on otettu päivystykseen.