急性呼吸困难快速紧急超声成像的评价 (READ)

急诊室就诊的次数不断增加，因此有必要尽量缩短每次就诊的时间，从而提高诊断过程的效率，从而更快地确定每位患者的方向以获得适当的护理。 在这种情况下，准确的分类和快速的初始诊断检查对于实现这一目标至关重要。

老年人在急诊室患者中所占比例最大，占所有急诊室入院人数的 12%。 在这个患者群体中，对诊断测试或治疗干预的需求要大得多，五分之四的患者需要此类措施。 事实上，老年人经常患有多种疾病，需要进行更多的检查（来源：Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)，急诊室调查）(1)。

心血管疾病和症状占急诊入院原因的12%，而心血管疾病患者是急诊时间最长的患者。 事实上，根据 2014 年 7 月公布的一项法国全国调查，近 50% 的心血管疾病患者在急诊室停留的时间超过 4 小时。

急诊室对因急性呼吸困难入院的老年患者的诊断方法很复杂，早期识别急性左心衰竭 (ALSHF) 至关重要，因为它对预后有影响。

急性呼吸困难和急性呼吸功能不全是进入急诊室的常见原因。 病因学诊断很困难，尤其是对于经常有心肺疾病病史的老年患者 (2)(3)(4)(5)。 在这一特定人群中，通常存在许多合并症，例如慢性呼吸衰竭、慢性肾衰竭和缺血性心脏病 (6)。 此外，急性呼吸功能不全可能由一系列不同的病理引起，例如急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病 (COPD) 恶化、胸腔积液或肺栓塞。 因此，显然迫切需要对这些患者的正确病因进行准确和早期诊断，特别是识别 ALSHF，这是一种需要立即开始适当治疗以改善预后的病症。 在这些患者中，研究表明在急诊室进行不适当或延迟的治疗是死亡的独立预测因素 (2)(3)(7)。

欧洲心脏病学会 (ESC) 最近发表了对 ALSHF 标准诊断方法的评论，描述了每种方法的优点和局限性（临床检查、心电图 (ECG)、胸部 X 光检查、NT-proBNP 评估）(8)。

临床体征难以解释，并且是非特异性的，特别是在急性期和老年或肥胖患者中 (9)。 事实上，一些作者报告了高达 50% 的老年患者诊断错误 (10)。

通常在急诊室进行的胸部 X 光检查由于在紧急情况下进行的条件而没有特异性。 一般来说，由于检查的紧急性质，正确实施的先决条件没有得到充分遵守，因此胸部 X 光主要用于鉴别诊断 (8)。

对于疑似心力衰竭 (HF) 和症状急性发作的急诊患者，建议进行早期超声心动图检查。 成像技术在 HF 的诊断和指导治疗中起着核心作用。 在可用的几种成像方式中，超声心动图是疑似 HF 患者的首选方法，原因是准确性、可用性（包括便携性）、安全性和成本。 此处使用术语超声心动图指代所有心脏超声成像技术，包括二维或三维超声心动图、脉冲和连续波多普勒、彩色血流多普勒和组织多普勒成像。 对于左心室收缩和舒张功能障碍的评估，没有一个单一的超声心动图参数是足够准确和可重复的，可以单独使用。 因此，建议进行包含所有相关二维和多普勒数据的综合超声心动图检查。 这应包括对结构和功能异常的评估。

然而，大多数急诊室并不常规提供这种类型的专业超声心动图。 在常规实践中，由于缺乏训练有素的操作人员，心脏病专家对所有急性呼吸衰竭病例进行系统的专业超声心动图检查是不可行的。 事实上，专业超声心动图培训并不是成为法国合格急诊室医生的先决条件。 最后，专门的超声心动图检查非常耗时，并且无法满足在繁忙的急诊室处理大量患者的需要。

另一种诊断方法是测量利钠肽的血液浓度，利钠肽是当心脏患病或任何腔室负荷增加时分泌量增加的激素家族 (11)(12)(13)(14)( 15)(16)。 然而，肽有一些局限性，特别是在老年患者经常遇到的情况下，例如败血症、肾功能衰竭、急性冠脉综合征、肺栓塞、慢性呼吸衰竭、心房颤动和高体重指数 (17)。 诊断性能随着年龄的增长而恶化，并且在年龄≥75 岁的患者中，这个灰色区域显着增加 (8)(16)(18)(19)。 在老年患者的危急情况下，利尿钠肽的评估主要用于排除左心衰竭的诊断 (8)(16)(19)。

一些作者建议在急性呼吸衰竭的初始检查中使用肺部超声 (20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)，因为已知一些特定的特征与存在间质性水肿，反映出左心功能受损（例如 B线的存在）（27）（28）。 这些研究是在重症监护或重症监护的背景下进行的，但有关在急诊室应用这种方法的数据很少。

在一项初步的单中心研究中，研究了快速经胸超声检查方法的效用，即 READ 方法（急性呼吸困难快速超声检查），该方法在 51 名年龄≥75 岁的患者中将靶向肺部超声和二尖瓣血流测量相关联。 当患者进入急诊室时进行，READ 方法被证明对识别 ALSHF 具有 95% 的灵敏度。 事实上，通过经胸回波描记术可以很容易地对肺动脉血流进行分析。 在急性呼吸困难的情况下，“限制性”模式的存在与 ALSHF (29)(30)(31)(32)(33) 的存在有关。

超声造影术是一种诊断工具，其在急诊室的使用呈指数增长。 例如，创伤患者的“创伤超声重点评估”(FAST) 超声评估技术已成为创伤患者初步分诊的基石。 这个想法是使用有针对性的超声，不必由专家执行，只需几分钟即可对患者进行准确的分类，以指导后续的诊断和治疗方法。

在评估靶向胸部超声在急诊科老年患者急性呼吸困难诊断检查中的效用的文献中缺乏进行良好的研究。 目前还没有关于在这些患者中使用超声造影术的共识，并且在缺乏正式证据证明其实用性的情况下，其使用在很大程度上取决于紧急情况下操作员的能力和可用性。 脑利钠肽 (BNP) 或 NT-proBNP 等生物标志物在这一年龄段的患者中缺乏敏感性，尽管由于不可能快速和 24/7 获得专业超声心动图，它们在常规实践中被广泛使用。

在这种情况下，研究假设是一种有针对性的快速回波描记法的诊断准确性，即 READ 方法（急性呼吸困难的快速回波描记法），包括靶向肺部超声结合单独的肺动脉血流测量，优于NT-proBNP 评估用于诊断急诊科老年患者（≥75 岁）的 ALSHF。