Evaluatie van Rapid Emergency Echografie voor acute dyspneu (READ)

Het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp neemt voortdurend toe, en daarom is het noodzakelijk om de duur van elk bezoek te minimaliseren, waardoor de doeltreffendheid van het diagnostisch proces wordt vergroot, wat leidt tot een snellere oriëntatie van elke patiënt op de juiste zorg. In deze context zijn nauwkeurige triage en een snelle eerste diagnostische opwerking van het allergrootste belang om dit doel te bereiken.

Ouderen vormen het grootste deel van de patiënten op de spoedeisende hulp en vertegenwoordigen 12% van alle opnames op de spoedeisende hulp. De behoefte aan diagnostische tests of therapeutische interventies is veel groter in deze patiëntenpopulatie, met 4 op de 5 patiënten die dergelijke maatregelen nodig hebben. Ouderen lijden immers vaak aan meerdere ziekten die een groter aantal tests vereisen (bron: Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), enquête in de spoedeisende hulp) (1).

Hart- en vaatziekten en symptomen vertegenwoordigen 12% van de oorzaken van opname op de spoedeisende hulp, en patiënten met hart- en vaatziekten zijn degenen wiens bezoek aan de spoedeisende hulp het langst duurt. Volgens een Franse nationale enquête die in juli 2014 is gepubliceerd, verblijft bijna 50% van de patiënten met hart- en vaatziekten zelfs meer dan 4 uur op de spoedeisende hulp.

De diagnostische benadering op de spoedeisende hulp bij oudere patiënten die zijn opgenomen wegens acute kortademigheid is complex, en vroege identificatie van acuut linkszijdig hartfalen (ALSHF) is van vitaal belang omdat dit van invloed is op de prognose.

Acute dyspnoe en acute respiratoire insufficiëntie zijn frequente oorzaken van opname op de spoedeisende hulp. De etiologische diagnose is moeilijk, vooral bij oudere patiënten die vaak een voorgeschiedenis hebben van cardio-respiratoire aandoeningen (2)(3)(4)(5). In deze specifieke populatie zijn er vaak talrijke comorbiditeiten, zoals chronisch ademhalingsfalen, chronisch nierfalen en ischemische hartziekte (6). Bovendien kan acute respiratoire insufficiëntie worden veroorzaakt door een reeks verschillende pathologieën, zoals acuut hartfalen, longontsteking, exacerbatie van chronische obstructieve longziekte (COPD), pleurale effusie of longembolie. Er is dus duidelijk een dringende behoefte aan een accurate en vroege diagnose van de juiste etiologie bij deze patiënten, in het bijzonder om ALSHF te identificeren, een aandoening die onmiddellijke start van een geschikte therapie vereist om de prognose te verbeteren. Bij deze patiënten hebben onderzoeken aangetoond dat ongepaste of uitgestelde therapie op de spoedeisende hulp een onafhankelijke voorspeller is van overlijden (2)(3)(7).

De European Society of Cardiology (ESC) heeft onlangs een overzicht gepubliceerd van de standaard diagnostische methoden voor ALSHF, waarin de voordelen en beperkingen van elk worden beschreven (klinisch onderzoek, elektrocardiogram (ECG), thoraxfoto, NT-proBNP-beoordeling) (8).

De klinische symptomen zijn moeilijk te interpreteren en niet-specifiek, vooral in de acute fase en bij oudere of zwaarlijvige patiënten (9). Sommige auteurs hebben zelfs melding gemaakt van tot 50% van de diagnostische fouten bij oudere patiënten (10).

X-thorax, die meestal wordt uitgevoerd op de eerste hulp, is niet specifiek vanwege de omstandigheden waarin deze wordt uitgevoerd in noodsituaties. Over het algemeen wordt niet volledig voldaan aan de voorwaarden voor een juiste implementatie vanwege het spoedeisende karakter van het onderzoek, en een thoraxfoto is daarom vooral nuttig voor differentiële diagnose (8).

Vroegtijdige echocardiografie wordt aanbevolen bij patiënten die zich met een spoedgeval in het ziekenhuis melden met vermoedelijk hartfalen (HF) en acuut optredende symptomen. Beeldvormingstechnieken spelen een centrale rol bij de diagnose van HF en bij het begeleiden van de behandeling. Van de verschillende beeldvormingsmodaliteiten die beschikbaar zijn, is echocardiografie de voorkeursmethode bij patiënten met verdenking op HF vanwege nauwkeurigheid, beschikbaarheid (inclusief draagbaarheid), veiligheid en kosten. De term echocardiografie wordt hier gebruikt om te verwijzen naar alle cardiale ultrasone beeldvormingstechnieken, waaronder twee- of driedimensionale echocardiografie, pulsed en continuous wave Doppler, color flow Doppler en tissue Doppler imaging. Voor de beoordeling van linkerventrikel systolische en diastolische disfunctie is geen enkele echocardiografische parameter voldoende nauwkeurig en reproduceerbaar om geïsoleerd te worden gebruikt. Daarom wordt een uitgebreid echocardiografisch onderzoek met alle relevante tweedimensionale en Doppler-gegevens aanbevolen. Dit moet de evaluatie van zowel structurele als functionele afwijkingen omvatten.

