Évaluation de l'échographie d'urgence rapide pour la dyspnée aiguë (READ)

Le nombre de visites aux urgences ne cesse d'augmenter, et il est donc nécessaire de minimiser la durée de chaque visite, augmentant ainsi l'efficacité du processus de diagnostic, conduisant à une orientation plus rapide de chaque patient vers une prise en charge appropriée. Dans ce contexte, un triage précis et un diagnostic initial rapide sont d'une importance primordiale pour atteindre cet objectif.

Les personnes âgées constituent la plus grande proportion de patients aux urgences, représentant 12 % de toutes les admissions aux urgences. Le besoin de tests diagnostiques ou d'interventions thérapeutiques est beaucoup plus important dans cette population de patients, avec 4 patients sur 5 nécessitant de telles mesures. En effet, les personnes âgées souffrent souvent de pathologies multiples nécessitant un plus grand nombre d'examens (source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), enquête urgences) (1).

Les maladies et symptômes cardiovasculaires représentent 12 % des causes d'admission aux urgences et les patients souffrant de maladies cardiovasculaires sont ceux dont la durée de séjour aux urgences est la plus longue. En effet, près de 50 % des patients atteints de maladies cardiovasculaires restent plus de 4 heures aux urgences, selon une enquête nationale publiée en juillet 2014.

La démarche diagnostique aux urgences chez les patients âgés admis pour dyspnée aiguë est complexe et l'identification précoce de l'insuffisance cardiaque aiguë gauche (ALSHF) est primordiale car elle a un impact sur le pronostic.

La dyspnée aiguë et l'insuffisance respiratoire aiguë sont des causes fréquentes d'admission aux urgences. Le diagnostic étiologique est difficile, surtout chez les patients âgés qui ont souvent des antécédents de maladies cardio-respiratoires (2)(3)(4)(5). Dans cette population spécifique, il existe souvent de nombreuses comorbidités, telles que l'insuffisance respiratoire chronique, l'insuffisance rénale chronique et la cardiopathie ischémique (6). De plus, l'insuffisance respiratoire aiguë peut être causée par une gamme de pathologies distinctes, telles que l'insuffisance cardiaque aiguë, la pneumonie, l'exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l'épanchement pleural ou l'embolie pulmonaire. Il existe donc clairement un besoin urgent d'un diagnostic précis et précoce de l'étiologie correcte chez ces patients, en particulier pour identifier l'ALSHF, une condition qui nécessite l'initiation immédiate d'un traitement approprié afin d'améliorer le pronostic. Chez ces patients, des études ont montré qu'un traitement inapproprié ou retardé en salle d'urgence est un facteur prédictif indépendant de décès (2)(3)(7).

La Société européenne de cardiologie (ESC) a récemment publié une revue des méthodes de diagnostic standard pour l'ALSHF, décrivant les avantages et les limites de chacune (examen clinique, électrocardiogramme (ECG), radiographie pulmonaire, évaluation NT-proBNP) (8).

Les signes cliniques sont difficiles à interpréter et sont non spécifiques, en particulier à la phase aiguë et chez les patients âgés ou obèses (9). En effet, certains auteurs ont rapporté jusqu'à 50 % d'erreurs de diagnostic chez les patients âgés (10).

La radiographie thoracique, habituellement réalisée aux urgences, n'est pas spécifique en raison des conditions dans lesquelles elle est réalisée en situation d'urgence. Généralement, les pré-requis pour une bonne mise en œuvre ne sont pas totalement respectés en raison du caractère urgent de l'examen, et la radiographie thoracique n'est donc avant tout utile que pour le diagnostic différentiel (8).

L'échocardiographie précoce est recommandée chez les patients se présentant à l'hôpital en urgence avec suspicion d'insuffisance cardiaque (IC) et apparition aiguë des symptômes. Les techniques d'imagerie jouent un rôle central dans le diagnostic de l'IC et dans l'orientation du traitement. Parmi les nombreuses modalités d'imagerie disponibles, l'échocardiographie est la méthode de choix chez les patients suspectés d'IC ​​pour des raisons de précision, de disponibilité (y compris la portabilité), de sécurité et de coût. Le terme échocardiographie est utilisé ici pour désigner toutes les techniques d'imagerie par ultrasons cardiaques, y compris l'échocardiographie bidimensionnelle ou tridimensionnelle, le Doppler pulsé et continu, le Doppler à flux couleur et l'imagerie Doppler tissulaire. Pour l'évaluation de la dysfonction systolique et diastolique du ventricule gauche, aucun paramètre échocardiographique n'est suffisamment précis et reproductible pour être utilisé isolément. Par conséquent, un examen échocardiographique complet intégrant toutes les données bidimensionnelles et Doppler pertinentes est recommandé. Cela devrait inclure l'évaluation des anomalies structurelles et fonctionnelles.

Cependant, ce type d'échocardiographie spécialisée n'est pas systématiquement disponible dans la plupart des salles d'urgence. En pratique courante, l'échocardiographie spécialisée systématique par un cardiologue pour tous les cas d'insuffisance respiratoire aiguë n'est pas envisageable faute d'opérateurs formés. En effet, une formation en échocardiographie spécialisée n'est pas un pré-requis pour devenir urgentiste qualifié en France. Enfin, les examens d'échocardiographie spécialisés sont chronophages et incompatibles avec la nécessité de gérer le vaste flux de patients dans une salle d'urgence achalandée.

Une approche alternative au diagnostic consiste à mesurer la concentration sanguine d'un peptide natriurétique, une famille d'hormones sécrétées en quantités accrues lorsque le cœur est malade ou que la charge sur n'importe quelle chambre est augmentée (11)(12)(13)(14)( 15)(16). Cependant, les peptides souffrent de plusieurs limitations, notamment dans des situations souvent rencontrées chez les patients âgés, telles que la septicémie, l'insuffisance rénale, le syndrome coronarien aigu, l'embolie pulmonaire, l'insuffisance respiratoire chronique, la fibrillation auriculaire et l'indice de masse corporelle élevé (17). Les performances diagnostiques se détériorent avec l'âge, et il y a une augmentation significative de cette zone grise chez les patients âgés de ≥ 75 ans (8)(16)(18)(19). Dans les situations critiques chez les patients âgés, l'évaluation des peptides natriurétiques sert principalement à écarter un diagnostic d'insuffisance cardiaque gauche (8)(16)(19).

Certains auteurs ont suggéré d'utiliser l'échographie pulmonaire dans le bilan initial de l'insuffisance respiratoire aiguë (20)(21)(22)(23)(24)(25)(26), car certains profils spécifiques sont connus pour être liés à la présence d'œdème interstitiel, reflétant une altération de la fonction cardiaque gauche (par ex. présence de lignes B) (27)(28). Ces études ont été réalisées dans le cadre de soins intensifs ou critiques, mais les données sont rares quant à l'application de cette approche aux urgences.

Dans une étude préliminaire monocentrique, l'utilité d'une approche d'échographie transthoracique rapide a été étudiée, à savoir la méthode READ (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), associant échographie pulmonaire ciblée et mesure du flux transmitral chez 51 patients âgés de ≥ 75 ans. Lorsqu'elle est effectuée à l'admission du patient aux urgences, la méthode READ s'est avérée avoir une sensibilité de 95% pour l'identification de l'ALSHF. En effet, l'analyse du flux transmitral est facilement accessible par échographie transthoracique. La présence d'un schéma « restrictif » en cas de dysnée aiguë est associée à l'existence d'ALSHF (29)(30)(31)(32)(33).

L'échographie est un outil de diagnostic dont l'utilisation aux urgences connaît une croissance exponentielle. Par exemple, la technique d'évaluation échographique « Focused Assessment with Sonography in Trauma » (FAST) chez les patients traumatisés est devenue la pierre angulaire du triage initial des patients traumatisés. L'idée est d'utiliser l'échographie ciblée, pas nécessairement réalisée par un spécialiste, pour réaliser un triage précis des patients en quelques minutes seulement afin de guider les approches diagnostiques et thérapeutiques ultérieures.

Il existe peu d'études bien menées dans la littérature évaluant l'utilité de l'échographie thoracique ciblée dans le bilan diagnostique de la dyspnée aiguë chez les patients âgés admis aux urgences. Il n'existe actuellement aucun consensus sur l'utilisation de l'échographie chez ces patients, et son utilisation dépend largement de la compétence et de la disponibilité des opérateurs aux urgences, en l'absence de preuves formelles prouvant son utilité. Les biomarqueurs tels que le peptide natriurétique cérébral (BNP) ou le NT-proBNP manquent de sensibilité dans cette tranche d'âge de patients, bien qu'ils soient largement utilisés en pratique courante compte tenu de l'impossibilité d'accéder rapidement et 24h/24 et 7j/7 à une échocardiographie spécialisée.

Dans ce contexte, l'hypothèse de l'étude est que la précision diagnostique d'une approche échographique ciblée et rapide, à savoir la méthode READ (Rapid Echography for Acute Dyspnoea), comprenant une échographie pulmonaire ciblée associée à une mesure isolée du flux transmitral, serait supérieure à celle de Évaluation NT-proBNP pour le diagnostic de l'ALSHF chez les patients âgés (≥75 ans) admis aux urgences.