Dit type gespecialiseerde echocardiografie is echter niet routinematig beschikbaar in de meeste eerstehulpafdelingen. In de routinepraktijk is systematische gespecialiseerde echocardiografie door een cardioloog voor alle gevallen van acuut respiratoir falen niet haalbaar vanwege het gebrek aan getrainde operators. Een opleiding in gespecialiseerde echocardiografie is inderdaad geen vereiste om in Frankrijk een gekwalificeerde spoedeisende hulparts te worden. Ten slotte zijn gespecialiseerde echocardiografie-onderzoeken tijdrovend en onverenigbaar met de noodzaak om de enorme stroom patiënten door een drukke spoedeisende hulp te beheren.

Een alternatieve benadering van de diagnose is het meten van de bloedconcentratie van een natriuretisch peptide, een familie van hormonen die in grotere hoeveelheden worden uitgescheiden wanneer het hart ziek is of wanneer de belasting van een kamer toeneemt (11)(12)(13)(14)( 15)(16). Peptiden hebben echter verschillende beperkingen, vooral in situaties die vaak voorkomen bij oudere patiënten, zoals sepsis, nierfalen, acuut coronair syndroom, longembolie, chronisch ademhalingsfalen, atriumfibrilleren en hoge body mass index (17). Diagnostische prestaties verslechteren met toenemende leeftijd, en er is een significante toename van deze grijze zone bij patiënten van ≥75 jaar (8)(16)(18)(19). In kritieke situaties bij oudere patiënten dient de beoordeling van natriuretische peptiden voornamelijk om de diagnose linkerhartfalen uit te sluiten (8)(16)(19).

Sommige auteurs hebben gesuggereerd om echografie van de longen te gebruiken bij het initiële onderzoek naar acute respiratoire insufficiëntie (20)(21)(22)(23)(24)(25)(26), aangezien bekend is dat sommige specifieke profielen verband houden met de aanwezigheid van interstitieel oedeem, als gevolg van een verminderde linkerhartfunctie (bijv. aanwezigheid van B-lijnen) (27)(28). Deze onderzoeken zijn uitgevoerd in de context van intensieve of kritieke zorg, maar er zijn schaarse gegevens over de toepassing van deze aanpak op de spoedeisende hulp.

In een voorbereidend onderzoek in één centrum werd het nut onderzocht van een snelle transthoracale echografiebenadering, namelijk de READ-methode (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), die gerichte longechografie en meting van de transmissiestroom combineerde bij 51 patiënten van ≥75 jaar. Wanneer uitgevoerd bij de opname van de patiënt op de eerste hulp, bleek de READ-methode een sensitiviteit van 95% te hebben voor de identificatie van ALSHF. Analyse van de transmissiestroom is inderdaad gemakkelijk beschikbaar via transthoracale echografie. De aanwezigheid van een "restrictief" patroon bij acute dyspneu wordt in verband gebracht met het bestaan ​​van ALSHF (29)(30)(31)(32)(33).

Echografie is een diagnostisch hulpmiddel waarvan het gebruik op de spoedeisende hulp exponentieel toeneemt. Zo is bijvoorbeeld de "Focused Assessment with Sonography in Trauma" (FAST) echografie-evaluatietechniek bij traumapatiënten de hoeksteen geworden van de initiële triage bij traumapatiënten. Het idee is om gerichte echografie te gebruiken, niet noodzakelijkerwijs uitgevoerd door een specialist, om in slechts enkele minuten een nauwkeurige triage van patiënten te bereiken om de daaropvolgende diagnostische en therapeutische benaderingen te begeleiden.

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies in de literatuur die het nut evalueren van gerichte thorax-echografie bij het diagnostisch onderzoek van acute dyspnoe bij oudere patiënten die op de afdeling spoedeisende hulp worden opgenomen. Er bestaat momenteel geen consensus over het gebruik van echografie bij deze patiënten, en het gebruik ervan hangt grotendeels af van de competentie en beschikbaarheid van operators in noodgevallen, bij gebrek aan formeel bewijs dat het nut ervan aantoont. Biomarkers zoals brain natriuretic peptide (BNP) of NT-proBNP missen gevoeligheid in deze leeftijdscategorie van patiënten, hoewel ze veel worden gebruikt in de routinepraktijk gezien de onmogelijkheid van snelle en 24/7 toegang tot gespecialiseerde echocardiografie.

In deze context is de onderzoekshypothese dat de diagnostische nauwkeurigheid van een gerichte en snelle echografische benadering, namelijk de READ-methode (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), bestaande uit gerichte longechografie gecombineerd met geïsoleerde meting van transmissiestroom, superieur zou zijn aan die van NT-proBNP-beoordeling voor de diagnose van ALSHF bij oudere patiënten (≥75 jaar) opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp.